APACHE II Score

APACHE II è la seconda versione di APACHE – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score (Knaus et al. 1981), uno score largamente utilizzato in Area Critica per stratificare un quadro clinico in termini di severità complessiva e, dunque, predirne la sopravvivenza a lungo termine, assegnando una probabilità di mortalità (sia post- operatoria che non) al punteggio complessivo delle 3 aree costituenti lo score (Tab. 3.6):

- età;

- comorbidità: tra quelle non chirurgiche vengono segnalate la BPCO severa, la

Cirrosi Epatica, lo Scompenso Cardiaco di classe NYHA 4, la Malattia Renale Cronica, le Immunodeficienze etc. (*);

- APS – Acute Physiologic Score: 12 variabili, in parte comprese anche in altri score (Es.

GCS). APACHE II score TC (C°) 0-4 PAM (mmHg) 0-4 FC (bpm) 0-4 FR (atti/min) 0-4 PaO2 START (mmHg) 0-4 pH START 0-4 Nap+ (mEq/L) 0-4 Kp+ (mEq/L) 0-4 Ccrp (mg/dL) 0-8 Hct (%) 0-4 Leucociti (103/µL) 0-4 GCS 15-3 Età (aa) 0-6 Comorbidità (*) 5

Tabella 3.7 APACHE score II

Dall’analisi complessiva si ricava un punteggio variabile tra 0 e 71: a punteggi più alti corrisponde una prognosi peggiore, in termini di mortalità stimata sia pre-operatoria che post-operatoria. Nonostante la sua capacità predittiva in termini prognostici, pochi sono gli studi che hanno valutato lo score APACHE II al di fuori delle UTI, ed altrettanti pochi sono i dati attualmente disponibili sul significato dello score in rapporto all’efficacia della NIV nel trattamento delle Riacutizzazioni di BPCO. Tra le analisi che hanno affrontato questo aspetto, una review pubblicata da A. Goel et al. 17 nel 2003 su JGIM ha

ipotizzato che la BPCO potesse essere adatta a testare lo score al di fuori delle UTI, considerando che molte sue componenti correlavano con la mortalità di questo quadro clinico, e che la patogenesi delle Riacutizzazioni di BPCO nei pazienti d’area intensivistica potesse essere ragionevolmente supposta essere la medesima di quella dei pazienti d’area medica. Come end-point primario veniva posta l’associazione tra lo score e la mortalità a lungo termine, e come “end-point” secondario il significato predittivo dello stesso score rispetto alla degenza, suddividendo la coorte in gruppi rispetto al cut- off di APACHE II Score 20: i risultati parlavano di un’alta associazione tra lo score e la mortalità a 3 anni con una curva ROC sottendente una AUC di 0,755 e che, rispetto alla mortalità, età fosse la variabile maggiormente associata; rispetto alla durata di degenza lo score non aveva mostrato alcuna correlazione, presente invece con la variabile PaCO2.

Riportiamo di seguito i risultati ottenuti nel DEA: - µ 20,78;

- M 20.

Rispetto al significato dello score, questi corrispondono ad una mortalità predetta del 40% non operatoria e del 12% post-operatoria. Sono stati elaborati grafici sia di tipo

Boxplot (Fig. 3.2b) che di tipo Istogramma a barre verticali, con distribuzione prevalente al valore 20 (Fig. 3.29).

Figura 3.29 Frequenze (%) di APACHE II

Inoltre, si è valutata l’eventuale significatività statistica della variabile APACHE II. Così come in altre analisi presenti in letteratura 17, dapprima è stato fissato un cut-off a APACHE II 20,50, dividendo i pazienti in due gruppi di severità e valutando per ciascuno di essi gli esiti della NIV: l’ipotesi era quella che il gruppo con APACHE II ≤ 20,50 mostrasse una proporzione di successo in NIV maggiore dell’altro gruppo, ed una di fallimento in NIV minore dello stesso. Ricavando i dati relativi, ed applicando il Test del Chi-Quadro per campioni indipendenti, i risultati sono stati (Tab. 3.8):

- gruppo con APACHE II ≤ 20,50 (52% ): successo 94% e fallimento 6% ;

- gruppo con APACHE II > 20,50 (48% ): successo 79% e fallimento 21% ;

- X2 _{1,67; p 0,20.}

Passando poi ad un’analisi di senso inverso, a partire dagli esiti della NIV si è cercata un’eventuale significatività statistica per la variabile APACHE II. I 60 pazienti dello studio clinico sono stati divisi in base all’esito della NIV, ovvero successo o fallimento, e per ciascuno di questi due gruppi è stata calcolata la media aritmetica dello score APACHE II, per eseguire poi l’analisi statistica univariata con il Test U di Mann-Whitney non parametrico per campioni indipendenti:

- µ 20,48 nel gruppo con successo della NIV (87% );

- µ 22,75 nel gruppo con fallimento della NIV (13% );

Dai risultati ottenuti, quindi, non è sembrata esserci una correlazione significativa tra punteggio in APACHE II ed esito della NIV, così che ad un valore maggiore dello score non corrisponda necessariamente il fallimento della procedura: questo risultato, comunque, non stupisce in considerazione del significato intrinseco di APACHE II Score, trattandosi di un sistema di valutazione della complessità dei quadri clinici pertinenti all’area critica, dunque non specifico delle problematiche respiratorie né relativo ai possibili effetti su queste di un trattamento comprensivo della NIV.

Ma anche realtà del DEA il tipico paziente con IRA tipo 2 in BPCO Riacutizzata è un paziente “complesso”, con comorbidità multiple e possibili problematiche acute di livello critico, perciò lo score APACHE II può fornire un’utile oggettivazione di gravità anche in questo contesto. Infatti, conformi a quest’osservazione sono stati i risultati ottenuti dall’analisi della variabile mediante la curva ROC, con AUC 0,633 (Fig. 3.30). Per concludere riguardo alla valutazione della variabile APACHE II Score, la significatività di tale score nella valutazione della criticità dei quadri clinici ne conferma la già nota utilità nell’ambito delle UTI, ma ne sostiene anche l’estensione d’utilizzo al di fuori delle UTI stesse; inoltre, nell’area specifica della MU del DEA, in considerazione della recente introduzione della cartella elettronica, potrebbe essere utile, in futuro, disporre di algoritmi per il calcolo automatico di questo score, a partire dai dati del paziente inseriti nella cartella stessa.

APACHE II Successo Fallimento

≤ 20,50 94% 6%

> 20,50 79% 21%

Figura 3.30 Curva ROC per APACHE II