Ad oggi, la necessità, gli intervalli e il rapporto costo-efficacia della sorveglianza endoscopica/istologica per i pazienti con PA devono ancora essere stabiliti in modo definitivo. L'endoscopia convenzionale a luce bianca non può differenziare e diagnosticare con precisione le condizioni gastriche pre-neoplastiche, mentre la cromo-endoscopia con magnificazione e il narrow band imaging, con o senza magnificazione, migliorano la diagnosi delle condizioni pre-neoplastiche gastriche. Come suggerito dalle linee guida ESGE pazienti con displasia di basso grado in assenza di qualsiasi lesione definita endoscopicamente dovrebbe ricevere follow-up entro 1 anno dalla diagnosi; invece in presenza di una lesione rilevata endoscopicamente la resezione endoscopica deve essere considerata. I pazienti con displasia di alto grado in assenza di una lesione endoscopicamente definita dovrebbero ricevere una rivalutazione endoscopica immediata con biopsie multiple e follow-up a intervalli di 6 mesi/1 anno. Per quanto riguarda il follow-up, Kokkola et al., considerando la natura relativamente benigna del gNEN di tipo 1 nei pazienti con PA, hanno concluso che è indicato a intervalli di 5 anni solo per i pazienti con iperplasia a cellule ECL: la prima endoscopia superiore di sorveglianza dopo la diagnosi di PA dovrebbe essere eseguita relativamente presto e solo i pazienti con PA e lesioni pre-neoplastiche e quelli con sintomi gastrointestinali dovrebbero essere sottoposti a sorveglianza endoscopica. Un altro studio ha suggerito che un follow-up a intervalli di 3 anni solo per i pazienti con PA di età <60 anni. Uno studio più recente che ha confrontato l'utilità del follow-up a 2 e 4 anni per i pazienti con CAAG, mostra che il primo follow-up eseguito dopo 4 anni dalla diagnosi sembra essere sicuro e conveniente per la diagnosi precoce di lesioni potenzialmente neoplastiche. I costi della sorveglianza endoscopica sono stati solo parzialmente valutati. Un recente studio italiano ha valutato i costi di rilevazione di neoplasie gastriche mediante endoscopia di sorveglianza in una coorte di 200 pazienti con CAAG seguiti su una media di 7,5 anni: ha osservato che neoplasie sono state diagnosticate in 19 pazienti su 200, con un numero totale di 19 endoscopie di sorveglianza ogni 4 anni da eseguire al fine di rilevare una neoplasia gastrica. Lo stesso studio ha dimostrato che, limitando la sorveglianza ai pazienti con PA, si otterrebbe una riduzione del costo per lesione (€ 2139) rilevando comunque il 74% delle neoplasie e che, limitando la sorveglianza ai pazienti con PA con stadi OLGA 3 o 4, le neoplasie sarebbero rilevate con un'ulteriore riduzione del costo per lesione (di € 837).
Trattamento
Il trattamento della PA è una terapia integrativa permanente con cobalamina intramuscolare alla dose di 1000 μg al giorno per una settimana, seguita da una somministrazione settimanale per uno o due mesi e poi mensilmente a vita. Alte dosi di sostituzione, per via orale, da 500 a 1000 μg al giorno sembrano essere efficaci in caso di atrofia non severa. La terapia con cobalamina inverte tutti i cambiamenti ematologici anormali, i livelli sierici di MMA (acido metilmalonilico: test usato per
valutare il deficit di B12) e di omocisteina plasmatica (da dopo 5 giorni a 2 settimane di trattamento), con la normalizzazione della cobalamina sierica dopo due settimane di trattamento. La macrocitosi generalmente scompare durante il primo mese di trattamento, mentre la normalizzazione dell'emoglobina può richiedere più tempo. La risposta della sintomatologia neurologica dipende dalla gravità dei sintomi e dalla loro durata prima dell'inizio del trattamento. Infine, poiché sono stati segnalati altri deficit di micronutrienti come folati o 25-OH vitamina D nei pazienti con CAAG, questi devono essere controllati regolarmente ed è indicata l'integrazione specifica in caso di carenza.
Conclusioni
La CAAG o gastrite cronica atrofica autoimmune di tipo A ha cambiato la sua morfologia negli ultimi anni e, accanto alle manifestazioni più classiche, sono ora noti altri aspetti della malattia. La diagnosi di CAAG può essere complessa e la presentazione clinica più variabile di quanto si pensasse in precedenza. La CAAG deve essere considerata in presenza di altre malattie autoimmuni, in particolare la tiroidite cronica autoimmune e il diabete mellito di tipo 1. Poiché il danno autoimmune cronico tipico della CAAG causa non solo la progressiva perdita di cellule parietali con conseguente deficit di ferro e vitamina B12, ma anche una rimodellamento istologico cronico che può indurre una condizione predisponente lo sviluppo di neoplasie gastriche, è necessario istituire un follow-up specifico a lungo termine basato sui fattori di rischio identificati. La sorveglianza endoscopica, la cui importanza è universalmente riconosciuta nella CAAG, non è stata pienamente e fermamente codificata in termini di intervalli e durata del follow-up.9
Studio
Background
La gastrite autoimmune è una patologia infiammatoria cronica e progressiva che determina la graduale scomparsa della normale mucosa ossintica del corpo-fondo dello stomaco, la quale viene sostituita da una mucosa atrofico-metaplastica. Una complessa interazione tra autoanticorpi diretti contro la pompa protonica e linfociti T sensibilizzati determina la progressiva perdita delle cellule parietali gastriche. Le conseguenti ipo-acloridria e carenza di fattore intrinseco, quest’ultima talora aggravata dalla presenza di autoanticorpi diretti contro lo stesso, compromettono la capacità di assorbimento del ferro e della vitamina B12, con sviluppo di anemia, sideropenica o megloblastica (anemia perniciosa). Quest’ultima può inoltre presentare sintomi e/o segni neurologici e sistemici. L’atrofia gastrica e l’ipergastrinemia, secondaria alla ipo-acloridria, sono ormai ben noti fattori di rischio per lo sviluppo, rispettivamente, di carcinoma gastrico e tumori neuroendocrini (carcinoidi gastrici).
l livelli sierici degli anticorpi anti cellule parietali gastriche e della gastrina non sono marcatori sufficientemente sensibili e specifici di gastrite atrofica e, attualmente, il gold standard per la diagnosi è rappresentato dall'esame istopatologico previo campionamento bioptico della mucosa gastrica. Recentemente, un test ELISA per il dosaggio sierico di pepsinogeno I, pepsinogeno II e gastrina 17 ha dato risultati promettenti in termini di predittività di atrofia gastrica.