Questione d’Etica

Nonostante che i progressi medici abbiano migliorato considerevolmente la gestione del “paziente critico”, ancora oggi rimane la gestione dello stato di fine-vita rimane molto difficoltosa, prima di tutto per il fatto che prolungare la sopravvivenza non coincide sempre con il miglior obiettivo per la salute del paziente. Si riconoscono in generale degli elementi che giustifichino queste difficoltà gestionali, tra cui: la variabilità dell’atto pratico, l’inadeguatezza degli scores predittivi di mortalità, la scarsa conoscenza delle preferenze del paziente nonché la scarsa comunicabilità con lo stesso o con i suoi

tutori legali, la mancanza di normative ben articolate per la stesura di testamenti di fine- vita, la variabilità di legislazioni nazionali, l’utilizzo di una terminologia imprecisa e la mancanza di precisi report medici. Senza fare eccezione anche nelle UTI Respiratorie si pone ormai da tempo la problematica del fine-vita, nel caso specifico: quando si è di fronte alla scelta tra ventilazione invasiva o non, al momento di decidere se e come svezzare il paziente dal ventilatore meccanico, ed ogni volta che si prende in considerazione l’instaurarsi di una terapia con sedativo-analgesivi o con altri farmaci. A questo proposito, nel 2007 è stata pubblicata da European Respiratory Journal una review Europea 24 che si è proposta di valutare una coorte di pazienti provenienti da UTI Respiratorie ad intensità di cura medio-alta. I pazienti considerati erano affetti da BPCO, ricoverati presso delle UTI per IR di tipo II acuta-su-cronica in stato di “end-stage” ovvero con ipercapnia, FEV1 <0,75L, e necessità di almeno un sopporto nelle funzioni quotidiane

del “day living”; con questi pazienti, cronicamente affetti da patologia polmonare ostruttiva, così come con i rispettivi “caregivers”, si è reso necessario implementare l’informazione relativa all’aspettativa di vita del paziente stesso, alla sua prognosi, alle possibilità di terapie guaritive e di trattamenti solamente palliativi, soprattutto verso i pazienti con già in anamnesi episodi di Riacutizzazioni di BPCO trattate con NIV o ad alto rischio di decompensazione in ventilazione meccanica. Per raccogliere tutte le informazioni ha riguardo è stato inviato per via telematica un questionario prospettico, e tutti coloro che vi hanno aderito hanno raccolto ed inviato i relativi dati per un periodo di sei mesi complessivi, durante i quali sono state prese varie tipologie di decisione relative al fine-vita, in particolare: la principale ragione di withholding terapeutico è stata la predizione di una bassa probabilità di sopravvivenza intra-ospedaliera ed un cattivo stato funzionale post-dimissione; la scelta di procedere con il withdrawal terapeutico, dettata soprattutto dalla predizione di una bassa probabilità di sopravvivenza intra-ospedaliera, è stata poco frequente, considerando l’utilizzo della NIV come therapy ceiling; frequenti sono stati gli ordini di tipo DNR/DNI, con un largo impiego della NIV come trattamento palliativo in alternativa alla Ventilazione Meccanica Invasiva nei pazienti con patologie croniche e basse aspettative di vita. Un aspetto fondamentale è stato quello della comunicazione, da parte del personale medico, con i pazienti ed anche con i loro

familiari o tutori legali, in merito alle decisioni relative al fine-vita; tutti i pazienti considerati come competenti sono stati direttamente coinvolti nel processo comunicativo, previa idonea valutazione psicologica e/o psichiatrica, anche se questo gruppo di pazienti è risultato essere inferiore al 40% del totale. Ciò che ne è emerso è

stato che per il 21,50% dei pazienti ammessi presso UTI Respiratorie sono state prese

delle decisioni in merito allo stato di fine-vita, per lo più di tipo withholding della terapia, utilizzo della NIV come therapy ceiling ed ordini di tipo DNR/DNI. Quindi, tra le possibili decisioni relative allo stato del fine-vita si definiscono:

- eutanasia: atto medico di lasciar morire intenzionalmente una persona se si reputa

che questi stia soffrendo in modo insopportabile e se questi lo abbia richiesto in maniera esplicita, ripetuta e con consenso informato;

- withholding: decisione di non iniziare alcuni trattamenti “invasivi” (Es. IOT,

Dialisi, Vasopressori ad alte dosi in infusione endovenosa continua, Chirurgia, Trasfusioni di Emoderivati, Nutrizione artificiale etc.);

- withdrawal: decisione d’interrompere alcuni trattamenti (Es. sospensione di

Vasopressori ad alte dosi in infusione endovenosa continua, riduzione della FiO2al

21 % dopo l’estubazione, interruzione della NIV etc.);

- NIV as ceiling of ventilatory care: utilizzo della NIV come unica alternativa, nel caso

che non si voglia ricorrere all’intubazione oro-tracheale;

- DNR order (Do Not Resuscitate) e DNI order (Do Not Intubate): ordini di non eseguire

manovre invasive di rianimazione cardio-polmonare o d’intubazione oro- tracheale, nei pazienti che ne facciano o ne abbiano fatta esplicita richiesta. A questo punto sembra doveroso precisare che tutte le considerazioni sopra esposte, ed i lavori a cui si è fatto riferimento, sono relativi per lo più alla gestione dello stato del fine- vita nelle Unità di Terapia Intensiva e nelle Rianimazioni: ciò non toglie che questo delicato problema medico, ed umano, si ponga anche al di fuori di tali reparti. Anche nelle Unità di Terapia Sub-Intensiva ed anche nel caso del nostro studio, infatti, ci si è inevitabilmente trovati di fronte a questa sottile questione, e la difficoltà d’approccio si è palesata in tutta la sua complessità. Un aspetto particolarmente complesso, dal punto di

vista clinico, è quello medico-legale, che contribuisce a rendere ogni decisione relativa al fine-vita estremamente difficile: basti pensare che, nonostante spetti al medico la decisione d’intraprendere o meno delle manovre rianimatorie, dev’esserci un “presunto coinvolgimento” del paziente o delle “giustificazioni particolarmente convincenti” per escludere quest’ultimo dalla decisione, tra cui l’opinione da parte dei clinici che tale discussione potrebbe creare danni psico-fisici al paziente. Sempre dal punto di vista legale, se il paziente non ha la capacità necessarie per essere coinvolto di persona in queste decisioni, i clinici devono riferirsi a qualsiasi tutore legale; con qualsiasi persona interloquiscano, chiarezza e precisione d’esposizione sono fondamentali affinché il messaggio venga compreso senza equivoci, per cui vi è indicazione a parlare della decisione di “non intraprendere una rianimazione nel caso che insorga un arresto cardio- respiratorio” evitando invece termini fuorvianti e colloquiali. Dal punto di vista della decisione medica, la decisione DNR è giustificabile quando si prevede che una rianimazione efficace non consentirà comunque una sopravvivenza sufficientemente lunga né con un’adeguata qualità di vita; se, invece, non si prevede alcun arresto cardio- respiratorio, allora non è necessario intraprendere alcuna discussione relativa al fine- vita. 25

Conclusioni

Per concludere, riepiloghiamo i principali risultati di questo studio clinico.

Prima, però, definiamo nuovamente i tratti salienti del “paziente tipo” di questo studio, nella convinzione che sia la complessità clinica del soggetto ad incidere maggiormente sulla sua prognosi, e non il solo problema respiratorio in atto di Riacutizzazione di BPCO con IRA tipo 2. Dunque, in questo studio sono state incluse più femmine che maschi, in media di età 78 anni, con una degenza media di 10 gg; all’ingresso questi pazienti si presentavano con valori medi di GCS 13, FR 23, pH 7,32, PaCO2 66 mmHg, PaO2 56

mmHg, SpO2 86%, HCO3- 32 mMol/L, LCT 1,3 mMol/L, TC° 37°, PA 136/74 mmHg con FC

99 bpm, BNP 538 pg/mL e Troponina HS 95 mg/L, Glicemia 157 mg/dL, Ccr 1,4 mg/dL, Leucociti 11.000/mL.

Posto come end-point primario la valutazione degli esiti in NIV, laddove successo/fallimento della NIV coincidevano sostanzialmente con decesso/sopravvivenza del paziente, di fatto se ne è valutato l’indice di out-come. I risultati relativi alla popolazione generale dello studio sono stati di:

successo 86,66% ,

- fallimento 13,33% .

Considerando i soli pazienti sottoposti a sedazione, oltre che alla NIV, invece:

- successo 86,02% , - fallimento 13,79% .

Dunque, possiamo affermare che non sono la NIV si è dimostrata ancora una volta essere una metodica più che efficace nel gestire le Riacutizzazioni di BPCO, anche quando utilizzata in concomitanza ad una terapia farmacologica sedativa, nonostante questa possibilità non sia ancora codificata dalle linee guida.

Rispetto a ciò che ci eravamo posti invece come end-point secondario, ovvero di verificare se vi fossero delle variabili statisticamente predittive dell’esito in NIV in corso di

Riacutizzazione di BPCO, i risultati ottenuti nel DEA hanno trovato riscontro nei dati presenti in letteratura.

Stando alle raccomandazioni fornite dalle BTS guideline: 7

- benché non vi siano evidenze sufficienti a supportare l’utilizzo di valori assoluti

di pH e PaCO2 per indicare una Ventilazione Invasiva piuttosto che Non-Invasiva,

nel caso che si riscontri un pH ≤ 7,25 dev’essere considerata una IOT, dal momento che la NIV può pur sempre essere un’alternativa ma associata ad un maggior tasso di fallimento;

- come variabili predittive di scarsa risposta alla NIV, nonché di alto tasso di

mortalità intra-ospedaliera, si considerano un’età ≥ 75 anni, bassi valori iniziali di pH e SpO2 e valori elevati di BE (indicativo d’ipercapnia cronica), alto Dispnea

Index e marcata Tachipnea, GCS ≤ 8;

- poi, una volta intrapresa la NIV, possibili variabili predittive di risposta sono

identificabili in un aumento del pH entro 4 ore, una riduzione della FR ed un miglioramento del “distress” respiratorio, così come dell’eventuale stato di ansia ed agitazione.

L’analisi statistica univariata condotta sui 60 pazienti di questo studio clinico per valutare quali variabili potessero correlare con il fallimento della NIV (dunque con il tasso di decessi), ha identificato in alcune di queste dei validi predittori dell’esito in NIV: l’attendibilità statistica di ciascuna variabile, in termini di sensibilità e specificità, è stata rappresentata graficamente mediante una curva ROC con la relativa area AUC. Premesso che aver identificato dei cut-off di alcune variabili, tali che queste potessero essere dei predittori della NIV, non ha significato che tutti i pazienti con tali valori siano necessariamente deceduti, i dati osservati sono stati i seguenti:

- alcune variabili non si sono dimostrate significative rispetto all’esito della NIV, e tra queste figurano: FR, HCO3-, LCT, Glicemia, Età;

- considerando il solo sottogruppo di pazienti deceduti, i test utilizzati per l’analisi statistica univariata hanno fornito indici significativi per le variabili PaCO2 e Età,

all’ingresso significativamente superiori ai corrispettivi dei pazienti sopravvissuti;

- quanto alle variabili statisticamente significative, invece, la suddetta analisi ha identificato in GCS, PaCO2 START, pH START, SpO2 START, e APACHE II dei

validi predittori dell’esito in NIV.

Più precisamente, le probabilità di fallimento della NIV sono risultate essere maggiori in caso di:

- stati d’alterata coscienza, fino allo stato di Coma con GCS ≤ 8;

- _{severa acidosi inziale con pH START ≤ 7,25;}

- _{severa ipercapnia iniziale con PaCO2 START ≥ 60 mmHg;} - bassa saturazione all’ingresso con SpO2 START < 90% ;

- alto indice di severità del quadro clinico nel suo complesso, con APACHE II score elevato, in media > 20,50.

In sintesi, dallo studio clinico condotto in DEA, possiamo aspettarci una minor risposta alla NIV nel caso che ad accedere sia un paziente con BPCO in corso di severa Riacutizzazione, con grave acidosi ipercapnica, importante desaturazione arteriosa, alterato stato di coscienza o d’agitazione psico-motoria e condizioni generali severamente compromesse.

Bibliografia

1-14,16-38

1. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. Tintinalli’s Emergency Medicine. A comprehensive study guide. . 8 ed: Mc.Graw-Hill 2016.

2. group G. Pocket guide to COPD diagnosis, management and prevention. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2017.

3. Han MK, Dransfield MT, Martinez FJ. Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging. UpToDate 2016.

4. Crocco F, Ferrari F, Francesconi R, et al. Utilizzo della ventilazione meccanica non invasiva nel trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta

in emergenza. Em - Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza, 2004.

5. Nava S, Fanfulla F. Ventilazione meccanica non invasiva: Springer; 2010. 6. Wedzicha JAEC-C, Miravitlles M, Hurst JR, et al. Management of COPD

exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J 2017;49.

7. Group BTSICSAHRFGD. BTS/ICS Guidelines for the Ventilatory Management of Acute Hypercapnic Respiratory Failure in Adults. BMJ 2016.

8. Hou P, Baez AA. Mechanical ventilation of adults in the emergency department. UpToDate 2016.

9. Schiraldi F, Guiotto G. Equilibrio acido-base, Ossigeno, Fluidi e Elettroliti. 1 ed: Mc.Graw-Hill; 2012.

10. ZHU JJ, LIU LJ. Analysis of factors influenced by the effectiveness of non-invasive ventilation in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with different severities. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2016. 11. Hill NS, Kramer NR. Troubleshooting problems with noninvasive positive pressure ventilation. UpToDate 2017.

12. Kaya A, Ciledag A, Cayli I, Onen ZP, Sen E, Gulbay B. Associated factors with non- invasive mechanical ventilation failure in acute hypercapnic respiratory failure. Tüberküloz

ve Toraks Dergisi 2010.

13. Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator-induced lung injury. N Engl J Med 2013;369:2126-36.

. UpToDate 2016.

15. Dressler DD. When Is Noninvasive Ventilation Indicated in Patients with COPD Exacerbations? NEJM 2017.

16. Green SM. Cheerio, laddie! Bidding farewell to the Glasgow Coma Scale. Ann Emerg Med 2011;58:427-30.

17. Anupam Goel M, Richard G. Pinckney, MD, MPH, Benjamin Littenberg, MD. APACHE II Predicts Long-term Survival in COPD Patients Admitted to a General Medical Ward.

18. Chakrabarti B, Angus RM, Agarwal S, Lane S, Calverley PM. Hyperglycaemia as a predictor of outcome during non-invasive ventilation in decompensated COPD. Thorax 2009;64:857-62.

19. Piroddi IMG, Barlascini C, Esquinas A, Braido F, Banfi P, Nicolini A. Non-invasive mechanical ventilation in elderly patients: A narrative review. Geriatr Gerontol Int

2017;17:689-96.

20. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Farmacologia generale e clinica. 12 ed. Padova2014.

21. Matsumoto T, Tomii K, Tachikawa R, et al. Role of sedation for agitated patients undergoing noninvasive ventilation: clinical practice in a tertiary referral hospital. BMC Pulm Med 2015;15:71.

22. Devlin JW, Nava S, Fong JJ, Bahhady I, Hill NS. Survey of sedation practices during noninvasive positive-pressure ventilation to treat acute respiratory failure. Crit Care Med 2007;35:2298-302.

23. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, et al. Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016.

24. Nava S, Sturani C, Hartl S, et al. End-of-life decision-making in respiratory intermediate care units: a European survey. Eur Respir J 2007;30:156-64.

25. Etheridge Z, Gatland E. When and how to discuss "do not resuscitate" decisions with patients. BMJ 2015;350:h2640.

26. Antro C, Merico F, Urbino R, Gai V. Non-invasive ventilation as a first-line

treatment for acute respiratory failure: "real life" experience in the emergency department. Emerg Med J 2005;22:772-7.

27. Colombo S, Zangrillo A. Indicazioni e tecniche di ventilazione invasiva

e non invasiva nel trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta. Giornale Italiano di Cardiologia 2015.

28. Correa TD, Sanches PR, de Morais LC, Scarin FC, Silva E, Barbas CS. Performance of noninvasive ventilation in acute respiratory failure in critically ill patients: a prospective, observational, cohort study. BMC Pulm Med 2015;15:144.

29. Dı ́az GG, Alcaraz AC, Talavera JCP, et al. Noninvasive Positive-Pressure Ventilation

To Treat Hypercapnic Coma Secondary to Respiratory Failure.

30. Fradà G, Fradà G. Semeiotica Medica nell’adulto e nell’anziano: metologia clinica ed splorazione morfofunzionale. Padova: Piccin Nuova Libraria S.p.A. di Padova; 2014. 31. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care

(Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008. 32. Harrison, Longo, fauci, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18 ed2012. 33. Hyzy RC, Hidalgo J. Permissive hypercapnia. UpToDate 2016.

34. Jones, Bartlett. Mechanical ventilation. Jones & Bartlett Learning, LLC:462-500. 35. Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Non- invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD004104.

36. Pejkovska S, Kaeva BJ, Goseva Z, Arsovski Z, Janeva JJ, Zeynel S. Predictive Factors for the Effect of Treatment by Noninvasive Ventilation in Patients with Respiratory Failure as a Result of Acute Exacerbation of the Chronic Obstructive Pulmonary Disease

. Macedonian Journal of Medical Sciences 2015.

37. Scala R, Naldi M, Archinucci I, Coniglio G, Nava S. Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Patients With Acute Exacerbations of COPD and Varying Levels of

Consciousness. CHEST 2005.

38. Stoller JK. Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate 2016.

Alla Dott.ssa Giulia Baldoni