ROSARIO GOGLIA (*), PAOLO COMERCI (*), ANNA GUARINO (*),
GIOVANNI MANTEGNA (*), CARMINE GOGLIA (*), FABIO PIERANNUNZI,
ALESSANDRO CAPPUCCI (*) Casa di Cura “Santa Famiglia”, Roma
Riassunto. – Obiettivo: La finalità del nostro studio è stata quella di dimostrare l’efficacia e la sicurez-
za della somministrazione di Ropivacaina in subaracnoidea mediante utilizzo della tecnica di anestesia combinata nel taglio cesareo. Abbiamo valutato la capacità di questo anestetico locale di dare blocco motorio utilizzando dosi molto basse associate ad oppioide (fentanyl). Metodi: L’indagine prospettica è stata condotta presso il reparto di Ginecologia ed Ostetricia della Casa di Cura “Santa Famiglia” di Roma su 800 pazienti sottoposte a taglio cesareo. Per l’intervento è stata eseguita anestesia com- binata con la seguente formulazione: Ropivacaina 0,75% 9-9,75 mg (1,2-1,3 ml) + 20 µg Fentany in subaracnoidea. Il dosaggio è stato calcolato in base all’altezza della paziente secondo il seguente criterio:Altezza <168 cm 1,2 ml (9 mg); Altezza >168 cm 1,3 ml (9,75 mg). Sono stati rilevati i para- metri vitali, il grado del blocco motorio mediante scala di Bromage modificata ed il blocco sensitivo con la prova caldo freddo ed il pin-prick test. Risultati: Il blocco sensitivo è risultato essere buono nel 98% dei casi. Nel restante 2% dei casi è stato soddisfacente. Il blocco motorio è stato nel 95% dei casi di grado 0 della scala di Bromage modificata; nel 3% di grado 1 e nel 2% di grado 2. Conclusioni: La miscela anestetica da noi utilizzata ha permesso: un ottimo comfort della paziente, una notevole stabilità emodinamica, una mobilizzazione precoce, un recupero post-operatorio più rapido e privo di complicanze ed un apprezzamento da parte del chirurgo operatore.
Parole chiave: Combinata; TC; Ropivacaina; Blocco Motorio.
Abstract. – Objective: The aim of our study was to demonstrate the efficacy and safety of admini-
stration of Ropivacaine via subarachnoid injection using the combined technique of anestesia for cesa- rean section. We evaluated the capability of this local anesthetic to provide motor block using very low dose associated with an oppioid (Fentanyl). Methods: Perspective analysis has been carried out at the Department of Obstetrics & Gynecology of the Private Hospital “Santa Famiglia” Rome, on 800 patients undergoing cesarean section. A combined anestesia with the following composition has been Indirizzo per la richiesta di estratti
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Introduzione
L
a scelta della tecnica anestesiolo- gica per un taglio cesareo dipen- de dai motivi che hanno portato all’intervento, dal grado di urgenza, dal consenso della paziente e dall’anestesi- sta.Premesso che nessun metodo di ane- stesia è quello ideale per il taglio cesareo, possiamo avvalerci fondamen- talmente di due tipi di tecniche: l’Anestesia generale e l’ Anestesia loco- regionale: Spinale, Peridurale e Combi- nata Spinale-Epidurale (CSE).
Nelle tecniche di anestesia locoregio- nali gli anestetici più comunemente usa- ti sono la mepivacaina, la xilocaina, la bupivacaina e la levobupivacaina.
Recenti studi hanno riportato l’uso del- la ropivacaina (il più recente anestetico locale entrato nell’arsenale farmaceutico degli anestesisti) in subaracnoidea, valu- tandone la capacità di produrre un bloc- co sensitivo più potente ed un blocco motorio meno intenso rispetto, a parità di dosi, alla bupivacaina (1, 2, 3).
Nel nostro studio abbiamo voluto ve- rificare la validità e l’efficacia della ro- pivacaina nel TC, valutandone la sua intrinseca caratteristica di produrre un blocco differenziale (4, 5).
Introduction
T
he choice of the anesthesiological technique for cesarean section de- pends on the reasons why the in- tervention has been decided, the urgency level, the consensus from the patient and from the anesthetist. Considering that there is no an ideal method for cesarean section, we can approach the anesthesia using two fundamental tech- niques; general anesthesia and loco-re- gional anesthesia: spinal, peridural and combined spinal-epidural (CSE).In locoregional anesthesia the most used anesthestics are: mepivacaine, xilo- caine, bupivacaine and levobupivacaine. Recent studies report the use of ropi- vacaine (the most recent anesthetic avail- able for the anesthetists) via subarachnoid injection, evaluating the capability to produce a stronger sensitive block and a motor bock less strong compared to bupivacaine, at the same dosage (1-3).
We tested the validity and efficacy of ropivacaine in cesarean section, evaluat- ing the intrinsic characteristic to produce a differential block (4, 5).
Materials and methods
800 patients has been enrolled in the study, with mean age of 32 ± 8 yrs, ASA
applied: Ropivacaine 0.75% 9-9.75 mg ( 1,2-1.3 ml ) + 20 µg Fentanyl in subarachnoid. The calcu- lation of the dosage has been base on the height of the patient considering the following criteria: height <168 cm 1,2 ml (9 mg); height >168 cm 1,3 ml (9,75 mg). The following parameters has been recorded: vital parameters, motor block using modified Bromage scale, the sensitive block using the cold-warm test and pin-prick test. Results: The sensitive block resulted as good in 98%, satisfy in 2% of the cases. The motor block was equal to 0 on modified Bromage scale in 95%, equal to 1 in 3% and 2 in 2% of the cases. Conclusions: The combined anesthesia allow us to obtain an optimal comfort of the patient, a better hemodynamic stability, a precocious mobility, a faster post-operative recovery avoiding the side effects and an appreciation from the surgeon.
Materiali e Metodi
Sono state candidate allo studio 800 pz. di età media 32 ± 8 anni, di ASA I-II, sottoposte a TC per diverse patolo- gie (tab. 1).
Sono state escluse dallo studio le pa- zienti con coagulopatie congenite e/o acquisite, con allergie accertate agli ane- stetici locali, con sepsi in atto o che ri- fiutavano di partecipare.
Prima dell’inizio dell’anestesia ad ogni partoriente è stata ricordata in ogni sua parte la procedura che si stava per in- traprendere ed è stato acquisito il regola- re consenso informato sia alla procedura sia all’immissione nel protocollo di stu- dio.
Previa premedicazione con Atropina 0,75 mg e.v. e senza pre-riempimento, con la paziente in decubito seduto si è proceduto all’accurata disinfezione della cute con soluzione iodata; si sono quin- di infiltrati spazi cutanei, sottocutanei, legamenti dello spazio L3-L4 con Me- pivacaina 2% 3-4 ml e si sono bloccati quindi i ricorrenti spinali con la stessa soluzione. Si è poi introdotto l’ago di Tuohy 18 G e si è reperito lo spazio epi- durale con la tecnica a mandrino liqui- do, si è inserito l’ago da subaracnoidea di 27G attraverso il Tuohy e si è sommi- nistrata Ropivacaina 0,75% 1,2-1,3 ml più fentanyl 20 µg.
Il dosaggio della Ropivacaina è stato calcolato in base all’altezza della pazien- te secondo il seguente criterio: Altezza <168 cm 1,2 ml (9 mg); Altezza >168 cm 1,3 ml (9,75 mg).
Si è quindi inserito il catetere peri- durale lasciandone nello spazio 4-5 cm. Si è infine fissato il catetere alla cute ed applicata una garza medicata sul foro d’uscita. Ulteriori 80 µg di fentanyl sono
I-II, undergoing cesarean section for dif- ferent pathologies (tab. 1).
Patients with the following character- istic has been excluded from the study: congenital and/or acquired coagulopa- thies, ascertain allergies for local an- esthetics, sepsi and if they refuse to partecipate.
Before the beginning of the anesthe- sia the informed consensus has been tak- en from the patient and details about the procedures has been given.
After premedication with atropine 0.75 mg i.v., with the patient in sitting decu- bitus position, an accurate disinfection of the skin with iodine solution has been per- formed. Then, using Mepivacaine 2% 3-4 ml infiltration of spaces, ligament L3-L4 and spinal recurrent has been infiltrated. A 18-gauge Tuohy needle was placed into the epidural space, subarachnoid nee- dle has been inserted through Tuohy and Ropivacaine 0.75% 1.2-1.3 ml and fenta- nyl 20 µg has been administered.
The dose of Ropivacaine has been cal- culated based on the height of the pa-
TABELLA 1. – Tipologie di pazienti sottoposte a TC. / Type of cesarean patients.
Tipi di patologia N. di donne
Già sottoposte a TC
Previous cesarean section 430 Presentazione non cefalica
Patologic presentation 130
Patologie ostetriche
Obstetric desease 80
Battito cardiaco fetale non rassicurante Patlogic fetal heart-beat 56 Parto gemellare
Twin-birth 38
Altro / More 66
stati iniettati, tramite il catetere, nello spazio perdurale.
Durante la procedura si è monitorizza- ta la frequenza cardiaca e la saturimetria della paziente con saturimetro a pinza e la pressione arteriosa non invasiva della madre, nonché battito cardicaco fetale. Durante il cesareo si è aggiunta a queste la monitorizzazone dell’ECG. Il control- lo dei parametri vitali è avvenuto ogni 2 min.
È stata testata l’altezza del blocco sensitivo mediante pin-prick test e pro- va del caldo-freddo. Si è valutato il blocco motorio alla fine della procedu- ra chirurgica mediante scala di Broma- ge modificata (tab. 2). I tagli cesarei hanno avuto una durata media di 35 ± 10 minuti dall’apertura alla chiusura della cute.
È stata preparato un elastomero epidu- rale da 60 ml x 2 ml/h con ropivacaina 135 mg + Morfina 10 mg + soluzione fi- siologica 60 ml, attaccato al catetere du- rante la procedura chirurgica. Abbiamo avuto come effetti indesiderati: nausea, peraltro modesta e transitoria, che non ha avuto necessità di trattamento, e pru- rito, in genere ben sopportato e senza bi- sogno di terapia.
A termine dell’atto chirurgico le donne sono state monitorizzate per le successi- ve due ore dalle ostetriche per il normale post-partum.
È stato verificato il gradimento del chiurgo operatore rispetto all’anestesia durante l’intervento, è stato poi richiesto alla paziente al momento della dimissio- ne dall’istituto una valutazione dell’ane- stesia ed un giudizio sulla procedura utilizzata secondo la scala: insufficiente, discreta, buona, eccellente.
tient considering the following criteria: height <168 cm 1,2 ml (9 mg); height >168 cm 1,3 ml (9,75 mg).
The peridural catheter has been placed leaving 4-5 cm. Further 80 µg of Fen- tanyl has been administered using the catheter in the epidural space.
During the procedure, every two min, has been monitored the cardiac frequen- cy, the saturimetry and the arterial pres- sure of the patient, and the cardiac rate of the fetus. During the cesarean sec- tion the ECG monitorization has been recorded.
The sensitive block level using pin- prick test and cold-warm test has been checked.
Using the modified Bromage scale the motor block has been evaluated (tab. 2). The duration of The cesarean sections duration had a mean of 35 ± 10 min.
Epidural elastomer of 60 ml x 2 ml/h with ropivacaine 135 mg + morphine 10 mg + physiological solution 60 ml has been prepared, connected to catheter during the surgical procedure. Side ef- fects has been recorded as relative and temporarily nausea, that didn’t required any treatment, and itch, well tollerated without any therapy.
At the end of the surgical procedure all the patients has been monitored for
TABELLA 2. – Scala di Bromage modificata. / Bro- mage Scale.
Grade Definition of blockade
0 No motor block
1 Unable to raise extended leg, able to move knees and foot 2 Unable to raise extended leg or knees able to move foot
Risultati
I risultati del nostro studio sono stati: nel 98% dei casi il blocco sensitivo è risultato essere ottimo raggiungendo un adeguato livello (T4-T6) per la copertu- ra anche delle stimolazioni più critiche dell’intervento quali l’esteriorizzazio- ne dell’utero e la trazione peritoneale; nel 2% dei casi è stato necessario au- mentare l’intensità del blocco sommini- strando Ropivacaina 0.75% 15mg nello spazio peridurale attraverso il catetere (fig 1). A fronte di una così soddisfa- cente copertura analgesica la valutazio- ne del blocco motorio, alla fine della procedura chirurgica, ha dimostrato che il 95% delle donne presentava un bloc- co motorio pari a 0 della scala di Bro- mage, il 3 % mostrava un blocco di grado 1 e solo il 2 % presentava un blocco di grado 2.
Durante l’intervento il 4% delle pa- zienti ha presentato una ipotensione lie- ve (PAS < a 90 mmHg) trattata con un aumento dell’infusione di liquidi; il 2% una ipotensione più marcata (PAS < a 80 mmHg) con necessità di somministra- zione di efedrina 10 mg, cristalloidi e O2 in maschera.
the next two hours as usual post-partum procedure.
The appreciation from the surgeon has been recorded in relation with the anes- thetist during the intervention, thus an evaluation of the anesthetist has been given by the patient at the time of dis- charge from the hospital based on a scale of poor, sufficient, good, excellent.
Results
We obtained the following results: in 98% of the cases the sensitive block has been excellent obtain an adequate level (T4-T6) to cover also critical stimulant during the intervention; in 2% of the cases has been necessary to increase the intensity of the block admistering Rop- ivacaine 0.75% 15 ml in the epidural space using the catheter (fig. 1). Con- sidering such a satisfying analgesic ef- fect, the evaluation of the motor block demonstrated that 95% of the patients showed a motor block equal to 0 of the Bromage scale, 3% equal to 1 and only 2% equal to 2.
During the intervention 4% of pa- tients presented light ipotension (PAS
Fig. 1. – Rappresentazione delle percentuali di blocco motorio (Bromage > 0) e di blocco sensitivo (anestesia chirurgica con blocco a T4-T6) a 2 minuti, 10 minuti e 2 ore dalla procedura anestesiologica. / Motor block (Bromage > 0) and Sensitive block (surgical anesthesia with T4-T6 sensitive block) at 2 min, 10 min and 2 hour from CSE.
<90 mmHg) treated with an increase of liquid infusion; 2% presented an in- creased ipotension (PAS <80 mmHg) treated with ephedrine 10 mg, cristalloid and O2 with mask.
4% of the patients presented mild and temporarily nausea (related to the use of the opioid) that didn’t required any treat- ment. 30% of the patients presented itch (again related to the use of the opioid) located on nasal nostril and on the chest, well tollerated without any therapy.
At the end of the procedure everybody showed a good appreciation of the an- esthesiological procedure.
During the two hours after the delivery the patients were monitored and no need of anesthesiological assistance has been required. Also, after two hours, 98% of patients were able to wake up and walk for short round in autonomy without feel any pain. At discharge all patients rated the anesthesiological procedure as: ex- cellent 93%, good 5%, sufficient 2%, poor 0%.
Discussion
In our study we used the combined an- esthesia with the spinal, that allow to reduce the onset of anesthesia, and the epidural, that allow to add anesthetic in case of any need and to administer anal- gesic drugs after the intervention.
The administration of the drugs using two different ways has been demonstrat- ed a useful combination in order to re- duce the hypotensive effects of the rapid symphatic block. Wallace demonstrate that the combined spinal-epidural tech- nique is safe in pre-eclampsia cases (6).
We used Ropivacaie, an anesthetic of the aminoamid family like bupivacaine, levobupivacaine end mepivacaine that Il 4% delle pazienti ha presentato nausea
modesta e transitoria (legata all’uso del- l’oppioide) senza necessità di trattamento. Il 30% ha presentato prurito (sempre le- gato all’uso dell’oppioide) localizzato alle pinne nasali ed al torace, ben sopportabile e senza necessità di terapia.
Al termine della procedura tutti gli operatori hanno dimostrato un buon gradimento per la procedura anestesio- logica.
Durante le due ore successive al par- to in cui le paz. erano monitorizzate, non c’è stato mai bisogno di assistenza ane- stesiologica. Inoltre al termine delle due ore il 98% delle pazienti era in grado di alzarsi e fare brevi tragitti autonoma- mente senza perdere l’equilibrio né per- cepire dolore. Alla dimissione tutte le pazienti hanno espresso la loro valuta- zione in merito alla procedura anestesio- logica valutandola: 93% eccellente, 5% buona, 2% discreta, 0% insufficiente.
Discussione
Nel nostro studio abbiamo utilizzato come tecnica anestesiologica la CSE che è una combinazione dei due tipi di ane- stesia: la spinale ci consente di ridurre l’onset dell’anestesia, mentre l’epidura- le permette di aggiungere anestetico in caso di necessità e di somministrare far- maci contro il dolore dopo l’intervento.
Inoltre la somministrazione di farmaci per le due diverse vie si è dimostrata es- sere una utile combinazione per diminu- ire gli effetti ipotensivizzanti del rapido blocco simpatico. Wallace ha mostrato che la tecnica combinata spino-epidura- le è sicura nei casi di pre-eclampsia (6).
Abbiamo utilizzato la Ropivacaina, uno dei recenti anestetici locali intro- dotti nell’arsenale terapeutico degli ane-
stesisti; appartiene alla famiglia delle aminoamidi come la bupivacaina, levo- bupivacaina e mepivacaina e possiede una lunga durata d’azione (7).
Nonostante recenti studi indichino la Ropivacaina come meno potente nel pro- durre un blocco motorio (1, 2) ma più
potente, a parità di dose, nel produrre un blocco sensitivo rispetto alla Bu- pivacaina (3) esistono ancora delle re-
more nell’utilizzo della Ropivacaina per via subaracnoidea. Remore che risulta- no forse non del tutto giustificate se si prende in considerazione la bibliografia. Numerosi autori hanno infatti dimostra- to l’efficacia della Ropivacaina in spina- le per la day surgery (8), per la chirurgia
ortopedica (9) e la chirurgia sott’ombeli-
cale (10) e l’assenza di effetti neurotossici
anche in caso di accidentale sommini- strazione di dosi epidurale nello spazio subaracnoideo (11) oltre ai vantaggi di un
blocco differenziale (12).
Grazie anche a questi studi dal marzo del 2004 un’importante casa farmaceu- tica produttrice di Ropivacaina (Astra- Zeneca) ha annunciato l’approvazione supplementare del suo uso in tutti gli stati dell’UE in via subaracnoidea per la formulazione 5 mg/ml (13).
Per quanto riguarda la somministra- zione di ropivacaina in subaracnoidea nelle pazienti ostetriche anche qui inizia a fiorire una incoraggiante bibliografia. Levin (3) e Hughes (4, 5) in particolare
hanno dimostrato con due diversi studi non solo l’efficacia ma anche i vantaggi di un blocco differenziale in queste pazienti e Khaw (14) indica l’ED50 e
l’ED95 della Ropivacaina in subarac- noidea nei cesarei confrontando, in un altro lavoro (15), l’efficacia della Ro-
pivacaina iperbarica rispetto alla nor-
has a long time of action (7).
In spite of recents studies reports that Ropivacaine is less power in producing motor block (1, 2) but more powerful, at
the same dose, in producing a sensitive block compare to bupivacaine (3), some
perplexity remain in the use of Ropi- vacaine via subarachnoid injection. Per- plexity that are not justified considering the bibliography. Many authors demon- strated the efficacy of Ropivacaine in spinalanesthesia for Day Surgery (8), for
orthopedic surgery (9), uder-umbilical
surgery (10) and the assence of neuro-
tossic effects also in case of accidental administration of epidural dose in the subarachnoidean space (11) and the ad-
vantages of differential block (12).
Thanks to these studies, from March 2004 an important Pharmaceutical Com- pany that produce Ropivacaine (Astra Zeneca) announced the supplementasl approval of his use via subarachnoid in- jection 5 mg/ml in the European Union Countries.
An increasing bibliography is becom- ing available for the administration of Ropivacaine via subarachnoid injection. Levin (3) and Huges (4, 5) specifically
demonstrated in two different studies, not only the efficacy but also the advan- tages of a differential block in obstetric patients. Khaw (13) report that ED50 and
ED95 of Ropivacaine via subarachnoid injection in cesarean section and com- pare, in another paper (14), the efficacy of
hyperbaric and normobaric Ropivacaine. No author report cases of neurotoxicity or cardiotoxicity in the mother or the newborn.
Based on these studies, we used Ropi- vacaine via subarachnoid injection and defined the minimal dose of the anes-
mobarica. Nessun autore riporta casi di neurotossicità o cardiotossicità per la madre o il bambino.
Sulla base degli studi su citati, abbia- mo utilizzato la Ropivacaina in subarac- noidea giungendo a determinare la dose minima dell’anestetico locale in associa- zione al fentanyl.
Abbiamo a tale scopo preso in consi- derazione due fattori.
Il primo, notoriamente riconosciuto, è quello del potenziamento reciproco del- l’anestetico locale e dell’oppioide (4, 5).
Il secondo è la considerazione della quasi equipollenza della Ropivacaina con la Bupivacaina, con l’evidente pre- valenza della Ropivacaina sulle fibre sensitive rispetto a quelle motorie (3).
Avendo noi usato la Bupivacaina nel TC per via intratecale a dosaggi di 9-10 mg in moltissimi casi con buon blocco sensitivo ma con altrettanto intenso