Le variabili continue sono espresse come media ± DS. Le differenze tra gruppi sono state valutate mediante test del chi quadro e analisi della varianza (ANOVA). Un livello di p<0.05 è stato considerato statisticamente significativo.
Risultati
La presenza di gastrite cronica atrofica autoimmune è stata confermata istologicamente in 68 su 105 pazienti (gruppo A). I 37 pazienti con positività degli APCA ma senza gastrite cronica atrofica autoimmune all'esame istopatologico sono stati utilizzati come gruppo di controllo (gruppo B).
Non è emersa alcuna differenza statisticamente significativa in merito ad età (A 52.44±12.07, range 23-77; B 49.57±14.77, range 18-83; p=ns) e BMI (A 25.67±5.63; B 24.53±4.79; p=ns) tra i due gruppi. La distribuzione delle patologie autoimmuni associate è illustrata nella tabella 1.
Tabella 1. Patologie autoimmuni associate
GRUPPO A (68) n (%) GRUPPO B (37) n (%) Totale (105) n (%) P Tireopatia autoimmune 48 (70.6) 25 (67.6) 73 (69.5) ns Tiroidite di Hashimoto 43 (63.2) 24 (64.9) 67 (63.8) ns Morbo di Basedow-Graves 5 (7.3) 1 (2.7) 6 (5.7) ns Vitiligine 4 (5.9) 1 (2.7) 5 (4.8) ns Celiachia 1 (1.5) 3 (8.1) 4 (3.8) ns
Diabete mellito tipo 1 2 (2.9) 0 (0.0) 2 (1.9) ns
La prevalenza di ipoferritinemia (A 42/68 61.8%; B 6/37 6.2%; p=0.001), ipovitaminosi B12 (A 27/68 39.7%; B 3/37 8.1%; p=0.001) e di anemia da deficit di ferro o vitamina B12 (A 22/68 32.4%; B 0/37 0%; p<0.001) è risultata significativamente più elevata nel gruppo di soggetti con diagnosi istologica di gastrite cronica atrofica autoimmune (tabella 2).
Tabella 2. Anemia o carenza di ferro/vitamina B12
GRUPPO A (68) n (%) GRUPPO B (37) n (%) Totale (105) n (%) P Ipoferritinemia 42 (61.8) 6 (6.2) 48 (45.7) 0.001 Deficit di vitamina B12 27 (39.7) 3 (8.1) 30 (28.6) 0.001 Anemia (21 - ferro; 1 - B12) 22 (32.4) 0 (0.0) 22 (20.9) <0.001
All'esame istopatologico, tra i pazienti con gastrite cronica atrofica autoimmune, 3 presentavano una diagnosi di tumore neuroendocrino gastrico di tipo I localizzato al corpo-fondo (2 macroscopicamente visibile, 1 microcarcinoide) e 1 di adenocarcinoma gastrico a livello dell'incisura angolare (in quest'ultimo caso la paziente, di 71 anni, presentava una pangastrite atrofica, infezione da Helicobacter pylori in atto e familiarità di I grado per adenocarcinoma gastrico). Le caratteristiche dell'esame istopatologico sono illustrate nelle tabelle 3, 4 e 5.
Tabella 3. Risultato dell'esame istolpatologico delle biopsie gastriche GRUPPO A (68) n (%) GRUPPO B (37) n (%) Atrofia corpo-fondo 68 (100) 0 (0) Atrofia antro 10 (14.7) 5 (13.5) Hp 5 (7.3) 6 (16.2) MI 45 (66.2) 5 (13.5) MPP 60 (88.2) 0 (0) Iperplasia ECL 59 (86.8) 0 (0) Carcinoide 3 (4.4) 0 (0) Adenocarcinoma 1 (1.5) 0 (0)
Tabella 4. Grado di atrofia all'esame istopatologico
GRUPPO A (68) n (%)
GRUPPO B (37) n (%)
Corpo/Fondo Antro Corpo/Fondo Antro
Atrofia 68 (100) 10 (14.7) 0 (0.0) 5 (13.5)
lieve 5 (7.3) 9 (90.0) 0 (0.0) 4 (80.0)
moderata 49 (72.1) 1 (10.0) 0 (0.0) 1 (10.0)
severa 14 (20.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Tabella 5. Grado di iperplasia delle cellule ECL all'esame istopatologico
GRUPPO A (68) n (%) GRUPPO B (37) n (%) Iperplasia ECL 59 (86.8) 0 (0.0) lineare 32 (54.2) 0 (0.0) micronodulare 24 (40.7) 0 (0.0) adenomatoide 3 (5.1) 0 (0.0)
Il valore del PGI e del rapporto PGI/PGII è risultato significativamente più basso tra i pazienti con gastrite cronica atrofica autoimmune; il valore del PGII è risultato più elevato tra i pazienti con infezione da Helicobacter pylori, ma non in modo statisticamente significativo. Il valore sierico di gastrina 17 e cromogranina A è risultato significativamente più elevato nei pazienti con gastrite cronica atrofica autoimmune (tabella 6).
Tabella 6. Valori sierici di PGI, PGII, PGI/PGII, sG17 e AbHp GRUPPO A (68) media±ds GRUPPO B (37) media±ds P PGI (mcg/mL) 15.81±19.41 IQR 3.22-19.97 90.09±49.67 IQR 56.50-105.00 <0.001 PGII (mcg/mL) 8.91±6.26 IQR 5.90-9.90 8.86±6.22 IQR 5.45-10.00 ns PGI/PGII 1.65±1.57 IQR 0.62-2.05 11.63±4.69 IQR 8.81-15.04 <0.001 sG17 (pmol/L) 70.53±55.81 IQR 40.00-76.00 5.15±7.09 IQR 1.00-7.40 <0.001 HpAb (EIU) 33.96±31.17 IQR 5.7-32.6 23.91±28.25 IQR 10.00-57.00 ns Cromogranina A (ng/mL) 256.91±214.81 IQR 107.25-358.45 63.07±23.12 IQR 46.5-82.75 <0.001
La combinazione di pepsinogeno I, pepsinogeno II, rapporto PGI/PGII e gastrina 17 ha mostrato la seguente accuratezza nella diagnosi di gastrite atrofica corpo-fundica: sensibilità 86.76%, specificità 97.29%, valore predittivo positivo 98.33%, valore predittivo negativo 80.00%, rapporto di verosimiglianza positivo 32.01 e rapporto di verosimiglianza negativo 0.14.
Il valore degli anticorpi anti Helicobacter pylori è risultato significativamente più elevato nei pazienti con infezione da Helicobacter in atto rispetto ai pazienti con infezione pregressa o senza storia di infezione (HpAb EIU 70.63±32.32 vs 32.70±30.36 vs 18.42±21.34; p<0.001) (tabelle 7 e 8).
Tabella 7. Hp in atto o pregresso
AIG (68) n (%) no AIG (37) n (%) P Hp pregresso 18 (26.5) 12 (32.4) ns Hp in atto 5 (7.3) 6 (16.2) ns
Tabella 8. PGII, sG17, HpAb in pazienti con e senza infezione da Hp
Hp+ Hp- P
PGII 10.19±7.62 8.75±6.06 ns
HpAb 70.63±32.32 22.15±24.66 <0.001
sG17* 2.78±2.50 5.61±7.62 ns
*valutata tra i pazienti senza atrofia corpo-fundica
Con riferimento ai parametri sierologici valutati non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa tra pazienti con e senza gastrite atrofica dell'antro.
Discussione
Gli anticorpi anti cellule parietali gastriche non sono marcatori sufficientemente sensibili e specifici di gastrite atrofica e, attualmente, il gold standard per la diagnosi è rappresentato dall'esame istopatologico previo campionamento bioptico della mucosa gastrica. In tal senso, negli ultimi anni vi è stato un interesse crescente nella valutazione della funzionalità gastrica tramite test sierologici, in modo particolare per mezzo del dosaggio sierico di pepsinogeno I, pepsinogeno II e gastrina 17. In uno studio pubblicato da De Bastiani e coll. in pazienti con tiroidite cronica autoimmune, nel predire la presenza di gastrite atrofica gli APCA hanno mostrato un valore predittivo positivo del 50%, il rapporto PGI/PGI <3 un valore predittivo positivo del 67% e un valore predittivo negativo dell'86%.8 Due recenti revisioni sistematiche pubblicate da Syrjänen K e Zagari
RM, volte a valutare l'accuratezza del Gastropanel® nella diagnosi di atrofia gastrica, hanno riportato una sensibilità del 70.2%-70.4% e una specificità del 93.9%-98.4% nella diagnosi di gastrite atrofica del corpo-fondo. Nel nostro studio i valori di pepsinogeno I, rapporto pepsinogeno I/pepsinogeno II e gastrina 17 basale hanno mostrato ottimi risultati nella diagnosi di gastrite atrofica del corpo-fondo: sensibilità 86.76%, specificità 97.29%, valore predittivo positivo 98.33%, valore predittivo negativo 80.00%, rapporto di verosimiglianza positivo 32.01 e rapporto di verosimiglianza negativo 0.14. Abbiamo inoltre osservato che i casi falsi negativi al test sierologico sembrano essere in relazione alla presenza di atrofia focale lieve all'esame istologico, condizione nella quale la funzionalità della mucosa ossintica corpo-fundica può rimanere conservata senza determinare alterazioni del dosaggio sierico del pepsinogeno I e della gastrina 17.
E' noto che l'accuratezza diagnostica del Gastropanel® nella diagnosi di gastrite atrofica dell'antro (sensibilità 53.8-65.4%, specificità 84.1-95.1%) e di pangastrite atrofica (sensibilità 42.6%, specificità 99.1%) è inferiore rispetto a quella osservata per il corpo-fondo. Nel nostro studio non è emersa alcuna differenza significativa in merito al valore della gastrina 17 tra pazienti con e senza gastrite atrofica dell'antro, risultato che potrebbe essere in relazione sia alla bassa numerosità di pazienti con atrofia dell'antro, sia, anche in questo caso, al prevalente riscontro di atrofia antrale di grado lieve.
Numerosi studi hanno osservato come nei pazienti con infezione da H. pylori in atto sia possibile osservare un aumento del titolo degli anticorpi anti-Hp, un aumento del pepsinogeno II ed un aumento o una riduzione dei valori di gastrina 17. Nel nostro studio la presenza di infezione in atto da H. pylori è risultata associata ad un titolo di anticorpi anti-Hp significativamente superiore rispetto sia ai casi di infezione pregressa che ai casi senza storia di infezione; in tali pazienti il valore del pepsinogeno II era superiore rispetto ai pazienti senza infezione in atto, ma tale dato non è risultato statisticamente non significativo. 10,11,12
Conclusioni
Il lavoro di questa tesi ha dimostrato come il dosaggio di pepsinogeno I, pepsinogeno II e gastrina 17 potrebbe essere di grande aiuto nella pratica clinica nel selezionare i pazienti con positività degli anticorpi anti cellule parietali gastriche da sottoporre ad esofagogastroduodenoscopia con campionamento bioptico della mucosa gastrica.
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