MARCO LUCHETTI, CESARE MORETTI (*), GIUSEPPE MARRARO
S.C. Anestesia e Rianimazione 1 - A.O. Ospedale di Lecco “A. Manzoni” (*) S.C. Anestesia e Rianimazione - A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano
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Dr. MARCO LUCHETTI S.C. Anestesia e Rianimazione 1 A.O. Ospedale di Lecco “A. Manzoni” Via dell’Eremo, 9/11 - 23900 Lecco Tel. 0341.489984 - Fax 0341.489983 E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] Introduzione
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ai tempi della sua introduzione, la tecnica dell’anestesia neuras- siale è migliorata notevolmente, ma per l’identificazione dello spazio lombare interspinoso ancora ci si affida soltanto alla palpazione. L’identifica- zione clinica mediante palpazione da parte dell’anestesista è soggetta ad errore. In studi di confronto con l’identifica- zione mediante Rx e RM lombare, è statoIntroduction
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ince its introduction the technique of neuraxial anesthesia has been much improved, but the identifi- cation of the lumbar interspinous space is still relying solely on palpation. The clinical identification by anesthesiolo- gists using palpation has been reported to be about 30% accurate, determined by comparison with lumbar spine x ray and MRI identification. The error is usu- ally made in a cephalad direction (i.e. the true puncture level is higher than the predicted).Iatrogenic neurological deficits after neuraxial block are rare. However, recently, there has been an increase in incidence of severe neurological trauma after spinal anesthesia, particularly at the
“Quando sei diventato maestro in una cosa, diventa subito allievo in un’altra”. Anonimo
riportato che essa ha una accuratezza del 30%. L’errore è commesso generalmente in direzione cefalica (ovvero, il reale livello di puntura è più alto di quello pre- visto).
I deficit neurologici iatrogenici dopo blocco neurassiale sono rari. Tuttavia, recentemente, c’è stato un incremento dell’incidenza di danno neurologico severo dopo anestesia spinale, partico- larmente a livello del conus medullaris. Questi incidenti si sono verificati più spesso nella popolazione ostetrica ed è stato suggerito che la puntura diretta del midollo spinale da parte dell’ago possa essere la causa.
Le partorienti spesso presentano con- dizioni anatomiche anomale quali sco- liosi, iperlordosi o cifosi della colonna lombare, obesità grave o edema locale, tutti fattori che possono oscurare i punti di repere anatomici. Inoltre, i cambia- menti ormonali della gravidanza deter- minano un’alterazione della consistenza tessutale. La concentrazione e l’orga- nizzazione del collageno, le proporzioni molecolari relative e il contenuto d’ac- qua del tessuto sono alterate. Di con- seguenza, la struttura del legamento interspinoso diventa più soffice e diso- mogenea. Questi cambiamenti possono rendere l’anestesia neurassiale tecnica- mente più difficile con possibilità di maggiori complicazioni.
Il grande miglioramento negli anni recenti della tecnologia degli ultra- suoni ha accresciuto la possibilità che l’ecografia diventi uno strumento utile per l’esecuzione dell’anestesia neuras- siale.
Riportiamo qui di seguito gli abstract di quattro recenti articoli sull’argomento.
level of the conus medullaris. These inci- dents occurred most often in the obstet- ric population and direct puncture of the spinal cord by the needle has been sug- gested as the mechanism.
Parturients often present with abnormal anatomical conditions such as scoliosis, hyperlordosis or kyphosis of the lumbar spine, severe obesity or local edema, which can obscure anatomical land- marks. Additionally, hormonal changes during pregnancy result in an alteration in tissue consistency. Collagen concen- tration and organization, relative molec- ular proportions and the water content of the tissue are altered. Subsequently, the structure of the interspinous liga- ment becomes softer and inhomogene- ous. These changes may make neuraxial anesthesia technically more difficult with more complications.
The great improvement in ultrasound technology in recent years has increased the possibility of it becoming a valuable tool before the performance of neuraxial anesthesia.
We hereafter report the abstracts of four recent articles on the topic.
1.
Br J Anaesth 2001 Jun; 86 (6): 798-804 The lumbar epidural space in pregnancy: visualization by ultrasonography
Grau T, Leipold RW, Horter J, Conradi R, Martin E, Motsch J.
Epidural anaesthesia is an important analgesia technique for obstetric delivery. During pre- gnancy, however, obesity and oedema frequently obscure anatomical landmarks. Using ultrasono- graphy, we investigated the influence of these changes on spinal and epidural anatomy. We exa- mined 53 pregnant women who were to receive epidural block for vaginal delivery or Caesarean section. The first ultrasound imaging was perfor-
1.
Br J Anaesth 2001 Jun; 86 (6): 798-804 Lo spazio epidurale lombare in gravidanza: visualizzazione mediante ecografia
Grau T, Leipold RW, Horter J, Conradi R, Martin E, Motsch J.
L’anestesia epidurale è un’importante tecnica di analgesia per il parto. Durante la gravidanza, tutta- via, l’obesità e l’edema frequentemente oscurano i reperi anatomici. Usando l’ecografia, abbiamo stu- diato l’influenza di questi cambiamenti sull’anato- mia spinale ed epidurale. Abbiamo esaminato 53 donne gravide in procinto di ricevere un blocco epidurale per il parto vaginale o il taglio cesareo. La prima ecografia è stata effettuata immediata- mente prima della puntura epidurale; quella di fol- low-up è stata fatta 9 mesi dopo. L’ecografia della colonna vertebrale è stata effettuata a livello dello spazio L3/4 nel piano trasversale e longitudinale, usando un ecografo Sonoace 6000 (Kretz, Marl, Germany) dotato di una sonda curva a 5.0-MHz. Abbiamo misurato due distanze dalla pelle allo spazio epidurale, corrispondenti alla traiettoria del- l’ago minima (perpendicolare) e a quella massima (obliqua). La qualità dell’immagine ecografia è stata analizzata mediante un sistema a punteggio numerico. Una riduzione di peso media di 12.5 kg si era verificata al momento dell’esame di fol- low-up. Durante la gravidanza, lo spazio di puntura ottimale disponibile sulla pelle per il cateterismo epidurale era più piccolo, il canale di tessuti molli tra i processi spinosi era più stretto e la distanza tra pelle e spazio epidurale era maggiore. Lo spazio epidurale era più stretto e deformato dai cambia- menti tessutali. La visibilità del legamento giallo, della dura madre e dello spazio epidurale erano significativamente ridotte durante la gravidanza. Nonostante ciò, l’ecografia ha fornito utili infor- mazioni prima della puntura. Sino ad ora, la pal- pazione è stata la sola tecnica disponibile per effettuare la puntura epidurale. Le immagini ad ultrasuoni ci hanno permesso di esaminare le strut- ture da perforare. Prevediamo che questa tecnica diventerà importante nella pratica clinica. 2.
Br J Anaesth 2003 Apr; 90 (4): 509-11 L’ecografia può essere usata dall’anestesista per identificare uno specifico spazio lombare interspinoso prima dell’anestesia spinale?
Watson MJ, Evans S, Thorp JM.
med immediately before epidural puncture; the follow-up scan was done 9 months later. The ultrasound scan of the spinal column was per- formed at the L3/4 interspace in transverse and longitudinal planes, using a Sonoace 6000 ultra- sonograph (Kretz, Marl, Germany) equipped with a 5.0-MHz curved array probe. We measured two distances from the skin to the epidural space: the minimum (perpendicular) and the maximum (oblique) needle trajectory. The quality of ultra- sonic depiction was analysed by a numerical sco- ring system. An average weight reduction of 12.5 kg had occurred by the follow-up examination. During pregnancy, the optimum puncture site available on the skin for epidural space cannula- tion was smaller, the soft-tissue channel between the spinal processes was narrower, and the skin- epidural space distance was greater. The epidural space was narrower and deformed by the tissue changes. The visibility of the ligamentum flavum, of the dura mater and of the epidural space decre- ased significantly during pregnancy. Neverthe- less, ultrasonography offered useful pre-puncture information. Thus far, palpation has been the only available technique to facilitate epidural punc- ture. Ultrasound imaging enabled us to assess the structures to be perforated. We anticipate that this technique will become valuable clinically. 2.
Br J Anaesth 2003 Apr; 90 (4): 509-11 Could ultrasonography be used by
an anaesthetist to identify a specified lumbar interspace before spinal anaesthesia?
Watson MJ, Evans S, Thorp JM.
Background: Insertion of a needle into the lumbar subarachnoid space may cause damage to the spinal cord. Current techniques to identify a safe interspace have limitations. Ultrasound was investigated as a means to improve anatomical accuracy. Methods: Seventeen patients attending for elective magnetic resonance imaging (MRI) of the spine were studied. Ultrasonic identifica- tion of the L3-4 interspace was attempted by an anaesthetist and a marker was placed. A radi- ologist identified the anatomical location of the marker on the MRI scan. Results: Thirteen out of 17 markers were at the L3-4 interspace; four were at the L2-3 interspace. Conclusions: These results suggest that ultrasonography may be a useful adjunct to safe subarachnoid anaesthesia.
Premesse: L’inserzione di un ago nello spazio subaracnoideo lombare può causare danno al midollo spinale. Le tecniche attuali per identifi- care uno spazio sicuro presentano delle limita- zioni. L’ecografia è stata valutata come strumento per migliorare l’accuratezza anatomica. Metodi: Sono stati studiati diciassette pazienti da sot- toporre a risonanza magnetica (MRI) elettiva del midollo spinale. L’identificazione ultrasonica dello spazio L3-4 è stata tentata da un anestesi- sta, il quale posizionava un marcatore nel punto prescelto. Il radiologo successivamente identifi- cava la posizione anatomica del marcatore sul- l’immagine MRI. Risultati: Tredici marcatori su 17 erano a livello dello spazio L3-4; quattro erano a livello dello spazio L2-3. Conclusioni: Questi risultati suggeriscono che l’ecografia può essere un utile supplemento per l’esecuzione di un’ane- stesia subaracnoidea sicura.
3.
Br J Anaesth 2008 Feb; 100 (2): 230-4 Controllo ecografico del livello di puntura per il blocco neurassiale lombare
in anestesia ostetrica
Schlotterbeck H, Schaeffer R, Dow WA, Touret Y, Bailey S, Diemunsch P.
Premesse: Gli errori di giudizio nel livello di puntura durante anestesia neurassiale possono condurre a complicazioni importanti. Lo scopo di questo studio era di valutare, nell’anestesia oste- trica, l’accuratezza della determinazione clinica dello spazio interspinoso lombare, usando come controllo l’identificazione ecografica. Metodi: Alla visita di follow up, sono state arruolate pro- spetticamente le donne che avevano ricevuto l’ane- stesia neurassiale lombare durante il travaglio. Il livello intervertebrale di inserzione dell’ago, localizzato in base alla posizione della cicatrice della puntura, è stato identificato mediante l’eco- grafia e confrontato con il livello clinico riportato sulla cartella dall’anestesista che aveva effettuato il blocco. Risultati: Sono state studiate 99 donne. Il livello di puntura clinico era accurato nel 36.4% delle pazienti. L’esame ecografico ha dimostrato che il livello di puntura era più cefalico di quanto riportato nella cartella anestesiologica, quasi nel 50% delle pazienti. Nel 15% delle pazienti, il livello di puntura era più caudale di quanto valu- tato dall’anestesista. Fattori quali il tipo di aneste- sia, l’indicazione, il tempo, il livello di esperienza
3.
Br J Anaesth 2008 Feb; 100 (2): 230-4 Ultrasonographic control of the puncture level for lumbar neuraxial block in obstetric anaesthesia
Schlotterbeck H, Schaeffer R, Dow WA, Touret Y, Bailey S, Diemunsch P.
Background: Errors in the judgement of punc- ture level during neuraxial anaesthesia can lead to significant complications. The aim of this study was to assess, in obstetric anaesthesia, the accu- racy of clinical determination of the lumbar spinal interspace level, using surface ultrasound imag- ing as control. Methods: At the anaesthesia fol- low-up visit, women who had received lumbar neuraxial anaesthesia during labour were prospec- tively included. The intervertebral level of needle insertion, located by the needle scar position, was identified by ultrasonography and compared with the clinical level reported on the chart by the anaesthetist who performed the block. Results: Ninety-nine women were studied. The clinical puncture level was accurate in 36.4% of patients. Ultrasound examination showed the puncture level to be more cephalad than the level noted in the anaesthetic record in almost 50% of patients. In 15% of patients, the puncture level was more caudad than the anaesthetist had assessed. Factors including type of anaesthesia, indication, time period, level of anaesthetic experience, BMI, and spinal pathology did not seem to influence the frequency of errors. Conclusions: The observed differences between clinical and ultrasonic iden- tification of spinal puncture level highlight the potential for serious complications associated with the performance of neuraxial blocks above the spinous process of L3 in the parturient. With the increase in popularity of techniques involving puncture of the dura mater for labour anaesthesia, we feel that awareness of this risk is important. 4.
Anesth Analg 2008 Feb; 106 (2): 538-40 Identification of the lumbar interspinous spaces: palpation versus ultrasound
Whitty R, Moore M, Macarthur A.
Background: Palpation has been shown to be inaccurate at identifying lumbar interspinous spaces. Our goal in this study was to compare ultrasound imaging of the region to palpation.
anestesiologica, l’indice di massa corporea, e la patologia spinale non sembra influenzare la fre- quenza degli errori. Conclusioni: Le differenze osservate tra l’identificazione clinica e quella eco- grafia del livello di puntura spinale evidenziano la possibilità di complicazioni serie associate con l’esecuzione dei blocchi neurassiali sopra il processo spinoso di L3 nella partoriente. Con l’aumento di popolarità delle tecniche che com- portano la puntura della dura madre per l’aneste- sia del travaglio, riteniamo che la conoscenza del rischio sia importante.
4.
Anesth Analg 2008 Feb; 106 (2): 538-40 Identificazione degli spazi interspinosi lombari: palpazione versus ecografia
Whitty R, Moore M, Macarthur A.
Premesse: La palpazione è stata dimostrata essere inaccurata nell’identificare gli spazi inter- spinosi lombari. Il nostro obiettivo in questo studio era di confrontare l’immagine ecografica della regione con la palpazione. Metodi: Usando l’ecografia nel periodo postpartum, abbiamo valu- tato il livello interspinoso usato per l’anestesia ostetrica neurassiale in 121 donne e paragonato questa stima con il livello stimato mediante la palpazione e documentato nella cartella dall’ane- stesista. Risultati: In 67 delle 121 pazienti (55%) il livello vertebrale della puntura documentato dall’anestesista era in accordo con il livello valu- tato con l’ecografia, e in 39 donne (32%) il livello di puntura cutanea stimato con l’ecografia era almeno un interspazio più alto. Il kappa non pesato era 0.08 (95% intervallo di confidenza: 0.02, 0.14). Conclusioni: C’era scarsa concor- danza tra la stima mediante palpazione e mediante ecografia dello specifico interspazio lombare e quando esisteva discordanza la stima ecografica era più spesso più alta della stima palpatoria. Discussione
Anche in normali condizioni anatomi- che, l’esecuzione dell’anestesia regionale neurassiale è tecnicamente impegnativa. Si raccomanda che essa sia effettuata solo da professionisti esperti dopo ade- guato addestramento. L’importanza di
Methods: Using ultrasound in the postpartum period, we estimated the interspinous level used for obstetric neuraxial anesthesia in 121 women and compared this estimation with the level esti- mated by palpation and documented in the chart by the anesthesiologist. Results: In 67 of 121 (55%) patients, the vertebral level of the punc- ture mark documented by the treating anesthe- siologist was in agreement with vertebral level as assessed using ultrasound, and in 39 (32%) women, the skin puncture level was estimated by ultrasound to be at least one interspace higher. The unweighted kappa was 0.08 (95% confidence interval: 0.02, 0.14). Conclusions: There was poor agreement between palpation and ultrasound estimation of the specific lumbar interspace, and when there was disagreement, the ultrasound esti- mate was more often higher than the palpitation estimate.
Discussion
Even under normal anatomical con- ditions, the performance of neuraxial regional anesthesia is technically demanding. It has been recommended that it should only be performed by experienced practitioners after adequate training. The importance of a meticulous technique for the avoidance of compli- cations has been emphasized repeatedly.
For the identification of a safe lumbar interspace, clinicians often rely on three beliefs. Firstly, an imaginary line (described by Tuffier) joining the iliac crests is assumed to be close to the fourth lumbar spine, but it may cross higher or lower. Secondly, classical teaching is that the spinal cord ends at L1±2, but it has been known for over half a century that this is the mean position of a normal distribution. Several series describe the spinal cord extending to the body of L3 in 1±3% of cases, and to L2 or lower in almost 50% of cases, with increased var- iability in women. Thirdly, reliance may be placed on a lack of paresthesia, but
care il legamento giallo quasi sempre. Spesso, si può ottenere un’impressione tridimensionale usando due piani di scansione perpendicolari, permettendo in tal modo di prevedere l’anatomia della colonna vertebrale.
In conclusione ci sembra di poter affermare che la moderna ecografia può essere un valido supporto nell’esecu- zione di un’anestesia regionale neuras- siale.
una tecnica meticolosa al fine di evitare complicazioni è stata enfatizzata più volte.
Per l’identificazione di un interspazio lombare sicuro, i medici spesso si pog- giano su tre assunti. Primo, la linea immaginaria (descritta da Tuffier) che unisce le creste iliache è ritenuta attra- versare la quarta vertebra lombare, ma in realtà può passare più in alto o più in basso. Secondo, l’insegnamento classico è che il midollo spinale termina a L1-2, ma è risaputo da oltre mezzo secolo che questa rappresenta la posizione media di una distribuzione normale. Diversi studi descrivono l’estensione del midollo spi- nale fino al corpo di L3 nell’1-3% dei casi e fino a L2 o più in basso in almeno il 50% dei casi, con una mag- giore variabilità nelle donne. Terzo, si fa affidamento sull’assenza di parestesie, ma queste possono facilmente mancare se pensiamo che esse non si verificano neanche durante una cordotomia con ago 22 G finché non si applica la stimola- zione elettrica. Per tutti questi motivi, una tecnica che migliori la localizza- zione degli interspazi lombari sarebbe di sicuro vantaggiosa.
L’ecografia è una tecnica promettente per la valutazione dell’anatomia spinale, in particolare nell’anestesia ostetrica. Essa è ampiamente utilizzata durante la gravidanza, quindi le partorienti vi sono abituate. La tecnica è scevra da effetti avversi sia per la madre che per il feto. Utilizza uno strumento mobile che è prontamente disponibile, anche in sala parto. Ci sono stati molti progressi nella tecnologia ad ultrasuoni da quando sono stati riportati i primi studi in questo campo. Mediante l’uso di un avanzato sistema sonografico è possibile identifi-
this confidence may be misplaced if the latter does not occur during cordotomy with a 22 G needle until electrical stimu- lation is applied. Therefore, a technique to improve the localization of a lumbar interspace would be an advantage.
Ultrasonography is a promising tech- nique for the assessment of spinal anat- omy, in particular for obstetric anesthesia. It is widely used during pregnancy, so parturients are familiar with it. The tech- nique is free from adverse effects to mother and fetus. It is a mobile tool, which is readily available, even in the delivery room. There have been many advances in ultrasound imaging technol- ogy since earlier studies in this field were reported. By the use of an advanced sonographic system it is possible to iden- tify the flaval ligament in nearly all cases, and the dura mater and, subsequently, the epidural space in many cases. Often, a three-dimensional impression could be acquired using two perpendicular scan- ning planes; thereby, enabling one to pre- view the anatomy of the lumbar spine. Thus, modern ultrasonography can be a valuable support before performing regional anesthesia.