L'endoscopia viene solitamente svolta per eseguire biopsie gastriche e ottenere una diagnosi istopatologica. L'aspetto endoscopico della CAAG può non essere diverso da quello normale durante gli stadi iniziali della malattia, mentre nei casi di atrofia severa possono essere osservati assottigliamnto plicare con evidenza del reticolo vascolare sottomucoso, pseudopolipi o polipi (iperplastici o adenomatosi) (Figura 1). Tuttavia, la diagnosi endoscopica ha una bassa sensibilità e specificità oltre che un'elevata variabilità inter-osservatore. I recenti progressi endoscopici (narrow band imaging, magnificazione, autofluorescenza e microscopia confocale) consentono il sospetto di CAAG sulla base dell'aspetto endoscopico della mucosa. Ad esempio, è stato dimostrato che in condizioni di normalità, la microvascolarizzazione della mucosa del fondo e del corpo è caratterizzata dalla presenza di una rete capillare sottoepiteliale con aspetto a favo d’api e le vene si raccolgono in forma e aspetto regolari; tale aspetto non si osserva nei pazienti con gastrite atrofica. L'endoscopia ad alta risoluzione può senz'altro essere di utilità nell'esecuzione di un campionamento bioptico mirato, aumentando così la resa diagnostica. Come osservazione finale, Yagi e colleghi hanno tentato di descrivere un aspetto specifico della mucosa gastrica in corso di atrofia del corpo usando l’endoscopia con magnificazione: hanno rilevato in 3 casi piccole fossette rotonde o ovali strettamente stipate nel contesto di mucosa atrofica; la diagnosi è stata poi confermata con dall’analisi di campioni istologici, presenza di PCA e alti livelli di gastrina. Tuttavia, i risultati endoscopici non sono sufficienti per diagnosticare la CAAG. Secondo le recenti raccomandazioni di Sydney, si dovrebbero ottenere cinque campioni bioptici: due dal corpo, due dall'antro e uno dall'incisura angolare. Per migliorare ulteriormente l’efficacia diagnostica dell’analisi istologica (sui campioni ottenuti tramite biopsie gastriche), Park e colleghi hanno suggerito di prelevare ulteriori campioni da eventuali lesioni presenti (ulcera, polipi, noduli) e dalla mucosa adiacente a tali lesioni.
Figura 1. A sinistra aspetto endoscopico del fondo gastrico in paziente con estesa gastrite atrofica a eziologia autoimmune; è possibile osservare la presenza di vasi a livello della sottomucosa. A destra alcuni polipi sessili con diametro <1 cm, situati nel fondo gastrico di un paziente con CAAG (tumori gastrici di tipo neuroendocrino all'esame istologico).
Istologia
La biopsia è il metodo più affidabile per valutare la presenza di gastrite atrofica metaplastica, ma in caso di grave infiammazione è difficile valutare la presenza di atrofia. I cambiamenti istopatologici della gastrite atrofica autoimmune possono essere suddivisi in tre fasi evolutive. Le prime alterazioni istologiche comprendono la distruzione frammentaria delle ghiandole ossintiche e l'infiltrazione della lamina propria da parte di plasmacellule e linfociti, con un gradiente che principalmente va dalla superficie agli strati più profondi. Può anche essere presente la pseudo- ipertrofia delle cellule parietali rimanenti come quella osservata nei pazienti con terapia con inibitori della pompa protonica (PPI). In una fase successiva (florida), un denso infiltrato di linfociti e plasmacellule nella lamina propria e alterazioni ghiandolari atrofiche diventano chiaramente visibili, con la sostituzione della popolazione nativa di cellule parietali con un nuovo fenotipo di cellule epiteli chiare e muco-secernenti, con il fenotipo delle ghiandole antrali ("antralizzazione ossintica"). Queste caratteristiche sono sufficientemente distintive per diagnosticare la gastrite atrofica autoimmune, in particolare se l'antro non è infiammato o atrofico. Infine, la CAAG avanzata è caratterizzata dalla "desertificazione della mucosa ossintica" (cioè la sostituzione delle unità ghiandolari ossintiche da parte della fibrosi della lamina propria), l'iperplasia foveolare con cambiamenti microcistici sottostanti e la formazione di polipi iperplastici e infiammatori. La metaplasia pseudopilorica, pancreatica e intestinale diventa diffusa e l'infiammazione è generalmente minima. Inoltre, altre caratteristiche comuni sono: iperplasia delle muscolaris mucosae, pseudo-polipi ossintici e iperplasia delle cellule ECL, che è causata da ipergastrinemia cronica e può essere di tipo semplice, lineare, micronodulare e, nella forma più severa, di tipo macro-nodulare (secondo la classificazione di Solcia). In caso di concomitante infezione da H. pylori, la mucosa antrale può presentare il classico spettro delle lesioni associate ad Hp, facendo si che la CAAG possa essere diagnosticata solo grazie al suo profilo sierologico specifico (anticorpi anti-cellula parietale e autoanticorpi anti-fattore intrinseco).
In circa un terzo dei casi la diagnosi di CAAG non viene sospettata in base alla clinica: una evidente infiltrazione di eosinofili, un'infiammazione cronica associata a infiltrazione linfocitaria nell'epitelio ghiandolare basale in almeno una ghiandola, ispessimento della muscolaris mucosae di almeno il doppio rispetto a quella normale e le irregolarità ghiandolari sono più comuni nei pazienti con CAAG che nella gastrite correlata a Hp e sono utili quando la biopsia e/o la storia clinica sono incerte. Inoltre, la ricerca di aggregati linfoidi non ha un uso diagnostico nella diagnosi differenziale tra CAAG e gastrite correlata a Hp, poiché sono spesso osservati anche nei pazienti con CAAG. Il sistema di Sydney e il sistema di Sydney aggiornato erano principalmente pensati per fornire una standardizzazione della refertazione istologica. Al fine di valutare la gravità dell'atrofia gastrica, è stata proposta la stadiazione OLGA, che distingue quattro stadi di gravità dell'atrofia gastrica, valutando l'atrofia istologicamente in campioni mucosa ossitica, antrale e angolare. Gli stadi III e IV sono associati ad un rischio maggiore di sviluppare il cancro gastrico. Un
recente lavoro di Rugge et al. ha osservato una tendenza alla progressione dello stadio OLGA nel 22% dei casi. Infine, è stato proposto un sistema di stadiazione alternativo, l'OLGIM che considera solo la metaplasia intestinale (IM) per la stadiazione dell'atrofia gastrica, ma può sottostimare il grado dell'atrofia poiché esclude sia la forma non-metaplastica che quella pseudopilorica dallo score.