metacognitivo
Attualmente un tema di grande interesse, nell’ambito della riabilitazione psichiatrica, per quanto riguarda la ricerca e la relativa pratica clinica, è rappresentato dall’indagare la relazione esistente tra dis-funzionamento psicosociale, di- mensione cognitiva deficitaria e sintomatologia. Il problema di un modello di intervento riabilitativo specifico rivolto ai pazienti affetti da schizofrenia è di estrema importanza per affrontare adeguatamente le conseguenze di una malattia così invalidante sul piano personale e sociale.
Come ampiamente discusso in precedenza, i deficit co- gnitivi insieme alla sintomatologia si caratterizzano, per la loro severità e persistenza e per la loro sensibilità rispetto ai fattori di stress ambientale quali life events e fattori di stress psicologico. Il funzionamento psicosociale delle persone affette da tale patologia è spesso molto compromesso ciò, com’è ovvio, influisce negativamente sulla qualità della vita e sull’esercizio dei ruoli sociali, essendo ben poco modificabile dai farmaci neurolettici, che incidono prevalentemente sulla dimensione sintomatologica. Grazie a diversi fattori, quali, i nuovi presidi farmacologici, la trasformazione dei contesti di cura e l’evidenza che l’esito del disturbo non è sempre sfavorevole (anche se in merito a ciò non mancano evidenze empiriche talvolta difformi, specie per quanto riguarda i reali vantaggi ottenuti dai farmaci di ultima generazione rispet- to a quelli tradizionali), gli attuali obiettivi del trattamento dei pazienti con psicosi comprendono, oltre alla remissione sintomatologica e alla prevenzione delle riacutizzazioni, il massimo recupero funzionale e l’integrazione sociale del pazienti. In tal senso, il crescente numero di studi sulla re- missione sintomatologica (Liberman et al. 2002; Davidson et
al. 2008) e le prove secondo cui non sempre questa coincide
con un miglioramento sul piano del funzionamento sociale e/o lavorativo e sulla qualità della vita e del benessere sog- gettivo del paziente (Piegari et al. 2009), sottolineano l’im- portanza di interventi sinergici e integrati, farmacologici e
Metacognizione, neuropsicologia e riabilitazione psichiatrica
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psicoriabilitativi. Allo stesso modo, la dimensione deficitaria cognitiva non sempre appare in relazione diretta con la dis- funzione sociale, i risultati di molti studi riportano, infatti, una modesta relazione tra il funzionamento psicosociale e la dimensione neuro-cognitiva (Green, Kern, Braff, Mintz 2000). Sembrerebbe, infatti, che l’esito funzionale dipenda, non solo dalle capacità cognitive ma, soprattutto, dalla cono- scenza e consapevolezza delle proprie capacità, nonché dal loro monitoraggio e controllo e dalla messa in atto di strate- gie compensatorie. Ciò è riferito alle abilità che consentono di comprendere i fenomeni mentali e di operare su di essi per risolvere compiti e per padroneggiare stati problematici, fonte di sofferenza soggettiva, ossia le funzioni metacogniti- ve (Carcione, Falcone 1999; Semerari et al. 2003; Carcione, Semerari 2006) che comprendono le abilità di monitoraggio e di controllo delle funzioni cognitive utilizzate. Questi ele- menti caratterizzano il costrutto psicologico della metacogni- zione, funzione altamente complessa che sottende, appunto, l’adattamento e il funzionamento psicosociale e interperso- nale. La valutazione soggettiva del proprio funzionamento cognitivo e il relativo controllo, cioè la modalità con cui il proprio comportamento viene guidato dalla valutazione, so- no i due elementi essenziali, fondamentali per fornire ade- guate performance. Riguardo alla metacognizione, Stratta et
al. (2008) sostengono che la conoscenza e le abilità cognitive
rappresentano condizioni necessarie, ma non sufficienti per l’adattamento al “mondo reale”, che dipende anche dall’ac- curata valutazione e consapevolezza di questa conoscenza e di queste abilità, particolarmente quando esse sono carenti. Infatti “un adeguato funzionamento nel mondo reale può avvenire anche in presenza di scarse capacità cognitive se la persona è in grado di avere consapevolezza delle proprie abilità”.
Alcuni studi, come quello condotto da Koren et al. (2006) hanno dimostrano come gli aspetti metacognitivi funga- no da importante mediatore tra i deficit cognitivi di base, della schizofrenia e l’assenza di coscienza di malattia, dove quest’ultima sembra molto più strettamente legata al deficit metacognitivo che a quello cognitivo. Il livello metacognitivo gioca un ruolo fondamentale nella capacità di esprimere un consenso valido, così come nella capacità di prendere deci- sioni (Koren et al. 2005). Per i pazienti, in genere, il proble-
I trattamenti riabilitativi nella schizofrenia e valutazioni di esito: lo stato dell’arte 51
ma dell’adesione al trattamento rimane un aspetto cruciale in rapporto all’esito dello stesso trattamento. In definitiva, gli studi sull’efficacia dei trattamenti dimostrano che gli in- terventi di rimedio cognitivo possono avere ricadute positi- ve sul funzionamento, sulla sintomatologia e sull’autostima (Stratta, Rossi 2004; Krabbendam, Aleman 2003). Quindi, viene considerata la possibilità che la disfunzione cognitivo- metacognitiva sia responsabile di gran parte della residuale disabilità sociale dei pazienti con patologia mentale grave, sottolineando, tuttavia, che il miglioramento del funziona- mento nelle abilità sociali avviene maggiormente per azioni di routine, che si definiscono nel momento in cui vengono specificati intenzioni e scopo. Il fatto è che gran parte dei nostri comportamenti sono di tipo non-routinario, rifletto- no cioè solo lo scopo o l’intenzione, ma anche l’esperienza passata e il modo in cui questi interagiscono con la situazione contingente, così da poter decidere scegliendo tra i com- portamenti più adeguati (Stratta et al. 2008). Affinché, nella vita reale, ci sia una completa generalizzazione di quanto appreso è necessario che la riabilitazione neuropsicologi- ca abbia come scopo quello di promuovere e facilitare un processamento metacognitivo per poter articolare processi motivazionali e cognitivi (Wykes, Reeder 2005). In definitiva nella performance e nell’adattamento alla vita quotidiana le abilità metacognitive sono importanti in quanto sembrano rappresentare l’anello di congiunzione tra il deficit cogniti- vo, soprattutto quello riferito alle funzioni esecutive e l’esito clinico-funzionale nel mondo reale (Kore et al. 2006). L’ap- proccio riabilitativo si è esteso da quello, originario, definito come molecolare, ossia focalizzato sulla correzione dei deficit cognitivi di base o sulla modificazione o eliminazione dei sintomi, a un approccio definito molare o metacognitivo. In quest’ultimo viene data principale importanza alla iden- tificazione, monitoraggio e controllo dei processi cognitivi, emotivi e comportamentali disfunzionali e all’identificazione e all’eventuale modificazione di modelli operativi disfunzio- nali del sé, con lo scopo di facilitare l’acquisizione di strategie cognitive più funzionali e adattive che siano generalizzabili in diverse situazioni e contesti. Inoltre, deve essere tenuto in notevole considerazione, identificare quali pazienti potranno beneficiare dei diversi tipi di trattamento, individualizzare gli interventi per specifici bisogni e definire modelli di approc-
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cio integrati per la persona e i suoi familiari, allo scopo di ridurre la disabilità e consentire il massimo livello possibile di adattamento psicosociale nonché ridurre lo stigma sociale che coinvolge i pazienti e le loro famiglie.