Dal 15 settembre 2014 è attivo nel presidio ospedaliero di Livorno il servizio di pronta disponibilità dell'endoscopia digestiva per le emergenze, 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Il servizio è rivolto ai pazienti che fanno riferimento all'ospedale stesso ed a tutta l'ASL 6 di Livorno, comprendente l'area servita anche dai presidi ospedalieri di Cecina, Piombino e Portoferraio. Da tale data e per un periodo di sette mesi sono stati raccolti i dati relativi ai pazienti afferenti al pronto soccorso della struttura per emorragia digestiva superiore e retrospettivamente sono stati suddivisi in pazienti in terapia con anticoagulanti orali e non.
Sono stati inseriti nello studio 114 pazienti consecutivi, indipendentemente dal valore di INR, e nessun paziente è stato escluso in base all'età o a comorbidità. Per i pazienti con INR > 1,5 è stata intrapresa terapia con vitamina K e concentrato di complesso protrombinico, in base ai valori di INR ed al peso corporeo. Nei 27 pazienti in terapia con coumadin, l'assunzione del farmaco è stata sospesa e sostituita con eparina. Successivamente, in base alla causa di sanguinamento evidenziata all'endoscopia, è stata ripresa la terapia anticoagulante orale, in genere dopo alcuni giorni.
All'unico paziente in terapia con rivaroxaban è stata somministrata reversal therapy con concentrato di fattore protrombinico 50 UI ed è stata sospesa la terapia anticoagulante. La terapia eparinica iniziata 24 ore dopo l'evento emorragico è poi stata embricata con con altro farmaco anticoagulante (coumadin).
L'endoscopia è stata sempre effettuata entro le 24 ore dall'ingresso in ospedale, secondo le linee guida attualmente vigenti, dopo parziale o completa correzione dell'INR (o reversal therapy). Per la maggior parte dei pazienti, sulla base dello score clinico di Blatchford, l'endoscopia è stata anticipata ed eseguita in urgenza. È stato raccolto un database che comprendeva età, sesso, assunzione di anticoagulanti, sintomo indice di emorragia (anemia, ematemesi, melena), diagnosi endoscopica, tipo di trattamento emostatico effettuato, presenza di comorbidità (epatopatia cronica, malattie cardio-cerebrovascolari, nefropatia, BPCO, diabete mellito, neoplasia), mortalità peri-evento.
Per i pazienti con ulcera peptica, è stata effettuata una valutazione della lesione in base alla classificazione di Forrest. Per le lesioni con segni di sanguinamento attivo, è stata effettuata terapia endoscopica iniettiva e/o meccanica, mediante iniezione sottomucosa di adrenalina diluita 1:10.000 in soluzione fisiologica e/o posizionamento di emoclips. I pazienti con stigmate di sanguinamento attivo (ematemesi, presenza di materiale ematico nel SNG) sono stati sottoposti a monitoraggio dei parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, monitor ECG, saturazione d'ossigieno) durante l'intera procedura.
Nei casi in cui l'esofagogastroduodenoscopia si sia rivelata negativa per la ricerca di fonti di sanguinamento, i pazienti sono stati successivamente sottoposti a colonscopia. Tutti i pazienti con sospetta emorragia digestiva superiore non varicosa hanno iniziato il trattamento con PPI per via endovenosa nell'attesa di essere sottoposti ad esame endoscopico. Per nessuno dei pazienti osservati è stato necessario un trattamento chirurgico in urgenza per la gestione della fonte emorragica.
In tutti i pazienti con diagnosi di emorragia da varici esofagee è stata effettuata terapia emostatica con legatura elastica delle varici.
7.2 Analisi statistica
Le variabili continue sono state espresse come media ± DS. Le differenze tra i gruppi sono state testate per significatività usando il test del χ2. Un valore di P inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.
7.3 Risultati
7.3.1 Caratteristiche dei pazienti
Dal 15 settembre 2014 al 15 aprile 2015, 28 pazienti in terapia con anticoagulanti orali si sono rivolti all'ospedale di Livorno per sintomi suggestivi di emorragia digestiva. Questa coorte di pazienti è stata valutata rispetto agli 86 pazienti, non in terapia con anticoagulanti orali che si sono rivolti all'ospedale, nello stesso periodo, per analoghi sintomi. Tutti i pazienti sono stati stabilizzati nel dipartimento di emergenza-urgenza, è stato utilizzato lo score di Blatchford per la stratificazione del rischio e tutti sono stati sottoposti ad endoscopia digestiva superiore entro le 24 ore dalla presentazione in ospedale.
I sintomi clinici che avevano portato i pazienti all'attenzione del personale sanitario e le caratteristiche dei pazienti, divisi nelle due coorti sono illustrati nella tabella 8.
Tabella 8
Pazienti in terapia con anticoagulanti orali
(n=28)
Pazienti non in terapia con anticoagulanti orali (n=86) n % n % Età 74 (10,8) 59 (15,7) Maschi/femmine 19/9 60/26 Patologie coesistenti 28 100 51 59,3 Sintomi di esordio Ematemesi 10 35,71 30 34,88 Melena 11 39,29 24 27,91 Anemia 9 32,14 32 37,21
7.3.2 Cause di emorragia
La causa più frequente di emorragia del tratto digerente prossimale nei pazienti in terapia con anticoagulanti era l'ulcera peptica, rilevata in 7 pazienti (25%), con una differenza non statisticamente significativa rispetto ai 31 pazienti (36,05%) che non assumevano anticoagulanti orali (P>0,05). Nel gruppo in terapia con anticoagulanti orali, gastroduodenopatia erosiva e lesioni neoplastiche benigne o maligne erano le successive cause più frequenti (17,86%); mentre nella coorte di pazienti non in terapia con anticoagulanti orali erano la gastroduodenopatia erosiva (10,47%) e le varici esofago-gastriche (9,3%). In quest'ultimo gruppo, in 24 pazienti (26,9%) l'endoscopia digestiva superiore era negativa per fonte di sanguinamento in atto. Questi pazienti sono stati successivamente sottoposti ad endoscopia del tratto digestivo inferiore, così come il 14,29% dei pazienti in terapia con anticoagulanti orali, in cui l'esofagogastroduodenoscopia non era stata dirimente (vedi tabella 9).
Tabella 9
Pazienti in terapia con anticoagulanti
orali (n=28)
Pazienti non in terapia con anticoagulanti orali (n=86) n % n % Ulcera peptica 7 25 31 36,05 Erosioni gastriche/duodenali 5 17,86 9 10,47 Esofagite 3 10,71 1 1,16 Varici 0 8 9,3
Neoplasie benigne o maligne 5 17,86 3 3,49
Lesioni vascolari, lesione di Dieulafoy
0 2 2,33
Lacerazione di Mallory Weiss 0 4 4,65
Altre diagnosi 4 14,29 4 4,65
7.3.3 Trattamento endoscopico
Le lesioni che all'endoscopia presentavano un sanguinamento attivo o la presenza di un vaso visibile sono state trattate con tecniche emostatiche endoscopiche (vedi tabella 10). I pazienti con sospetta emorragia digestiva superiore non varicosa avevano già iniziato terapia con PPI per via endovenosa prima di essere sottoposti ad endoscopia. I pazienti in terapia con anticoagulanti orali antagonisti della vitamina K avevano iniziato un protocollo di ricoagulazione mediante somministrazione di concentrato di complesso protrombinico e vitamina K. Delle 38 lesioni ulcerative rilevate all'endoscopia, 12 (31,58%) hanno necessitato di terapia endoscopica, iniettiva o combinata con la meccanica. In questa categoria si inserisce l'unico paziente in terapia con rivaroxaban, per il quale non era stato intrapreso alcun protocollo di ricoagulazione, se non l'interruzione della terapia anticoagulante. Il paziente è stato sottoposto a terapia meccanica ed iniettiva. Nei pazienti trattati con terapia iniettiva o combinata non è stata osservata alcuna significativa modifica nella pressione arteriosa o nella frequenza cardiaca ed in nessun paziente si sono verificate aritmie cardiache. Non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa nella proporzione di ulcere sottoposte a trattamento endoscopico nelle due categorie di pazienti (P>0,05). Nessuno dei pazienti ha necessitato di intervento chirurgico per la gestione dell'emorragia in corso. Per i pazienti in cui è stata individuata una diagnosi neoplastica meritevole di trattamento chirurgico, questo è stato effettuato nei giorni successivi, dopo una soddisfacente stabilizzazione del paziente. Per nessuno dei pazienti è stata necessaria la ripetizione dell'endoscopia a causa di un risanguinamento. Inoltre sull'intera popolazione di 114 pazienti, solo per 11 pazienti (9,65%) è stata necessaria la ripetizione dell'esame endoscopico per la presenza di una grossa quantità di materiale ematico o di ingesti in cavità gastrica che impedivano un'adeguata visione. Nella popolazione analizzata si sono verificati 3 decessi, due nel gruppo di pazienti in terapia con anticoagulanti orali, ma non direttamente correlabili alla causa emorragica, l'altro in un paziente con emorragia da varice del fondo gastrico in un quadro di severa insufficienza epatica a genesi multifattoriale.
Tabella 10
Cause
Pazienti in terapia con anticoagulanti orali
Pazienti non in terapia con anticoagulanti orali Emostasi iniettiva Emostasi meccanica + iniettiva Legatura elastica Emostasi iniettiva Emostasi meccanica + iniettiva Legatura elastica Varici 6 Ulcera peptica 2 1 8 1 Lacerazione di Mallory Weiss 1 Lesioni vascolari, lesione di Dieulafoy 2 Erosioni gastroiche o duodenali 1 1 Altre diagnosi 1 1 2 7.4 Discussione
Il tratto gastroenterico è la sede più frequente di emorragia significativa in pazienti in terapia a lungo termine con anticoagulanti orali. Il sanguinamento puo originare da differenti lesioni. La più comune è l'ulcera peptica (gastrica o duodenale). Pur in assenza di una significatività statistica (P>0,05), questa lesione è stata osservata meno frequentemente nei pazienti in trattamento con anticoagulanti orali (25% vs 36,05%). L'endoscopia precoce è di fondamentale importanza nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali, in quanto puo rivelare la presenza di lesioni attivamente sanguinanti, che richiedono emostasi locale. In 86 pazienti (il 75,44% dell'intera popolazione) è stato possibile identificare la causa del sanguinamento. Di questi solo 21 (24,42%) hanno necessitato di una tecnica emostatica endoscopica.
Nei restanti 28 (24,56%) la fonte non è stata identificabile, rendendo necessario sottoporre questi pazienti ad ulteriori indagini, tra cui la colonscopia.
stati trattati con PPI per via endovenosa. La percentuale di lesioni ulcerative meritevoli di trattamento endoscopico è stata del 31,58%, un valore paragonabile a quello riportato in letteratura, in cui si riferisce al trattamento con PPI prima dell'endoscopia la capacità di ridurre significativamente la percentuale di lesioni ulcerative che necessitino di trattamento endoscopico108.
La necessità di ripetizione dell'esame endoscopico per visione ostacolata da materiale ematico o alimentare si è verificata per 11 pazienti (9,65%), un dato estremamente basso, se paragonato a quelli ritrovabili in letteratura, soprattutto in considerazione della mancata somministrazione di procinetici ai pazienti con emorragia digestiva superiore, come in uso all'ospedale di Livorno. Tale dato potrebbe risentire del piccolo campione analizzato e potrebbe comunque essere migliorato dall'introduzione nel protocollo gestionale della somministrazione di eritromicina o metoclopramide prima dell'esame endoscopico. La gestione delle emorragie è stata ottenuta in maniera soddisfacente con la sola terapia endoscopica nel 100% dei pazienti, anche nel gruppo in terapia con anticoagulanti orali, nonostante questi siano stati sottoposti ad endoscopia dopo una terapia ricoagulante che al momento dell'esame aveva consentito una correzione più spesso parziale che totale dell'INR. Il tasso di mortalità apparentemente più elevato nella popolazione in trattamento con anticoagulanti (7,14% vs 1,16%), non essendo comunque statisticamente significativo (P>0,05), risente indubbiamente della scarsa numerosità. Va comunque tenuto in considerazione che la maggioranza delle morti nei pazienti con emorragia digestiva si verifica a causa delle comorbidità, in particolare per neoplasie in stadi terminali, cirrosi, patologie cardiovascolari, eventi settici. Sebbene la presenza di cirrosi o di neoplasie in stadi terminali ridurrebbe la prescrizione di terapia anticoagulante, va sottolineato che nel gruppo di pazienti in terapia anticoagulante, vi era una prevalenza di comorbidità più alta che nel gruppo di controllo. In conclusione l'outcome clinico, la necessità di un'endoscopia terapeutica, oltre che diagnostica, non hanno mostrato differenze statisticamente significative nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali, rispetto a quelli non in terapia con questi farmaci. Va sottolineato l'insufficiente valore dell'osservazione limitata al singolo paziente in terapia con i nuovi anticoagulanti orali (rivaroxaban), per i quali nel tempo ci aspettiamo un aumento del campione a disposizione ed una migliore valutabilità del rischio emorragico e delle modalità di
gestione di questa complicanza alla terapia. Emerge da questo studio, come da altri presenti in letteratura, il ruolo chiave dell'endoscopia, effettuata quanto più precocemente possibile, comunque entro le 24 ore dalla presentazione del paziente.
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