DOMENICO MINNITI, CONCETTA MANCINI, CARMELO BELLINVIA, ANNIBALE MUSITANO, GIOVANNI TRIPEPI (*)
U.O. Anestesia e Terapia Antalgica - A.O. Reggio Calabria - Italy (*) CNR-IBIM. Sezione di Reggio Calabria - Italy
Riassunto. – Obiettivo: L’ipotensione in corso di anestesia subaracnoidea è un fastidioso effetto colla-
terale, spesso associato a nausea vomito; in corso di taglio cesareo, la minor perfusione placentare po- trebbe teoricamente provocare, acidosi fetale. Seppur eccezionalmente inoltre, il pooling ematico può portare, attraverso l’insorgenza del riflesso di Bezold Jarrish, a conseguenze gravi o addirittura fatali. Scopo del presente studio retrospettivo è stato quello di analizzare il comportamento di due farmaci utilizzati per via intratecale nell’anestesia per il taglio cesareo: la levo-bupivacaina e la bupivacaina racemica. Disegno: Studio retrospettivo. Materiali e metodi: Abbiamo analizzato trentaquattro pazien- ti sottoposte ad anestesia subaracnoidea per taglio cesareo. Il blocco intratecale è stato ottenuto con 12,5 mg di levo-bupivacaina cloridrato [gruppo LB, n = 17] oppure 12,5 mg di bupivacaina cloridrato [gruppo B, n = 17]. Sono stati confrontati gli effetti dei due farmaci sulla pressione arteriosa materna e sull’equilibrio acido-base del sangue del cordone ombelicale. Risultati: Dal lavoro è emerso che la somministrazione di 12,5 mg di bupivacaina ha come conseguenza la riduzione statisticamente signi- ficatica della pressione diastolica nelle pazienti sottoposte a taglio cesareo, rispetto alla stessa dose di levo-bupivacaina. Tale riduzione mostra, nel gruppo bupivacaina, una correlazione diretta con il pH del sangue prelevato dal cordone ombelicale senza però ripercussioni sugli indici di Apgar registrati ad 1’ ed a 5’. Conclusioni: Queste osservazioni ci portano a concludere che la somministrazione intratecale di levo-bupivacaina comporta una minore incidenza d’ipotensione diastolica nelle pazienti sottoposte a taglio cesareo, rispetto alla stessa dose di bupivacaina racemica, senza apparente coinvolgimento della vitalità del neonato.
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Dott. DOMENICO MINNITI
U.O. Anestesia e Terapia Antalgica - Azienda Ospedaliera “Bianchi-Melacrino-Morelli” Via Melacrino, 1 - 89126 Reggio Calabria
Introduzione
L
’ipotensione in corso di anestesia subaracnoidea per taglio cesareo è un frequente e fastidioso effetto collaterale. Provoca discomfort alla pa- ziente, essendo spesso associata a nau- sea e vomito, e potrebbe causare acidosi fetale. Il pooling ematico può avere inol- tre, attraverso il riflesso di Bezold-Jar- rish, conseguenze anche gravi (1). Levariabili che incidono sulla diffusione cefalica dell’anestetico locale e sulla simpaticolisi ad essa conseguente sono note da tempo (2). Studi recenti (3, 4) sug-
geriscono la possibilità di identificare le pazienti a rischio d’ipotensione. Altri Autori (5, 6), analizzano le metodiche uti-
lizzabili per prevenire la riduzione della pressione arteriosa, e la loro efficacia. Diversi studi (7, 8) riconoscono inoltre, la
validità dell’aggiunta di un oppioide al- l’anestetico locale al fine di ridurne la quantità contenendo così la simpatico-
Introduction
Hypotension during subaracnoid ane- sthesia is a frequent and an annoying side effect. It caused patient discomfort, often associated with nausea and vomit and could in theory lead to fetal acido- sis. Caused by the Bezold-Jarrish reflex, hematic pooling can determine severe or fatal consequences (1). The variables
that act on cephalic diffusion of the local anesthetic and on the consequent sym- pathicolysis are known from long time (2). Recent studies (3, 4) suggest the possi-
bility to identify te patients at risk of hy- potension. Other authors (5, 6) analyze the
methods that can be used to prevent the riduction of arterial pressure and their ef- ficacy. Others studies (7, 8) acknowledge
the validity of adding oppioid to local anesthetics in order to reduce the quan- tity limiting the sympathycolysi. Further study (9) compare local anesthetic prin-
cipally for their onset/offset time, the
Parole chiave: Anestesia subaracnoidea; Taglio cesareo; Ipotensione; Levobupivacaina; Bupivacaina
racemica.
Abstract. – Objective: Hypotension during anesthesia is an annoying side effect, often associated with
nausea and vomit; during cesarean section, the reduced placentar perfusion could in theory lead to fetal acidosis. Although rarely, caused by the Bezold-Jarrish reflex, hematic pooling can determine severe or fatal consequences. Aim of the present retrospective study was to analyze levo-bupivacaine and racemic bupivacaine used via intrathecal anesthesia for cesarean section Design: Retrospective study. Material and methods: 34 patients undergoing subarachnoid anesthesia for cesarean surgery has been analyzed. Intrathecal block has been obtained with 12.5 mg levo-bupivacaine cloridrate [group LB, n=17] or 12.5 mg bupivacaine cloridrate [group B, n=17]. The effects of both drugs on maternal arterial pressure and acid-basic level of ombilical cord has been compared. Results: The administration of 12.5 mg of bupivacaine lead to a statistical significant reduction of diastolic pressure in patients undergoing cesarean section, compared to the same dose of levo-bupivacaina. This reduction show, in the group B, a direct correlation with umbilical cord’s blood pH, without any relation with Apgar score at 1 and 5 mins. Conclusions: It can be concluded that the intratecal administration of levo-bupivacaine imply a minor incidence of diastolic hypotension in patients undergoig cesarean section, compared to the same dose of racemic bupivacaine, without any involment of the neonate vitality.
Key words: Subarachnoid Anesthesia; Cesarean Section; Hypotension; Levobupivacaine; Racemic
lisi. Altri studi (9), infine, confrontano
gli anestetici locali prevalentemente per il loro onset/offset time, l’intensità del blocco motorio e l’estensione di quello sensitivo, ma prendono in considerazio- ne solo marginalmente il blocco sim- patico e gli effetti indotti dall’uso di differenti anestetici locali. Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di analizza- re i valori della pressione arteriosa ma- terna e dell’equilibrio acido-base (EAB) nel sangue prelevato dal cordone ombe- licale, per verificare eventuali differenze legate alla somministrazione intratecale di levo-bupivacaina e di bupivacaina ra- cemica.
Materiali e metodi
In questo studio retrospettivo abbiamo confrontato trentaquattro pazienti sotto- poste a taglio cesareo, appartenenti alle classi di rischio 1-2 secondo l’Ameri- can Society of Anesthesiologists. Sono stati motivo d’esclusione: ipertensione cronica, ipertensione gestazionale e pre- eclampsia, disturbi della coagulazione, perdite ematiche intraoperatorie superio- ri a 100 ml, età inferiore a 18 anni, gra- vidanza gemellare ed indice di massa corporea (BMI)>40. Il blocco intrateca- le è stato ottenuto con 12,5 mg di levo- bupivacaina cloridrato [gruppo LB=17] - Chirocaina 5mg/ml - (Abbot S.p.A, Campoverde Latina, Italia); alle pazien- ti del secondo gruppo [B=17] sono stati somministrati 12,5 mg di bupivacaina cloridrato - Marcaina 5 mg/ml - (Astra Zeneca S.p.A. Basiglio Milano, Italia). Non è stato somministrato alcun farmaco preanestetico, né è stata eseguita espan- sione volemica. È stato utilizzato un ago pencil point 25G munito d’introduttore (Pencan B. Braun Melsungen AG - Ger-
intensity of motor block and the exten- tion of sensitive block, but consider only marginally the symphatic block and the consequent effects derived from the use of different local anesthetics. The aim of the study was to analyze the values of maternal arterial pressure and acid-basic balance (EAB) from the umbilical cord blood, to verify eventual differences re- lated to the intrathecal administration of levo-bupivacaina and racemic bupi- vacaine.
Materials and methods
In this retrospective study 34 patients undergoing cesarean section, ASA 1-2, has been analyzed.
Exclusion criteria were: chronic hyper- tension, gestational hypertension and preeclampsia, problems of coagulation, intraoperative hematic loos >100 ml, age <18 years, twins pregnancy and Body Mass Index (BMI) > 40. Intrathecal block was obtained with12.5 mg of levo- bupivacaine cloridrate [group LB=17] - Chirocaina 5mg/ml - (Abbot S.p.A, Campoverde Latina, Italia); 12.5 mg of bupivacaine cloridrate [group B=17] - Marcaina 5mg/ml - (Astra Zeneca S.p.A. Basiglio Milano, Italia). No preanesthe- tic drugs has been administered, neither volemic expansion has been performed. A needle penci point 25G with guide- line (Pencan B. Braun Melsungen AG - Germany) has been inserted. The ane- sthetic has been administered at L2-L3 or L3-L4 using 2.5 ml syringe at 10 s/ml. All the patient received oxygen (6 l/min; FiO2=0.4) by facial mask (BS Style Masks - Intersurgical Ltd. - En- gland). Monitored parameter include car- diac frequency (HR), periferal oxygen saturation (SaO2), continuous ECG, non
many), orientando il bisello in direzione cefalica. Il farmaco è stato somministra- to a livello degli spazi L2-L3 o L3-L4 utilizzando una siringa da 2,5 ml ed iniettando alla velocità di 10 secondi/ml. A tutte le pazienti è stato somministrato ossigeno (6 l/min; FiO2 = 0.4) per mezzo di maschera facciale (BS Style Masks - Intersurgical Ltd. - England). Sono state monitorizzate frequenza cardiaca (HR), saturazione periferica di ossigeno(SaO2), E.C.G. continuo, pressione arteriosa non invasiva (NIBP); la rilevazione dei va- lori di quest’ultima è avvenuta in condi- zioni basali, 3’ dopo AS e poi ogni 3’ fino all’estrazione del neonato. Le suc- cessive rilevazioni sono avvenute con cadenza di 10’ (Datex Ohmeda S5 - GE Healtcare - Helsinky - Finland). Per la valutazione dell’andamento della NIBP sono state create 6 istantanee: valore ba- sale, al terzo ed al sesto minuto dopo la somministrazione intratecale dell’aneste- tico, subito dopo l’estrazione del neona- to, un minuto dopo la somministrazione endovenosa di ossitocina, NIBP a fine intervento; è stato infine registrato il va- lore più basso di NIBP raggiunto duran- te l’intervento. Il blocco motorio (scala di Bromage modificata: 0 = assenza di blocco; 3 = blocco motorio completo) e quello sensitivo (Pin prick test) sono stati valutati 6’ dopo la somministrazio- ne dell’anestesico locale. La riduzione di HR al di sotto di 60/min è stata trat- tata, se sintomatica, con atropina 0,5 mg e.v. seguita da ulteriore dose di 0,5 mg in caso di inefficacia. La riduzione della pressione sistolica al di sotto di 90 mmHg, ovvero al di sotto del 70% del valore basale, è stata trattata con la som- ministrazione di boli subentranti di efe- drina (1 mg), fino alla normalizzazione
invasive arterial pressure (NIBP). NIBP has been recorded at basal, 3’ after AS and every 3’ Until the completition of the delivery. The following recorder data has been taken every 10’ (Datex Ohme- da S5 - GE Healtcare - Helsinky - Fin- land). To record NIBP six windows has been defined: basal value, at 3 and 6 mins after intratecal administration of the anesthetic, immediatly after the ex- traction of the newborn, 1 min after endovenous administrationof ossitocine, NIBP value at the end of the interven- tion; the lowest value reported during the intervention has been also collected. Motor block (modified bromage scale: 0 = assent, 3 = full motor block) and sensi- tive block (Pin Prink test) has been eva- luated at 6’ after administration of the local anesthetic. Reductioin of HR less than 60/min has been treated, if symp- tomatic, with atropine 0.5 mg i.v. fol- lowed by further dose of 0.5 if needed. Reduction od systolic pressure below 90 mmHg, as 70% of basal value, has been treated administering bolus ephenidri- ne (1 mg) until the normalization of the values, and simultaneous rapid infusion of 500 ml of cristalloids. Blood sample from umbilical cord has been taken in order to evaluate pH, HCO3, BEecf and lactate. For every newborn has been re- corded Apgar score at an 5 min. Data has been represented as means + standard deviation or in percentage. The compari- sion of variables between the two inde- pendent groups has been analyzed using T-Test and Chi-Square test.
Results
The two groups has been compared for the analized parameters. No statistical differences has been registered for BMI
dei valori, nonchè dalla contemporanea rapida infusione di 500 ml di cristalloidi. È stato effettuato un prelievo di sangue dal cordone ombelicale al fine di valuta- re pH, HCO3–, BE
ecf e lattati. È stato in-
fine registrato per ogni neonato l’indice di Apgar ad 1’ ed a 5’. I dati sono espres- si come media ± deviazione standard o in termini di percentuale. Il confronto di variabili tra due gruppi indipendenti è stato effettuato con il T-Test (variabili continue) e il test del Chi Quadrato (va- riabili dicotomiche).
Risultati
I due gruppi di pazienti sono risultati omogenei per età ed indice di massa cor- porea (tab. 1).
Nessuna differenza statisticamente si- gnificativa è stata rilevata tra i valori basali della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca nei due gruppi di pa- zienti (tab. 2)
Anche il livello d’iniezione del farma- co non è stato significativamente diffe- rente nei due gruppi (χ2-test) (tab. 3).
L’analisi dei dati ha evidenziato una differenza statisticamente significati- va (p = 0.04) tra i valori di pressione diastolica (PAD) rilevati nei due grup- pi tre minuti dopo la somministrazione dell’anestetico locale (gruppo B = 51.3 ± 15.2; gruppo LB = 70.2 ± 19.7). Inol- tre nel gruppo bupivacaina la riduzione
(fig. 1) and for the basal values of arte- rial pressure and cardiac frequency (fig. 2), and for the level of drug administra- tion (tab. 3).
A stastistical differencer (p = 0.04) has been registered for the dyastolic pres- sure (PAD) in the two groups after three minutes from the administration of the local anesthetic (group B = 51.3 ± 15.2; group LB = 70.2 ± 19.7). In the group B the reduction of PAD was related to the reduction of pH of the neonates (r = 0.56, P = 0.02) while this correlation was not present in the group LB (r = 0.03, P = 0.90). The differences in PAD were closed to the limit of statistical dif- ferences (p = 0.08) in the two groups, one minute after the administration of ossitocine (B = 53.1 ± 13.1 vs LB = 65.6±12.3). Significance statistical dif- ference has been recorded between the lower level of PAD registerred during the intervention (B = 42.7±9.1 vs LB =
TABELLA 1. – Età ed indice di massa corporea (BMI) delle pazienti. / Age and Body Mass Index (BMI)
Bupivacaina Levobupivacaina p (= 17) (= 17)
Età (anni) 30.4 ± 6.1 30.6 ± 5.2 0.93 BMI (kg/m2) 27.4 ± 3.9 29.5 ± 5.6 0.21
TABELLA 2. – Pressioni arteriose sistolica, diasto- lica, media e frequenza cardiaca nei due gruppi. / Systolic, dyastolic, means arterial pressure, car- diac frequency.
Farmaco Media Dev. Std. p
P.A.S. Bupivacaina Levobupivacaina 134.3 128.8 ±12.6 ±15.5 0.268 P.A.D. Bupivacaina Levobupivacaina 78.7 71.8 ±14.3 ±8.7 0.104 P.A.M. Bupivacaina Levobupivacaina 88.7 90.1 ±13.1 ±18.5 0.799 F.C. Bupivacaina Levobupivacaina 100.7 97.4 ±19.5 ±18.6 0.618
TABELLA 3. – Livello lombare di somministrazio- ne del farmaco. / Level of drug administration.
Bupivacaina Levobupivacaina p
Fig. 1. – Andamento PAD nei due gruppi. / PAD trend.
della PAD tre minuti dopo la sommi- nistrazione dell’anestetico era diretta- mente correlata al pH dei neonati (r = 0.56, P = 0.02) mentre questa rela- zione non era presente (r = 0.03, P = 0.90) nel gruppo levobupivacaina. Al limite della significatività (p = 0.08) sono state inoltre le differenze dei va- lori di (PAD) tra i due gruppi, rilevate un minuto dopo la somministrazione di ossitocina (B= 53.1 ± 13.1 vs LB = 65.6 ± 12.3). Infine anche il valore più basso di PAD registrato nel corso del- l’intervento (B = 42.7 ± 9.1 vs LB = 52.2 ± 13.1) (p = 0.020) ed il valore ri- levato alla fine dello stesso (B = 57.8 ± 15.0 vs LB = 70.3 ± 11.4) (p = 0.010) esprimono una differenza statistica- mente significativa tra i due gruppi. L’andamento della pressione arteriosa diastolica nelle pazienti dei due gruppi è riportato in figura 1. I livelli di pH (7.3 ± 0.1 vs 7.2 ± 0.1), di lattati (3.1 ± 2.6 vs 2.8 ± 1.3 mMol/L) e gli indi- ci di Apgar (Apgar 1’ = 7.1 ± 1.5 vs 7.5 ± 0.8; Apgar 5’ = 8.5 ± 1.2 vs 8.9 ± 0.6) erano sovrapponibili nei neona- ti dei due gruppi (Levobupivacaina vs Bupivacaina).
52.2±13.1) (p=0.020) and the level re- corded at the end of the intervention (B=57.8±15.0 vs LB=70.3±11.4) (p = 0.010).
The trend of dyastolic arterial pressure in the patients of the two groups are dis- played in figure 1.
Level of pH (7.3 ± 0.1 vs 7.2 ± 0.1), lactate (3.1 ± 2.6 vs 2.8±1.3 mMol/L) Apgar index (Apgar 1’ = 7.1 ± 1.5 vs 7.5 ± 0.8; Apgar 5’ = 8.5 ± 1.2 vs 8.9 ± 0.6) were very similar in the neonates of the two groups (Bupivacaine vs Levobupi- vacaine).
Discussion
Gautier et al. (9) described the intrate-
cal administration of same dose of plain bupivacaine and levobupivacaine as they doesn’t produce similar effects. The use of racemic mix results as characterized by a bigger percentage of probability of succes compared to the method that use levo-enantiomer; further, sensitive and motor offset time results delayed.
The statistical differences are signifi- cant, and these results with the initial consideration (10) that evaluated the lev-
Discussione
Gautier et al. (9) hanno descritto come
la somministrazione intratecale di ugua- li dosi di bupivacaina plain e di levo- bupivacaina non producano effetti del tutto sovrapponibili. L’uso della misce- la racemica risulta infatti caratterizzato da una percentuale di successo maggio- re rispetto quella che segue l’uso del- l’enantiomero levogiro; inoltre, anche gli offset time, sensitivo e motorio, ri- sultano ritardati. Queste differenze sono statisticamente significative, e ciò con- trasta con le osservazioni iniziali (10)
che sostenevano come la potenza della levobupivacaina fosse sovrapponibile a quella della bupivacaina. Nel nostro la- voro la percentuale di successo del- l’anestesia è risultata identica nei due gruppi analizzati, e questo è da mettere in relazione con l’uso di dosi (12,5 mg) maggiori rispetto a quelle usate da Gau- tier et al. (8 mg). Per contro, l’uso del- la bupivacaina è risultato caratterizzato da una significativa riduzione dei va- lori diastolici della NIBP. Questo, no- nostante non abbia avuto ripercussione sull’indice di Apgar ad 1 e 5 minuti, ha mostrato comunque una correlazio- ne diretta con la riduzione del pH del sangue cordonale. In considerazione di ciò, riteniamo che la scelta dell’ane- stetico locale nell’anestesia subaracnoi- dea per il taglio cesareo debba ricadere sulla levobupivacaina, farmaco carat- terizzato da minori effetti sul circolo materno-fetale rispetto alla bupivacai- na racemica. Riteniamo inoltre che, alla luce anche delle considerazioni degli altri Autori, andrebbe probabilmente ri- visto il concetto di equipotenza tra i due anestetici locali.
vacaine. In our work the percentage of success was similar in the two groups, this should be related to the use of the dose (12.5 mg) higher compared to that used by Gautier et al. (8 mg). On the con- trary, the use of bupivacaine was char- acterized by a significant reduction of dyastolic values of NIBP. This result, al- though didn’t has any consequence with Apgar at 1 and 5 min, shown a direct correlation between pH reduction of um- bilical cord blood. Considering these conditions, we think that the choice of the local anesthetic for cesarean section should be in favor of levobupivacaine, characterized by less side effects on ma- ternal-fetus cycle compared to racemic bupivacaine. We think that also the con- cept of equipotence between the two an- esthetics should be revised.
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