Organo Ufficiale della Società Italiana di Anestesia, Rianimazione, Emergenza e Dolore - SIARED e
Giornale Scientifico dell’Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani – AAROI DIRETTORE RESPONSABILE
GIUSEPPE A. MARRARO
COMITATO DI REDAZIONE T. ROSAFIO - Abruzzo M. RICCIUTI - Basilicata F. AURICCHIO - Bolzano A. MUSITANO - Calabria M. INGROSSO - Campania P. GREGORINI - Emilia Romagna L. SILVESTRI - Friuli-Venezia Giulia N. PIROZZI - Lazio C. SPENA - Liguria C. CAPRA - Lombardia R. PAGNI - Marche R. FLOCCO - Molise G.M. BIANCHI - Piemonte G. PERCHIAZZI - Puglia G. M. PISANU - Sardegna E. SCARPUZZA - Sicilia A. PAOLICCHI - Toscana M. AZZOLINI - Trento A. MORONI - Umbria G. GIRON - Veneto SEGRETARIO DI REDAZIONE MARCO LUCHETTI COLLABORATORI DI REDAZIONECESARE MORETTI, CLAUDIO SPADA
EDITORIALE / EDITORIAL
G.A. Marraro . . . .
REVIEW SU INVITO / INVITED REVIEW
Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the management of chronic airway diseases / Efficacia e sicurezza della ventilazione non-invasiva nella gestione della patologia cronica delle vie aeree
C. Bai . . . .
ARTICOLI SPECIALI / SPECIAL ARTICLES
Coagulopatia e trasfusione massiva in pazienti traumatizzati: alcune domande che emergono dalla letteratura / Coagulopathy and massive blood transfusion in the trauma patient: issue from the literature
M. Cassetti, F. Romana Cassetti, L. Rinaldi, B. Ciammitti . . . .
ARTICOLI ORIGINALI / ORIGINAL ARTICLES
Anestesia subaracnoidea per il taglio cesareo ed ipotensione: confronto tra levo-bupivacaina e levo-bupivacaina racemica / Subaracnoid anesthesia for cesarean sec-tion and hypotension: comparison of Levobupivacaine and racemic Bupivacaine
D. Minniti, C. Mancini, C. Bellinvia, A. Musitano, G. Tripepi . . . .
Anestesia combinata spinale epidurale con Ropivacaina e fentanyl nel taglio cesareo / Combined spinal-epidural anesthesia with Ropivacaine and Fentanyl for cesarean section
R. Goglia, P. Comerci, A. Guarino, G. Mantegna, C. Goglia, F. Pierannunzi, A. Cappucci . . . .
Does gabapentin have preemptive effects in women undergoing mastectomy? / Il gabapentin possiede un effetto pre-emptive in pazienti sottoposte a mastectomia?
A. Metry, S. Ishak, A. Khattab . . . .
CASI CLINICI / CLINICAL CASES
Arresto cardiaco dopo blocco continuo del compartimento dello psoas per chirur-gia dell’anca / Cardiac arrest after continuous psoas compartment block for hip surgery
G. Zanette, A.U. Behr, M. Micaglio, G. Manani, E. Facco . . . .
ARGOMENTI ATTUALI / CURRENT TOPICS
Palpazione versus ecografia per l’identificazione degli spazi lombari interspinosi in anestesia ostetrica / Palpation versus ultrasound for the identification of lumbar inter-space in obstetric anesthesia
M. Luchetti, C. Moretti, G.A. Marraro . . . .
ANNUNCIO EVENTI / UPCOMING MEETINGS . . . . 5 6 18 44 52 62 77 87 93
Questo numero della rivista presenta la review su invito del prof Bai
sul-l’efficacia e la sicurezza della ventilazione non invasiva nel trattamento della
patologia cronica respiratoria. Il lavoro analizza l’impiego della NIV nella
COPD e nell’asma in particolare, riportando le evidenze cliniche a
sup-porto della NIV ed i limiti nella sua applicazione. L’articolo può risultare di
estrema utilità ed interesse per tutti gli anestesisti rianimatori che spesso si
trovano a trattare queste patologie.
L’articolo speciale presenta alcune domande importanti che si pongono in
caso di coagulopatia e trasfusione massiva in pazienti traumatizzati. Il lavoro
offre interessanti spunti di riflessione ed il taglio impostato dagli autori ne
agevola la lettura.
Gli articoli originali presentano lavori di anestesia specialistica. Il primo
descrive il confronto tra levobupivacaina e bupivacaina racemica
nell’ane-stesia subaracnoidea per il taglio cesareo in relazione all’ipotensione. Il
secondo lavoro descrive l’anestesia combinata spinale epidurale con
ropiva-caina e fentanyl nel taglio cesareo, mentre il terzo valuta l’effetto pre-emptive
del gabapentine in pazienti sottoposte a mastectomia.
Il caso clinico descrive un’interessante esperienza di arresto cardiaco
dopo blocco continuo del compartimento dello psoas per chirurgia dell’anca.
Questo caso clinico ci rammenta, ancora una volta, che in anestesia una
complicanza rara può presentarsi improvvisamente anche in situazioni
pia-nificate con cura. Un adeguato monitoraggio del paziente e la vigilanza
del-l’anestesista sono indispensabili per garantire prontamente il trattamento
ottimale.
Il Current Topics analizza, infine, il raffronto tra palpazione versus
eco-grafia per l’identificazione degli spazi lombari interspinosi in anestesia
oste-trica. Si analizzano i recenti lavori pubblicati sull’argomento e si descrivono
le diverse tecniche alla luce del grande miglioramento offerto dalla
tecnolo-gia in ambito diagnostico.
Riceviamo sempre volentieri i Vostri commenti e suggerimenti per poter
migliorare la rivista e in modo particolare su quanto pubblichiamo. Soltanto
ricevendo i Vostri commenti la Redazione può rendere la rivista più vicina ai
desideri ed alle aspettative dei lettori.
Il Direttore Responsabile
G
IUSEPPEA. M
ARRARO, MD
Efficacy and safety of non-invasive ventilation
in the management of chronic airway diseases
Efficacia e sicurezza della ventilazione
non-invasiva nella gestione della patologia cronica
delle vie aeree
CHUNXUE BAI
Department of Pulmonary Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai (China)
Abstract. – Non-invasive ventilation (NIV) refers to the delivety of assisted mechanical ventilation
to the lungs without endolorotracheal airways. As the techniques and devices of NIV develop, it has revolutionized the management of patients with various forms of respiratory failure. It has been widely used as short term treatment for patients with acute respiratory decompensation, and long-tenn domi-cile rehabilitation therapy for those with chronic respiratory diseases. There have been an increasing number of large studies supporting the administration of NIV in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and acute severe asthma. It has also been found to be effective for the weaning from invasive mechanicai ventilation. Although it is an extremely useful technique, NIV cannot be adopted in all patients and correct patient selection is important. This review will focus on the recent literature and evidences pertaining to the use of NIV in chronic airway diseases including COPD and asthma, as well as the typical indications and benefits in the application of MV.
Key words: Non-invasive ventilation; Respiratory failure; Chronic obstructive pulmonary disease;
Asthma.
Riassunto. – La ventilazione non-invasiva (NIV) consiste nella somministrazione di ventilazione
pol-monare meccanica assistita senza l’impiego di dispositivi endo/oro tracheali. In seguito allo sviluppo delle tecniche e dei dispositivi per la NIV, è evoluta la gestione del paziente con varie forme di in-sufficienza respiratoria. È stata largamente impiegata come trattamento e breve termine per pazienti con scompenso respiratorio acuto, e a lungo termine come terapia di riabilitazione domiciliare per pa-zienti con insufficienza respiratoria cronica. Si è registrato un notevole incremento di studi a supporto dell’impiego della NIV in pazienti con consolidamento della patologia polmonare ostruttiva cronica Address for reprints
Indirizzo per la richiesta di estratti CHUNXUE BAI MD, PhD
Department of Pulmonary Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University 180 Fengun Road, Shanghai, 200032, China
Introduction
N
on-invasive ventilation (NIV) is generally defined as the deliv-ery of ventilatory support to the lungs through the patient’s upper air-way using a mask or similar device (1, 2) Other less common modalities ofnon-invasive assisted ventilation, such as extemally applied negative pressure ventilation (e.g. cuirass) will not be dis-cussed in this review.
NIV is distinguished from invasive ventilation that bypasses the upper air-way by tracheal tube, laryngeal mask or tracheotomy, therefore preserving nor-mal swallowing, speech, cough and ex-pectoration, as well as airway defense mechanisms. Moreover, specific com-plications associated with endotracheal intubation, such as ventilator-associated pneumonia (VAP), sinusitis, intubation related trauma, hemorrhage and trache-al stenosis are avoided (1). Accordingly,
NIV is associated with reduced inten-sive care unit (ICU) demands, a reduc-tion in intubareduc-tion rates, a shorter length of stay, enhanced patient comfort and, ultimately, reduced health-care expendi-ture. It has been regarded as a cost-effec-tive intervention (3).
NIV includes two modalities: contin-uous positive airway pressure (CPAP) and bi-level positive airway pressure (BiPAP). The effects of CPAP include increasing mean airway pressure,
re-Introduzione
L
a ventilazione non-invasiva (NIV) è generalmente definita come la somministrazione di un supporto polmonare ventilatorio tramite le vie ae-ree superiori del paziente con l’impiego di maschere o dispositivi simili (1, 2).Al-tre modalità meno comuni di ventilazio-ne non-invasiva, quale l’applicazioventilazio-ne di ventilazione a pressione negativa esterna (e.g. tramite corazza) non sono discusse in questa review.
La NIV si distingue dalla ventilazione invasiva in quanto quest’ultima utilizza dispositivi inseriti nelle vie aeree quali tubi tracheali, maschere laringee o tra-chetomie. Quindi la NIV consente di mantenere la normale deglutizione, la possibilità di parlare, tossire ed espetto-rare, ed i meccanismi di difesa delle vie aeree. Inoltre, si evitano le complicanze specifiche associate all’intubazione tra-cheale, quali ventilator-associated pneu-monia (VAP), sinusiti, traumi derivanti dall’intubazione, emorragie e stenosi (1).
Di conseguenza la NIV è associata ad una riduzione di permanenza in terapia intensiva, una riduzione nel grado di in-tubazione, una ridotta durata di degenza, un migliore confort del paziente ed infine una riduzione dei costi di assistenza sa-nitaria. La NIV è stata considerate come intervento positivo di costo-efficacia (3).
La NIV comprende due modalità: con-tinuous positive airway pressure (CPAP)
(COPD) e con asma acuta grave. È stato anche provato che la NIV è efficace nel weaning dalla ventila-zione meccanica invasiva. Benchè sia una tecnica estremamente utile la NIV non può essere adottata in tutti i pazienti, e una corretta selezione dei pazienti risulta importante. Questa review si focalizza sulla letteratura recente e sulle evidenze pertinenti l’impiego della NIV nella COPD e nell’asma, così come le indicazioni tipiche e i benefici nell’aplicazione della ventilazione meccanica.
cruitment of under-ventilated alveoli, increasing minute ventilation and stabi-lizing the upper airway (4). BiPAP
deliv-ers a higher pressure during inspiration and then returns to a preset expiratory positive airway pressure. By providing an increased level of inspiratory support, BiPAP can decrease the work of breath-ing and rest fatigued respiratory muscles in addition to having the other effects of CPAP.
In recent years, with the rapid progress in staff expertise and equipment for NIV, including ventilator technology, ven-tilatory modes and dose fitting inter-face, NIV has become an effective treat-ment in the managetreat-ment of patients with acute and chronic ventilatory failure (6-10). An increasing number of evidences
are available to support the use of NIV in chronic obstructive pulmonary dis-ease (COPD), cardiogenic pulmonary edema, chronic alveolar hypoventila-tion, and hypoxemic respiratory failure due to some certain clinical conditions. This review focuses on the indications, benefits and supportive evidences for the use of NIV in COPD and asthma in adult patients.
1. COPD
NIV reduces mortality and hospital stay in patients with acute hypercapnic ventilatory failure due to COPD; it is also an effective weaning strategy for those who require intubation. As for se-vere stable COPD patients, NIV may be beneficial in certain highly selected ones and further studies are needed.
a. Hypercapnic exacerbations of COPD There has been an accumulating amount of clinical evidences to support
and bi-level positive airway pressure (BiPAP). Gli effetti della CPAP com-prendono l’incremento della pressione media delle vie aeree, il reclutamento di aree alveolari non ventilanti, l’incremen-to della ventilazione minul’incremen-to e la stabi-lizzazione delle vie aeree superiori (4).
La BiPAP fornisce una più elevata pres-sione durante la fase di inspirazione e quindi ritorna ad un livello prefissato di pressione positiva espiratoria. Fornendo un livello superiore di supporto inspira-torio la BiPAP può ridurre il lavoro re-spiratorio e ridurre la fatica dei muscoli respiratori oltre a prevedere gli altri ef-fetti della CPAP.
In anni recenti, grazie al rapido mi-glioramento dell’esperienza dello staff e dei dispositivi utilizzati, compresa la tecnologia dei ventilatori, le modalità di ventilazione e le interfacce, la NIV è divenuta un trattamento efficace nella gestione dei pazienti con insufficienza respiratoria acuta e grave (6-10). Un
nu-mero crescente di evidenze sono di-sponibili a supporto dell’uso della NIV nella patologia polmonare cronica ostrut-tiva (COPD), nell’edema polmonare car-diogenico, nell’ipoventilazione alveolare cronica e nell’insufficienza respiratoria ipossiemica. Questa revisione concentra l’attenzione sulle indicazioni, i benefici e le evidenze a supporto dell’uso della NIV nella COPD e l’asma in pazienti adulti.
1. COPD
La NIV riduce la mortalità e la de-genza ospedaliera in pazienti con insuf-ficienza ventilatoria ipercapnica acuta da COPD; risulta anche efficace nella strategia di weaning per i pazienti che richiedono intubazione. Nel caso di
pa-the effectiveness of NIV in acute hyper-capnic ventilatory failure in COPD.
A number of early small uncontrolled studies showed that the application of NIV in patients with acute exacerba-tions of respiratory failure due to COPD was associated with variable improve-ments in arterial blood gas tensions (11-14).
Twenty-two cases of acute hypercapnic respiratory failure with pH value less than 7.30 were delivered with NIV via nasal or face mask in the study by Bai et
al. (12). NIV was well-tolerated and the
cure rate was 86.4%. Only 3 of the total 22 patients needed intubation. For those suffering from severe hypercapnic respi-ratory failure, NIV could be ineffective and frequent monitoring is necessary to ensure timely intubation. The experience of staff is crucial factors for the success of NIV.
There is now sufficient evidence that the use of NIV in patients with acute respiratory failure due to COPD is ad-vantageous, resulting in reductions in rates of intubation and mortality (15-23).
NIV can be used in the intensive care unit, in the ward, or in the accident and emergency department. The crite-ria for patient inclusion in most of the clinical studies are a useful guide, and NIV should be considered when the pH is less than 7.35, respiratory rate above 30 breaths/mm, and PaO2 on air below 6 kPa. This means that NIV will be used at a much earlier stage in the course of respiratory failure than that at which intubation is normally considered, with the aim of preventing the development of muscle fatigue and more severe aci-dosis.
The largest prospective multicentric randomised controlled study was
per-zienti con grave COPD consolidata, la NIV può avere effetti positivi in alcuni casi selezionati, ma ulteriori studi sono necessari in questo ambito.
a. Consolidamento ipercapnico
della COPD
Si è registrato un aumento nell’eviden-za clinica a supporto dell’efficacia della NIV nell’insufficienza ventilatoria iper-capnica grave nella COPD.
Alcuni piccoli studi non controllati mostrano che l’applicazione della NIV in pazienti con insufficienza respiratoria acuta consolidata da COPD era associata a un miglioramento variabile della ten-sione sanuigna arteriosa (11-14). Ventidue
casi di insufficienza respiratoria ipercap-nica acuta con pH < 7.30 erano sottopo-sti a NIV con maschera nasale o facciale nello studio di Bai et al. (12). La NIV era
ben tollerata con un tasso di trattamento dei 86.4 %. Solo tre dei ventidue pazien-ti hanno richiesto l’intubazione. Per i pazienti affetti da insufficienza respira-toria ipercapnica grave, la NIV potrebbe non essere efficace e una monitorizza-zione costante è necessaria per assicurare una tempestiva intubazione. L’esperien-za dello staff è un fattore determinante per il successo della NIV.
Si dispone ora di evidenza sufficiente per dimostrare i vantaggi dell’uso della NIV in pazienti con insufficienza respi-ratoria acuta da COPD. Grazie alla ri-duzione del tasso di intubazione e di mortalità (15-23) la NIV può essere
utiliz-zata in terapia intensiva e in emergenza. I criteri di inclusione dei pazienti nella maggior parte degli studi clinici offrono indicazioni utili, la NIV dovrebbe esse-re considerate quando il pH < 7.35, RR > 30 bpm, e PaO2 < 6kpa. Questo significa
formed by Piant et al. (16). 236 mildly
and moderately acidosis patients with COPD in the general ward setting were recruited from 14 UK hospitals over 22 months. The entry criteria were hy-percapnic exacerbation of COPD with pH 7.25-7.34 following optimization of medical treatment (including controlled oxygen therapy). Patients were rand-omized to receive standard medical care or standard medical care plus NIV. The use of NIV significantly reduced the need for intubation (27% vs l5%, p = 0.02). In-hospital mortality was also re-duced by NIV (20% vs 10%, p = 0.05). However, NIV led to a more rapid im-provement in pH in the first hour (p = 0.02) and a greater fail in respiratory rate at 4 h (p = 0.035). The duration of breathlessness was also reduced by NIV (p = 0.025).
A recent systematic review, involving 14 randomised controlled trials (RCTs) comparing NIV plus usual medical care (UMC) versus UMC alone in adult pa-tients with respiratory failure due to an exacerbation of COPD with respiratory rate >28/min, PaCO2 > 45 mmHg and pH < 7.35, found that NIV resulted in decreased need for endotracheal in-tubation (RR = 0.41), a relative risk reduction in mortality (RR = 0.52), re-duction in treatment failure (RR = 0.48), and more rapid improvement in arterial blood gases (20) In addition,
compli-cations associated with treatment and length of hospital stay was also re-duced in the NIV group. Therefore, NIV should be used as first line intervention as an adjunct therapy to UMC in all suitable patients in the early course of respiratory failure secondary to an acute exacerbation of COPD.
che la NIV sarà impiegata più precoce-mente nella patologia respiratoria rispet-to a quando l’intubazione è normalmente considerata, allo scopo di prevenire lo sviluppo della fatica muscolare e una maggiore acidosi.
Il più ampio studio controllato rando-mizzato multicentrico prospettico è sta-to curasta-to da Pint et al. (16). 236 pazienti
affetti da media e moderata acidosis con COPD sono stati reclutati da 14 ospe-dali del Regno Unito per un periodo di 22 mesi. I criteri di inclusione erano aggravamento ipercapnia da COPD con pH 7.25-7.34 seguito a ottimizzazione dei trattamenti medici (compresi terapia controllata di ossigeno). I pazienti erano randomizzati per ricevere le cure medi-che standard oppure cure medimedi-che stan-dard più NIV. L’uso della NIV ha ridotto notevolmente la necessità di intibazione (27% vs 15%, p = 0.02). La mortalità in-traospedaliera era ridotta grazie alla NIV (20% vs 10%, p = 0.05). Comunque, la NIV ha comportato un più rapido mi-glioramento del pH nella prima ora (p = 0.02) e una maggiore caduta della fre-quenza respiratoria a 4 ore (p = 0.035). La durata della dispnea era stata ridotta grazie alla NIV (p = 0.025).
Una recente review sistematica, com-prendente 14 trial controllati randomiz-zati (RCTs) raffronta la NIV più cure mediche standard rispetto a sole cure mediche standard in pazienti adulti con insufficienza respiratoria acuta da aggra-vamento di COPD con frequenza respi-ratoria > 28/min, PaO2 > 45 mmHg e pH < 7.35, ha riscontrato che la NIV comporta una ridotta necessità di intu-bazione endotracheale (RR = 0.41), una riduzione relativa nel rischio di mortali-tà (RR = 0.52), riduzione nel
trattamen-Despite above encouraging results, the use of NIV in the management of acute respiratory failure in COPD is not al-ways successful. Severe conditions, low value of pH, poor Glasgow Coma Score and Apache II Score, as well as metabol-ic alterations were reported as the best predictors of the failure (24, 25). Patients
with risk factors of NIV failure should be monitored more frequently. Although nearly all COPD patients with acute hy-percapnic respiratory failure could bene-fit from NIV (23), facial and skull trauma,
inability to cough or clear secretions, pneumothorax and epistaxis have been listed as contraindication to the use of NIV (2) in case of NIV failure and
contraindication, mechanical ventilation via artificial airway should be delivered without hesitation.
Success has also been reported in us-ing NIV for weanus-ing patients from intu-bation and mechanical ventilation. When intubation is required, weaning from ventilation is facilitated by NIV. Early extubation and sequential NIV can de-crease the invasive and total durations of ventilatory support, the risk of VAP, and the duration of ICU stay (26), A
sys-tematic review of five RCTs found that the NIV-weaning strategy was associ-ated with significantly lower mortality and reduced length of hospital stay by a mean of 7.3 days (27).
b. respiratory failure In chronic stable
COPD
Despite the success of short-term NIV in treating acute hypercapnic COPD, this group of patients had a high rate of exac-erbation and mortality rate in the subse-quent year (28). This phenomenon leads
to a number of studies on whether the
ap-to dell’insufficienza respiraap-toria (RR = 0.48) e un più rapido miglioramento del-la gas analisi (20). Inoltre, le
complican-ze associate al trattamento e alla durata della degenza ospedaliera erano anche ridotte nel gruppo NIV. Quindi, la NIV dovrebbe essere utilizzata come primo intervento terapeutico aggiuntivo a sole cure mediche standard in tutti i pazienti adatti nella fase precoce dell’insufficien-za respiratoria secondaria da aggrava-mento acuto di COPD.
Nonostante i risultati incoraggianti so-pra descritti, l’impiego della NIV nella gestione dell’insufficienza respiratoria acuta con COPD non si è sempre di-mostrato efficace. Condizioni gravi, bas-so livello di pH, basbas-so punteggio del Glasgow Coma Score e dell’Apache II Score, così come alterazione metabolica erano riportate come migliori predittori di fallimento della NIV (24, 25). Pazienti
con fattori di rischio di NIV dovrebbero essere monitorati più frequantemente. Benchè quasi tutti i pazienti con insuf-ficienza respiratoria ipercapnica potreb-bero beneficiare dalla NIV (23), trauma
cranico e facciale, inabilità alla tosse o a rimuovere le secrezioni, pneumotora-ce ed epistassi sono stati elencati come controindicazioni all’impiego della NIV (2). In caso di fallimento della NIV e
pre-senza di controindicazioni, si deve prov-vedere senza esitazione alla ventilazione meccanica tramite intubazione.
È stato riportato il successo dell’im-piego della NIV nel weaning di pazienti intubati sottoposti a ventilazione artifi-ciale. Quando è richiesta l’intubazione il weaning dalla ventilazione è facilitato dalla NIV. Una precoce estubazione e NIV possono ridurre la durata del sup-porto ventilatorio invasivo e totale, il
ri-plication of NIV is beneficial for chronic stable COPD.
The early studies had small number of patients followed for only a short pe-riod of time and most of them failed to show any advantage in using NIV in sta-ble COPD (29, 30). In 2002, the result of
a 2-year multicentric RCT carried out by Clini et al. (31) was published, favoring
the use of nocturnal, home NIV in pa-tients with chronic ventilatory failure due to advanced COPD. Ninety eligible pa-tients were randomly assigned to NIV plus long-term oxygen therapy (LTOT) (n = 43) or to LTOT alone (n = 47). There were small improvements over time in the NIV group in PaCO2, resting dysp-noea and health-related quality of life, but no improvement in survival or hospital admissions. Nevertheless, overall hospi-tal admissions showed a different trend in the NIV plus LT(>T (decreasing by 45%) as compared with the LTOT group (in-creasing by 27%), when compared with the period before the study. ICU stay was reduced in both groups, but more so in the NIV than in the LTOT group (75% vs 25%). A retrospective study showed that in severe hypercapnic stable COPD with RV/TLC > 75%, long-term noctur-nal NIV was positively correlated with re-ductions in PaCO2 (r = 0.56; P<0.05) and RV/TLC (r = 0,50; P < 0.05) (32),
There-fore, NIV should be considered in pa-tients who are clearly hyper capnic, who can tolerate an effective level of ventila-tory support, and who get enough time to adjust to the ventilator.
Besides, NIV enables a higher inten-sity of training in patients with severe COPD, leading to greater improvements in maximum exercise capacity and may prove to be a useful adjunct in
pulmo-schio della VAP e la durata di degenza in ICU (26). Una revisione sistematica
di cinque RCTs rileva che la strategia di weaning con NIV era associata a signi-ficativa riduzione della mortalità e una ridotta degenza ospedaliera a una media di 7.3 giorni (27).
b. Insufficienza respiratoria in COPD
cronica stabile
Nonostante il successo della NIV a bre-ve termine nel trattamento della COPD ipercapnica acuta, questo gruppo di pa-zienti ha un’elevato grado di gravità e mortalità negli anni successivi (28).
Que-sto fenomeno ha stimolato studi sui be-nefici dell’applicazione della NIV per COPD cronica stabile.
Studi precedenti includevano un pic-colo numero di pazienti seguiti per un breve periodo, la maggior parte di que-sti non mostrò alcun vantaggio nell’im-piego della NIV in caso di COPD stabile (29, 30). Nel 2002 venne pubblicato il
ri-sultato di un trial multicentrico control-lato randomizzato di due anni curato da Clini et al. (31) a favore dell’impiego
not-turno domiciliare della NIV in pazienti con insufficienza respiratoria cronica da COPD. Novanta pazienti adeguati erano assegnati in modo randomizzato al grup-po NIV più terapia di ossigeno a lungo termine (LTOT) (n = 43) oppure alla LTOT sola (n = 47). Si era registrato un leggero miglioramento nel tempo per il gruppo NIV nel livello di PaCO2, disp-nea a riposo e qualità della vita correla-ta alla salute, ma nessun miglioramento nella sopravvivenza o nell’ammissione ospedaliera. Tuttavia, la maggior parte delle ammissioni ospedaliere hanno mo-strato un andamento differente nel grup-po NIV con LTOT (riduzione del 45%)
rispetto al gruppo solo LTOT (incremen-to del 27%), quando raffronta(incremen-to al peri-odo precedente allo studio. La degenza in ICU è risultata ridotta in entrambi i gruppi, ma a livello maggiore nel gruppo NIV rispetto al gruppo LTOT (75% vs 25%). Uno studio retrospettivo ha mo-strato che in caso di COPD ipercapnica grave stabile con RV/TLC > 75%, la NIV notturna a lungo termine era corre-lata positivamente con la riduzione della PaCO2 (r = 0.56; P < 0.05) e RV/TLC (r = 0.50; P < 0.05) (32). Quindi la NIV
do-vrebbe essere considerata in pazienti che mostrano evidente ipercapnia, che pos-sono tollerare un efficace livello di sup-porto ventilatorio, ed i quali richiedano un tempo sufficiente per l’adattamento al ventilatore.
Inoltre, la NIV consente un maggiore esercizio nei pazienti con grave COPD, determinando un elevato miglioramento nella capacità di esercizio massimo e può dimostrarsi utile supporto nella terapia riabilitativa polmonare (33), ma non
pro-duce effetti nella riabilitazione polmona-re nei pazienti con media COPD (34).
Riassumendo, è stato dimostrato che la NIV addizionale migliora la gas analisi giornaliera e la qualità della vita tramite la riduzione dell’iperinflazione in pa-zienti ipercapnici selezionati con COPD stabile. Ad ogni modo, i suoi effetti sulla riduzione della frequenza e della gravità della COPD, della valutazione economi-ca dovrebbero essere chiariti prima di proporne un’impiego su larga scala.
2. Asma grave
La condizione patofisiologica dell’in-sufficienza respiratoria acuta nell’asma è in molti aspetti simile a quella dell’in-sufficienza respiratoria acuta in COPD, nary rehabilitation (33), but will not take
effect in the pulmonary rehabilitation in mild COPD patients (34).
In summary, additional NIV has been shown to improve daytime blood gas parameters and quality of life with re-duction of hyperinflation in selected hy-percapnic patients with stable COPD. However, its effect on reducing the fre-quency and severity of COPD exacerba-tion, and economic evaluation should be clarified before widespread use.
2. Severe asthma
The pathophysiological condition of acute respiratory failure in asthma is in many ways similar to that of acute res-piratory failure in COPD, leading to the question on whether NIV could also be successful in patients with severe acute asthma.
To our knowledge there is only one prospective, randomized, placebo-con-trolled study on the effect of NIV in patients with a severe asthmatic attack (35) Thirty patients with FEV
1 on
pres-entation <40% predicted and without hypercapnia were randomized into Bi-PAP ventilation plus conventional treat-ment and conventional treattreat-ment alone. The use of NIV (mean IPAP 13 cmH2O, mean EPAP 4 cmH2O for 3 hours) can significantly improve lung function (FEVi, FVC, PEFR and respiratory rate), alleviate the attack faster, and reduce the hospital admission rate.
The data from a seven-year period ret-rospective observational study presented that 15 of 17 patients with acute hy-percapnic asthma (mean pH 7.25 and PaCO2 65 mmHg) who were treated with NIV avoided invasive ventilation. Com-pared with baseline, NIV showed
sig-suggerendo la domanda se la NIV possa essere efficace anche nei pazienti con asma grave.
A nostra conoscenza vi è un solo stu-dio prospettico, randomizzato, controlla-to sugli effetti della NIV in pazienti con attacco asmatico grave (35). Trenta
pa-zienti con FEV1 < 40 prevista all’esordio e senza ipercapnia erano randomizzati in due gruppi: BiPAP più trattamento con-venzionale vs solo trattamento conven-zionale. L’uso della NIV (media IPAP 13 cmH2O, media EPAP 4 cmH2O per 3 ore) può significativamente migliorare la funzionalità polmonare (FEVi, FVC, PEFR e frequenza respiratoria), allevia-re gli attacchi e ridurallevia-re il grado di am-missione ospedaliera.
I dati di uno studio svolto per un perio-do osservazionale di sette anni mostrano che 15 di 17 pazienti con asma iper-capnica acuta (media pH 7.25 e PaCO2 65 mmHg) i quali erano trattati con NIV hanno evitato di essere sottoposti a ventilazione invasive. Rispetto al valore basale, la NIV mostra miglioramenti si-gnificativi nei livelli di pH e PaCO2 (36).
In un altro studio retrospettivo svolto per un periodo osservazionale di tre anni (37)
12 pazienti affetti da asma acuta (media pH 7.335 ± 0.047 e PaCO2 53 ± 14 mmHg) erano trattati con NIV (mean IPAP 13.3 ± 3.6 cmH2O, mean EPAP 4.9 ± 1.1 cmH2O), e 1 paziente non ha risposto alla NIV ed ha richiesto l’in-tubazione. Rispetto al valore basale, un miglioramento significativo è stato con-seguito rispetto ai valori di pH, PaCO2, frequenza cardiaca e respiratoria dopo due ore di NIV senza compicanze criti-che.
Una recente review sistematica di Ram
et al. (38) evidenzia che nonostante
al-nificant improvements in pH and PaCO2 (40). In another three-year period
ret-rospective observational study (37), 12
acute asthma patients (mean pH 7.335 ± 0.047 and PaCO2 53±14 mmHg were treated with NIV (mean IPAP 13.3 ± 3.6 cmH2O, mean EPAP 4.9 ± 1.1 cmH2O), and i patient failed to respond and required intubation. Compared with baseline, significant improvements were achieved in pH, PaCO2, heart rate and respiratory rate after 2 hours of NIV without life threatening complications.
A recent systematic review by Ram
et al. (38) pointed out that despite some
promising preliminary results and physi-ological benefits, large, prospective, ran-domised controlled trials are needed to establish the role of NIV in the manage-ment of status asthmaticus.
Conclusions
Strong evidences are available for the use of NIV in the following clinical con-ditions: (1) acute hypercapnic respiratory failure due to COPD; (2) selected stable COPD with hypercapnic respiratory fail-ure. Despite the existing evidences, fur-ther study is required to elucidate the optimal modalities, target population, best timing to be initiated, long-term benefits and economical effectiveness.
NIV is advantageous in three major as-pects. First, it is effective in avoiding in-tubation, reducing mortality, improving quality of life and decreasing health-care expenditure in properly selected patients. Second, the convenience of NIV makes it possible to be delivered anywhere, in-cluding areas outside the ICU, such as ambulance, emergency, opera lung re-covery rooms, and even domicile set-tings. Third, with the development of
the devices and the improvement of staff expertise, NIV has become a safe and well tolerated therapeutic technique. The common complications are leak, gastric inflation and skin abrasion. If handled properly, severe complications, such as pneumothorax and oesophagopleural fis-tula, are rare (39). Even in patients with a
low level of consciousness, which used to be a contraindication to NIV, it can be delivered successfully under dose moni-toring (40).
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cuni promettenti risultati preliminari e benefici fisiologici, sono necessari ulte-riori ampi trial prospettici, randomizzati e controllati allo scopo di stabilire il ruo-lo della NIV nella gestione delruo-lo stato asmatico.
Conclusioni
Forti evidenze soo disponibili per l’impiego della NIV nelle seguenti con-dizioni cliniche: 1. Insufficienza respi-ratoria ipercapnica acuta conseguente a COPD; 2. COPD stabile con insufficien-za respiratoria ipercapnica. Nonostante queste evidenze, ulteriori studi sono ne-cessari per chiarire le modalità ideali, la popolazione obiettivo, il miglior mo-mento di inizio terapia, I benefici a lun-go termine e l’efficacia economica.
La NIV risulta vantaggiosa in tre mag-giori aspetti. Primo, è efficace per evi-tare l’intubazione, ridurre la mortalità, migliorare la qualità della vita e ridurre i costi sanitari in pazienti adeguatamen-te selezionati. Secondo, la convenienza della NIV offre la possibilità di eseguir-la in ogni luogo, comprese aree al di fuo-ri della ICU, quali ambulanze, aree di emergenza, recovery room ed anche a domicilio. Terzo, con lo sviluppo dei di-spositivi e dell’esperienza dello staff, la NIV è divenuta una tecnica terapeutica sicura e ben tollerata. Le complicanze più comuni sono perdite dei gas ventilan-ti, sovradistensione gastrica e abrasione cutanea. Se gestita appropriatamente, le complicanze più gravi quali pneumoto-race, e fistola esofagopleurale sono rare (39). Anche in pazienti con basso livello
di coscienza, in genere controindicazio-ne alla NIV, può essere effettuata con successo sotto accurato controllo (40).
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Coagulopatia e trasfusione massiva in pazienti
traumatizzati: alcune domande che emergono
dalla letteratura
Coagulopathy and massive blood transfusion
in the trauma patient: issues from the literature
MORENO CASSETTI, FRANCESCA ROMANA CASSETTI (*)
LUIGI RINALDI (*), BRUNO CIAMMITTI (*)
Department of Immunotrasfusional and Ematology (*) Department of Emergency and Critical Care Medicine
Riassunto. – Il trauma severo complicato da emorragia incontrollabile richiede sempre trasfusione
massiva, cioè quantità talmente grandi di derivati del sangue da rimpiazzare completamente il volume di sangue del paziente. Questa condizione innaturale comporta la diluizione, l’ipotermia e l’acidosi, i tre componenti del “circolo vizioso”. Abbiamo rivisitato la letteratura circa la connessione dannosa tra questi tre fattori e la coagulazione, al fine di valutare se esistano strumenti clinici e di laboratorio in grado di scoprire precocemente l’indebolimento nel meccanismo dell’emostasi e quindi di interrompere precocemente il circolo vizioso. Abbiamo trovato che: – Potrebbe essere di estrema importanza selezio-nare il paziente che sta per essere sottoposto a trasfusione massiva; – Le concentrazioni di fibrinogeno potrebbero essere il parametro sentinella per stimare la coagulopatia da diluizione; – Potrebbe essere utile effettuare i test di screening della coagulazione alla temperatura centrale del paziente; – Potrebbe essere vantaggioso trasfondere emazie fresche o lavate o ringiovanite; – Un’inaspettata conta piastri-nica molto bassa e livelli molto bassi di fibrinogeno potrebbero essere i migliori segni di coagulopatia legata all’acidosi; – Il calcio ionizzato potrebbe essere utile in tutti i pazienti traumatizzati trattati con emazia non lavate. Tutti questi risultati, comunque, necessitano di essere clinicamente validati attra-verso specifici studi prospettici.
Parole chiave: Trauma; Trasfusione Massiva; Coagulopatia.
Abstract. – Severe trauma complicated by uncontrolled bleeding always requires massive transfusion,
defined as the replacement of the whole patient’s blood volume by transferred blood products. This heroic procedure may trigger a vicious circle of blood dilution, hypothermia and acidosis. In this survey Indirizzo per la richiesta di estratti
Address for reprints MORENO CASSETTI
Azienda Ospedaliera “S. Maria”
Via Tristano di Joannuccio, 1 - 05100 Terni, Italy Fax 0744-205261
Introduzione
I
l trauma severo rimane ancora un problema complicato nella pratica critica e, sebbene siano state defini-te e diffuse appropriadefini-te linee-guida (1, 2)o stiano per esserlo (3), maggiori sforzi
dovrebbero essere fatti per incrementare la sua gestione. Lo scopo di questa re-view è di chiarire la “strana e perversa” connessione tra il trauma, ad eccezione del trauma cranico, con la trasfusione massiva di sangue e le alterazioni della coagulazione, che sono le componenti maggiormente rilevanti del cosiddetto “circolo vizioso”.
La ricerca in letteratura è stata esegui-ta attraverso i daesegui-tabase di PUBMED e MESH, con domande semplici o par-ticolari, senza filtri. Gli ambiti della ricerca sono stati: “trasfusione”, “con-centrati di globuli rossi”, “con“con-centrati piastrinici”, “plasma fresco congelato”, “trauma”, “coagulopatia”, “diluizione”, “ipotermia”, “acidosi”. Ciascun gruppo di riferimenti bibliografici è stato valu-tato con altri termini di ricerca, o con parole secondarie, al fine di sondare cia-scun argomento. La ricerca è stata ripe-tuta combinando la parola principale e quella secondaria cercando gli studi ri-levanti più attuali. I risultati così
ot-Introduction
T
he management of severe trauma remains a complex issue in critical care despite current (1, 2) orsoon-to-be-implemented (3) specific
guide-lines and a greater effort should be made towards stepped-up treatment. The aim of the present overview was to throw light on the “strange and perverse” con-nection between trauma requiring mas-sive transfusion and the coagulation abnormalities pertinent to this so-called “vicious circle”.
The literature search was carried out by mining the PubMed and MESH databases using normal or specific queries without applying research filters. Search topics were: “transfusion”, “red blood cells con-centrates”, “platelet concon-centrates”, “fresh frozen plasma”, “trauma”, “coagulopa-thy”, “dilution”, “hypothermia” and “aci-dosis”. Head trauma was excluded from the analysis. The references found for each topic were further searched using the oth-er quoth-ery topics or meshing sub-topics. The search was repeated by combining the main search topic and the sub-topics to yield the most up-to-date results by relevance. Retrieved studies were graded according to the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine scale (www.cebm.net).
of the literature we review the negative association between these three factors and coagulation in order to find out if clinical and laboratory tools are able to assess the early failure of haemostasis, thereby preventing the onset of this vicious circle. We found that 1) patient selection for replacement transfu-sion may be of critical importance; 2) the sentinel parameter to estimate dilution coagulopathy may be fibrinogen concentration; 3) coagulation screening should be carried out at patient core temperature; 4) transferring fresh, washed or rejuvenated packed red blood cells may be of benefit; 5) unexpectedly low platelet counts and fibrinogen concentrations may be the best markers of acidosis related coagulo-pathy; 6) ionised calcium may benefit all trauma patients treated with unwashed packed red blood cells. Further prospective studies are needed to validate these specific findings clinically, however.
tenuti sono stati classificati in accordo con la scala proposta dall’Oxford Cen-tre for Evidence Based Medicine (www.cebm.net).
Generalità
La trasfusione di sangue è un cardine delle strategie di rianimazione dello shock nei pazienti severamente trauma-tizzati. Per esempio, in un centro trau-matologico di primo livello negli USA, l’8% dei pazienti acuti che arrivavano ricevevano emocomponenti; il 62% di questi venivano trasfusi entro le prime 24 ore successive al trauma, mentre il 3% erano trattati con più di 10 unità di globuli rossi (PRBC) (livello 4) (4),
cioè ricevevano una così detta trasfusio-ne massiva (MT) (5). La probabilità di
ri-cevere una trasfusione in un paziente con un valore medio di ISS > 21 è signifi-cativamente correlato principalmente ad una pressione arteriosa sistolica (SBP) < 90 mmHg, ad un’età superiore a 60 anni, ad una frattura pelvica instabile, alla pre-senza di fluidi intra-addominali (livello 4) (6) e anche ad un Glasgow Coma
Scale minore di 9 (livello 2b) (7), che
sono i principali parametri clinici duran-te il primo approccio al pazienduran-te in sala emergenza (ER). Questo argomento è di primaria importanza, poichè la disponi-bilità di emocomponenti per l’uso cli-nico dipende dalla precocità con cui la banca del sangue viene allertata in caso di MT.
MT sembra essere una variabile indi-pendente per la mortalità (livello 2b) (9).
È ben noto che la MT è associata ad un alto rischio di mortalità. Per esempio, in un recente studio retrospettivo è stato segnalato che il tasso di mortalità in pa-zienti con MT era 56.9% vs 85.2% in
General consideration
Transfusion is the cornerstone of all resuscitation strategies for shock in the severe trauma setting. In one top-rank-ing trauma centre in the US eight percent of patients admitted for acute trauma received blood components, 62 percent of whom received a transfusion within 24 hours following trauma while three percent were treated with more than 10 units of red blood cells (Level IV) (4), corresponding to massive
transfu-sion (MT) (5). The probability of
receiv-ing transfusion in a patient scorreceiv-ing a mean ISS > 21 is significantly and pri-marily correlated to systolic blood pres-sure (SBP) < 90 mmHg as well as being over 60, having an unstable pelvic frac-ture, the presence of intra-abdominal flu-id (level 4) (6) and scoring less than 9
(level 2b) on the Glasgow coma scale (7). All these are the main clinical
param-eters to assess during the first approach to emergency room (ER) patients, as the availability blood component for clini-cal use is dependent on early blood bank alert when MT is warranted.
MT appears to be an independent pre-dictor for (evidence level 2b) (9), and is
commonly associated with, a high risk of
Critical issue and answer
Should ISS, GCS, age and SBP be promptly evaluated in the ER in order to assess whether the pa-tient is a candidate for massive transfusion (MT)?
Level 1b studies are needed, mainly to enable early warning to critical care and transfusion service staff.
pazienti non-MT e il più alto tasso di mortalità era correlato ad un’età supe-riore a 55 anni, ad un GCS < 8, ad un ISS > 24 e ad unità MT > 20 (livello 2b) (8).
Nella fase precoce post-trauma un al-tro fattore predittivo di mortalità è la coagulopatia, che è stata riscontrata in circa il 24% dei pazienti traumatizzati all’ammissione, se definiamo coagulo-patico un paziente con Tempo di Pro-trombina < 70% e una conta piastrinica < 100·109·L–1. La coagulopatia è
stretta-mente correlata alla quantità di liquidi somministrata ed era rilevata in pazienti con un ISS = 30, mentre un ISS = 21 non era accompagnato da coagulopatia. Il tredici per cento dei pazienti coagu-lopatici moriva nelle prime 24 ore men-tre olmen-tre il 15% moriva più tardi (livello 2b) (10). All’ammissione il 28% e l’8% di
7.638 pazienti traumatizzati con un ISS = 9 mostrava un anormale PT e un anor-male Tempo di Tromboplastina Parziale Attivata (aPTT), rispettivamente. Questi due test di laboratorio danno una odds ratio per la morte di 3.6 e 7.81 e 1.35 e 4.26, rispettivamente, quando sono cor-retti per l’ISS, il GCS, la SBP,
l’Emato-mortality. In a recent retrospective study, the respective mortality rates for patients who did and did not require MT were 85.2 and 56.9 percent, and the highest mortality rate was correlated with age above 55, GCS < 8, ISS > 24 and MT > 20 units (evidence level 2b) (8). In the
early post trauma phase, another factor predictive of a lethal outcome is coagu-lopathy, which affects approximately 24 percent of trauma patients on admission and is defined as prothrombin time (PT) <70% and platelet counts <100 x 109
x L–1. Coagulopathy strictly correlates
with the volume of administered fluids and has been reported among patients with an ISS score of 30, while patients with an ISS of 21 were unaffected. Thir-teen percent of patients with coagulopa-thy died within 24 hours of admission and more than 15 percent died later (ev-idence level 2b) (10). In another study
of 7638 trauma patients with an ISS of nine, 28 percent showed an abnormal PT and 8 percent an abnormal activated partial thromboplastin time (aPTT). Ad-justing for ISS, GSC, SBP, hematocrit (Hct), baseline deficit and head trauma, the first four variables yielded odds ra-tios connoting mortality of 3.6, 7.81, 1.35 and 4.26, respectively. (evidence level 2b) (11). The physiopathology of
trauma-related coagulopathy is not only consequent on blood loss, platelet utili-zation and coagulation factors at haem-orrhaging sites but depends also on the resuscitation measures employed, among which MT. In this prospect, three main factors ought to be considered as correlated to MT-induced coagulopathy: haemodilution, hypothermia and acido-sis.
Domanda importante e risposta importante:
Il medico di pronto soccorso do-vrebbe prontamente valutare l’ISS score, il GCS score, l’età e la SBP al fine di stabilire se il paziente do-vrà ricevere una trasfusione mas-siva (MT)?
Sono necessari studi di livello 1b, soprattutto perché il medico di pron-to soccorso potrebbe allertare lo staff di area critica e il servizio trasfusio-nale.
crito (Hct), il deficit di basi e il trauma cranico (livello 2b) (11).
La patofisiologia della coagulopatia cor-relate al trauma dipende non solo dalla perdita e dal consume di piastrine e fatto-ri della coagulazione nei siti dell’emorra-gia, ma anche dai mezzi di rianimazione, tra cui la MT. Da questo punto di vista è necessario considerare i tre principali fat-tori correlati alla coagulopatia indotta da MT: emodiluizione, ipotermia, acidosi.
Emodiluizione
Durante la Guerra in Vietnam era sta-to osservasta-to che la trasfusione di grandi quantità di sangue intero conservato in pazienti acutamente traumatizzati non conduce a profondi effetti di diluizione sulle piastrine e sui fattori della coa-gulazione (livello 4) (12). Al contrario,
l’uso clinico sistematico di globuli rossi concentrati (PRBC), fin dagli anni 80 dello scorso secolo (13), conduce ad una
schiacciante evidenza di coagulopatia specialmente in pazienti massivamente trasfusi (livello 3b) (14, 15, 16). In realtà,
la concentrazione del sangue del donato-re è del 68% in un’ipotetica sacca con-tenente un’ unità di PRBC, un’unità di piastrine concentrate (PCs) e un’unita di plasma fresco congelato (FFP). I con-centrati di globuli rossi poveri di plasma (PPRC), largamente usati principalmen-te in Europa e otprincipalmen-tenuti dopo l’estrazione del plasma ad alta velocità, hanno peg-giorato questo aspetto della terapia del rimpiazzo, poichè i PPRC contengono molto meno plasma dei PRBC.
Perciò, la coagulopatia da diluizione è dovuta al consumo delle piastrine e dei fattori della coagulazione nei siti di san-guinamento ma anche al rimpiazzo di derivati del sangue. Così, per esempio,
Haemodilution
That transfusing large volumes of pre-served whole blood in acute trauma patients did not lead to the extensive di-lution of platelets and coagulation fac-tors was first noted during the Vietnam War (evidence level 4) (12). On the
trary, the systematic clinical use of con-centrated red blood cells, from the 1980s onwards (13), overwhelmingly evidenced
that in coagulopathy specifically oc-curred in patients who had received MT (evidence level 3b) (14, 15, 16). Donor
red blood cell concentration is actually 68 percent in a sac theoretically contain-ing one unit of packed red blood cells (pRBC), one unit of platelet concentrate (PC) and one frozen fresh plasma (FFP) unit. Plasma-poor red cell (PPRC) con-centrates, in widespread use mainly in Europe, obtained after high-spin plasma extraction, may have worsened the pros-pects of replacement transfusion since PPRC concentrates contain far less plas-ma than pRBC. Thus, dilution coagu-lopathy is due to platelet utilization and coagulation factors at the site of haem-orrhage but also to the replacement of blood derivatives. One study has shown that prior to FFP and PC, but following pRBC and crystalloid administration re-quired by the loss of 1 blood volume, the mean platelet count was approximately 56 percent, while mean levels of fibrino-gen and factors V and IX were at about 50 percent of their pre-surgery levels in young patients undergoing posterior spine stabilization (evidence level 4) (17).
Similar results were obtained among pa-tients who had undergone general sur-gery and had lost 1.2 blood volumes. Mean platelet count was 45 percent of baseline with a large standard deviation
prima di una trasfusione di FFP e PCs, ma dopo la somministrazione di PRBC e cristalloidi indotta dalla perdita di 1 vo-lume di sangue, il numero medio di pia-strine era circa il 56%, i livelli medi di Fibrinogeno, di F V e di F IX erano cir-ca il 50% dei loro valori pre chirurgici in giovani pazienti che si sottoponevano a stabilizzazione spinale posteriore (li-vello 4) (17). Simili risultati sono stati
re-gistrati in pazienti che si sottoponevano a chirurgia generale e avevano una per-dita di 1.2 volumi di sangue: la conta piastrinica media era il 45% del livello iniziale con una variazione standard ele-vata, la concentrazione media di Fibri-nogeno era il 32% del valore iniziale, le concentrazioni medie di F II, F V e F VII erano il 34%, il 43% e il 35% del valore normale, rispettivamente; questi fattori raggiungevano i loro livelli critici, che sono circa il 20% del normale, solo dopo una perdita di 2 volumi di sangue (livel-lo 4) (18).
Un modello matematico realizzato per valutare le alterazioni della coagulazio-ne durante emodiluiziocoagulazio-ne isovolemica ha dimostrato che una perdita di 1 volu-me di sangue, che è la somma di 2500 mL di sangue raccolto e un eguale volu-me di sostituti del sangue, potrebbe por-tare ad una conta piastrinica del 60-70% e ad una concentrazione di fibrinogeno di circa il 50% dei livelli iniziali (livello 3b) (19), così che le piastrine no, ma il
fi-brinogeno linearmente si abbassava con la quantità di sangue perso. Il potenziale pro-emorragico della diluizione è dovu-to all’abbassamendovu-to non solo del numero di piastrine ma anche dei globuli rossi, per le seguenti ragioni: un ematocrito (Hct) del 20% e una conta piastrinica di 50·109·L–1 danneggia totalmente la
for-and the mean fibrinogen concentration was 32 percent of baseline. Factor II, V and VII concentrations were 34, 43 and 35 percent of normal values, respective-ly, thus reaching after only a two-vol-ume loss the approximately 20 percent critical threshold of normal concentra-tions for these factors (evidence level 4) (18). Singbartl et al have developed a
mathematical model to assess the altera-tions of coagulation during isovolaemic haemodilution. The model demonstrates that a 1 volume blood loss (the sum of 2500 mL of a collected blood sample and an equal volume of blood substi-tutes) could lead to a 60 to 70 percent platelet count and a fibrinogen concen-tration of approximately 50 percent of baseline level. Thus, fibrinogen would undergo a linearly dependent decrease proportionally to the volume of blood lost, whereas platelet levels would not (evidence level 3b) (19). The
haemor-rhaging potential of haemodilution is due to the simultaneous lowering of platelets and red blood cells, according to the fol-lowing model: a 20 percent Hct and a 50 x 109 xL–1 platelet count wholly destroys
the formation of platelet aggregates on endothelial surfaces as in a system of Baumgartner (20). A 10 percent
incre-ment in the Hct is able to reverse the pathological effects on platelet function in vitro with each 50 x 1019 x L–1
plate-let count decrement in animal models where anaemia sustains a substantially longer bleeding time (BT) (21). In human
volunteers, a 15 percent dilution of cir-culating blood decreases platelet counts by nine percent, Hct by 15 percent and increases BT by 60 percent (evidence level 4) (22). A hematocrit threshold
mazione di aggregati piastrinici sulla su-perficie dell’ endotelio in un sistema di Baumgartner (20), solo un incremento del
10% dell’ Hct può invertire gli effetti pa-tologici in vitro sulla funzione piastrini-ca ogni 50·10–9·L–1 piastrine in meno, in
modelli animali l’anemia sostiene un so-stanziale allungamento del tempo di san-guinamento (BT) (21) e la diluizione del
sangue circolante in volontari umani del 15% diminuisce la conta piastrinica del 9%, l’Hct del 15% e aumenta il tempo di sanguinamento del 60% (livello 4) (22).
Comunque, in pazienti acutamente ane-mici non esiste alcuna soglia di emato-crito per la trasfusione che sia correlate ad una normale funzione piastrinica.
Quando vengono persi 2450 mL di pla-sma e rimpiazzati dal 5% di albumina sierica normale in pazienti adulti sotto-posti a plasma exchange, il Fibrinogeno, i fattori XI e F X si riducevano a circa il 40-45%, il F IX al 50% e il F VIII al 90% dei loro livelli iniziali, con nessun segno clinico di sanguinamento (livello 4) (23);
in altre parole, il comportamento del Fi-brinogeno, del F XI, del F X e del F IX sono ben correlati all’aumento della per-dita di plasma. Al contrario, il Tempo di Tromboplastina Parziale Attivata (aPTT) e il Tempo di Protrombina (PT) sono solo un po’ prolungati mostrando un ratio di 1.2. Tutti questi risultati sono in rela-zione con il fatto che il numero delle piastrine non si adatta ad un modello mo-nocompartimentale, mentre la quantità di fibrinogeno confinato nello spazio extra-vascolare è irrilevante (24).
Questa caratteristica rilevante del Fi-brinogeno sostiene il fatto che in pazien-ti chirurgici con sanguinamento severo esso arriva al proprio livello critico , es. 1 g·L–1, dopo 1.4 volume di sangue
normal platelet function does not exist for acutely anaemic patients, however. In adults undergoing plasma exchange, the loss of 2450 mL of plasma with five per-cent serum albumin replacement deter-mines a fibrinogen, factor XI and factor X decrease of 40 to 45 percent approx-imately, whereas factor IX drops to 50 percent and factor VIII by 90 percent of their baseline values in the absence of clinical signs of blood loss (evidence level 4) (23), which amounts to confirm
that the actions of fibrinogen, factor s IX, X and XI are indeed correlated to in-creasing plasma loss. In contrast, aPPT and PT are only moderately protracted (1.2 ratio). Taken together, these find-ings are consistent with the facts that platelet counts do not fit a one-compart-ment model and that the quantity of fi-brinogen in the extravascular space is of no relevance (24). The relevance of
fi-brinogen is borne out by the observa-tion that, in surgery patients who suffer severe blood loss, a critical fibrinogen concentration (e.g. 1g x L–1) is reached
after 1.4 blood volume loss, rather than 2 volumes, as occurs for other coagu-lation factors of the extrinsic pathway (18). Moreover, fibrinogen levels < 0.5
g x dL–1 with < 50 x 109 x L–1 platelet
counts are more sensitive and specific parameters correlated to the microvas-cular bleeding associated with MT (evi-dence level 4) (25). Thus, the claim that
PT is the most accurate laboratory test for the early evaluation of dilution coag-ulopathy risk in life-threatening haem-orrhage (evidence level 2b) (26) should
be further investigated as PT could lead to an underestimation of the requirement for FFP precisely among patients re-ceiving MT (27). Nevertheless, some
