L’aspetto economico nel trattamento della psoriasi è complesso e ha caratteristiche differenti a seconda della terapia che viene prescritta al paziente, quindi in base alla gravità dello stato patologico.
Nella terapia topica l’associazione di più farmaci si può rivelare non solo più efficace ma anche più conveniente, ad esempio la formulazione che contiene Calcipotriolo e Betametasone combinati insieme, risulta economicamente più vantaggiosa rispetto all’utilizzo dei due farmaci distinti, inoltre vista la sua efficacia, consente una sola applicazione e ciò si traduce in un risparmio del prodotto ma anche di tempo per il paziente, dunque una migliore aderenza.
42 costano meno rispetto ai biologici ma è pur vero che la loro efficacia è più bassa e che gli effetti collaterali nel lungo termine sono significativi.
I farmaci biologici, invece, sono più efficaci e presentano meno effetti collaterali nel lungo termine, ma hanno dei costi molto elevati, per cui il sistema sanitario
nazionale (SSN) ne consente la prescrizione solo per quei pazienti che sono risultati refrattari a trattamenti non biologici o che abbiano uno stato patologico molto grave (l’estensione delle lesioni in zone invalidanti) o che siano affetti da psoriasi artritica.
Da un punto di vista dei costi nazionali italiani, tra i fattori da considerare per calcolare l'impatto economico della malattia ci sono i costi diretti (terapia, assistenza, esami di laboratorio e ricoveri ospedalieri) e i costi indiretti (assenze lavorative). Secondo uno studio condotto da Colombo et al., il costo medio annuo della psoriasi volgare in Italia ammontava nel 2004 a €8,371.61 per ogni paziente, di cui €5,690.10 (68%) a carico del SSN. Tuttavia, lo studio non includeva terapie con farmaci biologici poiché in Italia sono stati introdotti nella terapia della psoriasi nel 2005. É da tener presente che i dati sopra esposti si riferiscono ad un periodo in cui i ricoveri ospedalieri erano molto più frequenti rispetto al periodo attuale, dove le nuove terapie biotecnologiche, riducendo la gravità della patologia, limitano la
necessità di ospedalizzazione. Più recentemente, secondo i risultati di CESAV (Centro di Economia Sanitaria A. e A. Valenti), nel 2008 i costi diretti relativi ad una persona con psoriasi cronica a placche moderata e severa ammontavano a €4.565,5 e quelli indiretti a €224,1 con un costo complessivo annuo pari a € 680,1 milioni per il SSN e a €705,8 milioni per il cittadino. Inoltre, la presenza di comorbidità aumenta
l’impatto economico sul SSN, in quanto, lì dove sono presenti altre patologie, si deve tenere conto anche del costo di queste. Sicuramente una diagnosi precoce della malattia e delle eventuali comorbidità potrebbe ridurre oltre ai costi associati alla specifica patologia anche quelli derivanti dalla comorbidità, comportando un risparmio che potrebbe essere investito per nuove terapie.
Ma essendo la psoriasi una patologia diffusa in tutto il mondo l’aspetto economico varia molto a seconda del sistema sanitario dello stato di appartenenza.
Per farci un’idea della situazione in America, ad esempio, è stato condotto uno studio, che ha valutato il costo di 12 settimane di trattamento per ciascun farmaco biologico, ed è stato calcolato il costo per paziente che ha ottenuto con successo una risposta PASI 75 a 12 settimane. Supponendo che la percentuale di pazienti che raggiungono PASI 75 rimanga costante dopo 1 anno di trattamento, è stato calcolato anche il costo per paziente che ha ottenuto con successo una risposta PASI 75 a 1 anno. Queste stime sono state ottenute dividendo le 12 settimane e il costo annuale del trattamento, rispettivamente, per la percentuale di responders PASI 75.60 La
43 Tabella 2 fornisce il dosaggio raccomandato e il prezzo unitario per ciascuna delle terapie biologiche, insieme alle stime del costo annuale del trattamento per paziente che inizia ogni trattamento.
Il costo per paziente varia da $ 19,825 (adalimumab) a $ 30,080 - 37,600 (infliximab, basato su un peso del paziente di 80 kg e 90 kg, rispettivamente) per un anno di trattamento.
Sulla base di queste informazioni e dei risultati di efficacia forniti in ciascuna monografia dei prodotti, è stato calcolato il costo per paziente con psoriasi che ha ottenuto una risposta PASI 75 alla settimana 12. I costi erano $ 8.330 per
adalimumab, $ 12,537 per Ustekinumab e $ 71,371 per Alefacept. I costi annuali, considerando nessuna perdita di risposta in questo lasso di tempo, vanno da $ 29,155 per adalimumab a $ 142,742 per alefacept (Tabella 3). Per molti farmaci biologici, il costo del primo anno di trattamento è leggermente superiore al costo annuale della terapia di mantenimento.
44 Tra i farmaci riportati in tabella 3 due farmaci non sono ancora approvati dall’EMEA per l’impiego in Europa e quindi nel nostro paese. Tra questi ritroviamo l’Alefacept che non è stato ancora approvato a causa del rischio di infezioni, neoplasie e
allergie, e l’Efalizumab che è stato ritirato dal mercato nel 2009 per i gravi effetti collaterali quali astenia, leucocitosi e trombocitopenia.
Tabella 3: Riepilogo dei costi di trattamento per paziente che ottiene una risposta PASI 75 a
45
Conclusioni
La psoriasi è una patologia cronica infiammatoria dovuta ad un alterato
funzionamento del sistema immunitario. Come discusso nei capitoli precedenti, la scelta dei farmaci da utilizzare in terapia è vasta e dipende dalla gravità della malattia nonché dall’estensione delle lesioni. L’avvento dei nuovi farmaci biologici ha rappresentato un punto di svolta per il trattamento della malattia che, essendo cronica, richiede una terapia efficace e sicura nel lungo termine.
Purtroppo, questi farmaci hanno un costo elevato, sia nella produzione che nella dispensazione ai pazienti, per cui è necessario identificare altri prodotti ugualmente efficaci ma meno costosi. In questo senso si sta valutando l’attività delle small
molecules, le quali fino ad oggi non hanno mostrato la stessa efficacia dei farmaci biologici ma rappresentano una valida alternativa in termini economici. Tali farmaci a differenza dei farmaci biologici possono essere somministrati per via orale.
Attualmente sono in corso studi per la valutazione dell’efficacia dell’associazione di tali molecole con altre terapie psoriasiche topiche e sistemiche. Inoltre, la loro introduzione in commercio potrebbe essere utile per quei pazienti che non
rispondono alle attuali terapie o che non possono usare i farmaci esistenti perché controindicati.
Un altro aspetto da considerare nella terapia farmacologica di un paziente psoriasico è l’impatto psico-sociale della malattia. I problemi psicologici sono abbastanza
comuni nei pazienti con psoriasi, spesso si manifestano sentimenti di impotenza, imbarazzo, rabbia, frustrazione, e compromissione dello stato di salute mentale che porta ad ansia e depressione. Queste patologie derivano dalla percezione che i soggetti hanno del proprio corpo, in quanto si sentono sporchi per via della desquamazione delle lesioni, poco attraenti e indesiderabili. Dunque, bisogna valutare anche lo stato mentale del paziente per evitare ulteriori effetti negativi tra cui consumo di alcool, fumo e nei casi più estremi tendenze suicide. In conclusione, l’avvento di questi nuovi farmaci, e di altri ancora in arrivo, faranno sì che il
trattamento della psoriasi diventi sempre più efficace consentendo ai pazienti una migliore qualità di vita.
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Bibliografia
1) Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2012.
2) Andressen C, Henseler T. Inheritance of psoriasis. Analysis of 2035 family histories. Hautarzt. 1982;33(4):214–217.
3) Versini M, Jeandel P-Y, Rosenthal E, Shoen-feld Y: Obesity in autoimmune diseases: not a passive bystander. Autoimmun Rev 2014; 13: 981–1000. 4) Dermatology 2016; 232:633–639 DOI:10.1159/000455840.
5) Naldi L, Peli L, Parazzini F. Association of early-stage psoriasis with smoking and male alcohol consumption: ev- idence from an Italian case-control study. Arch Dermatol. 1999;135(12):1479–1484. doi: 10.1001/archderm.135.12. 1479.
6) Manuale di Dermatologia Medica e Chirurgica Tullio Cainelli, Alberto Gannetti, Alfredo Rebora 4° edizione Mc Graw Hill.
7) Singh S, Young P, Armstrong AW. An update on psoriasis and metabolic syndrome: a meta-analysis of observational studies. PLOS ONE. 2017;12(7). doi: 10.1371/journal.pone.0181039.
8) Azfar RS, Gelfand JM. Psoriasis and metabolic disease: epidemiology and pathophysiology. Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):416–422. doi:
10.1097/BOR.0b013e3283031c99.
9) Sterry W, Strober BE, Menter A. Obesity in psoriasis: the metabolic, clinical and therapeutic implications. Report of an interdisciplinary conference and review. Br. J.
Dermatol. 2007;157(4):649–655. doi: 10.1111/j.1365-2133.2007. 08068.x.
10) Ellinghaus D, Ellinghaus E, Nair RP, et al. Combined analysis of genome-wide association studies for Crohn disease and psoriasis identifies seven shared susceptibility loci. Am J Hum Genet. 2012;90(4):636–647. doi: 10.1016/j.ajhg. 2012.02.020.
11) Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB. The risk of lymphoma in patients with psoriasis. J Invest Dermatol .2006;126(10):2194–2201. doi: 10.1038/sj.jid.5700410.
12) Weinstein GD, Krueger GG, Lowe NJ, Duvic M, Friedman DJ, Jegasothy BV, et al. Tazarotene gel, a new retinoid, for topical therapy of psoriasis: vehicle-controlled
47 study of safety, efficacy, and duration of therapeutic effect. J Am Acad Dermatol 1997;37:85-92.
13) Mark G. Lebwohl, MD,a Debra L. Breneman, MD,b Bernard S. Goffe, MD,c Jay R. Grossman, MD,d Mark R. Ling, MD, PhD,e James Milbauer, MD, et a Tazarotene 0.1% gel plus corticosteroid cream in the treatment of plaque psoriasis l. J Am Acad Dermatol 1998;39:590-6.
14) Richard Elisabeth G, Herbert Hönigsmann. Phototherapy, psoriasis, and the age of biologics. Photodermatol Photoim- munol Photomed. 2013;30(1):3–7. doi:
10.1111/phpp.12088
15) Barker J, Hoffmann M, Wozel G, et al. Efficacy and safety of infliximab vs. methotrexate in patients with moderate- to-severe plaque psoriasis: results of an open-label, active-controlled, randomized trial (RESTORE1). Br J Dermatol.
2011;165(5):1109–1117. doi: 10.1111/j.1365-2133.2011.10615.x.
16) Leonardi CL, Powers JL, Matheson RT, et al. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis. N Engl J Med. 2003;349(21):2014–2022. doi:
10.1056/NEJMoa030409.
17) Papp KA, Tyring S, Lahfa M, et al. A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis: safety, efficacy, and effect of dose reduction. Br J Dermatol. 2005;152(6):1304–1312. doi: 10.1111/j.1365-2133.2005.06688.x.
18) Gordon K, Papp K, Poulin Y, Gu Y, Rozzo S, Sasso EH. Long-term efficacy and safety of adalimumab in patients with moderate to severe psoriasis treated
continuously over 3 years: results from an open-label extension study for patients from REVEAL. J Am Acad Dermatol . 2012;66(2):241–251. doi:
10.1016/j.jaad.2010.12.005.
19) Clowse ME, Förger F, Hwang C, et al. Minimal to no transfer of certolizumab pegol into breast milk: results from CRADLE, a prospective, postmarketing,
multicentre, pharmacokinetic study. Ann Rheum Dis. 2017;76(11):1890–1896. doi: 10.1136/annrheumdis- 2017- 211384.
20) Mariette X, Förger F, Abraham B, et al. Lack of placental transfer of certolizumab pegol during pregnancy: results from CRIB, a prospective, postmarketing,
pharmacokinetic study. Ann Rheum Dis. 2018;77(2):228–233. doi: 10.1136/ annrheumdis- 2017- 212196.
48 21) Griffiths CEM, Strober BE, van de Kerkhof P, et al. Comparison of ustekinumab and etanercept for moderate-to- severe psoriasis. N Engl J Med. 2010;362(2):118– 128. doi: 10.1056/NEJMoa0810652.
22) Papp KA, Langley RG, Lebwohl M, et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 mono- clonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2). Lance. 2008;371(9625):1675–1684. doi: 10.1016/S0140- 6736(08)60726- 6. 23) Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA, et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 mono- clonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1). Lancet. 2008;371(9625):1665–1674. doi: 10.1016/S0140- 6736(08)60725- 4. 24) Langley RG, Elewski BE, Lebwohl M, et al. Secukinumab in plaque psoriasis — results of two phase 3 trials. N Engl J Med. 2014;371(4):326–338. doi:
10.1056/NEJMoa1314258.
25) Bissonnette R, Luger T, Thaçi D, et al. Secukinumab sustains good efficacy and favourable safety in moderate- to-severe psoriasis after up to 3 years of treatment: results from a double-blind extension study. Br J Dermatol . 2017;177(4):1033–1042. doi: 10.1111/bjd.15706.
26) Gordon KB, Blauvelt A, Papp KA, et al. Phase 3 trials of lxekizumab in moderate- to-severe plaque psoriasis. N Engl J Med. 2016;375(4):345–356. doi:
10.1056/NEJMoa1512711.
27) Lebwohl M, Strober B, Menter A, et al. Phase 3 studies comparing brodalumab with ustekinumab in psoriasis. N Engl J Med. 2015;373(14):1318–1328. doi:
10.1056/NEJMoa1503824.
28) Blauvelt A, Papp KA, Griffiths CEM, et al. Efficacy and safety of guselkumab, an anti-interleukin-23 monoclonal antibody, compared with adalimumab for the continuous treatment of patients with moderate to severe psoriasis: Results from the phase III, double-blinded, placebo- and active comparator–controlled VOYAGE 1 trial. J Am Acad Dermatol. 2017;76(3):405–417. doi: 10.1016/j.jaad.2016.11.041. 29) Reich K, Papp KA, Blauvelt A, et al. Tildrakizumab versus placebo or etanercept for chronic plaque psoriasis (reSUR- FACE 1 and reSURFACE 2): results from two randomised controlled, phase 3 trials. Lancet. 2017;390(10091):276–288. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31279-5.
49 30) J Am Acad Dermatol. 2018 Aug;79(2):277-286.e10. doi:
10.1016/j.jaad.2018.03.037.).
31) Gordon KB, Strober B, Lebwohl M, Augustin M, Blauvelt A, Poulin Y, Papp KA, Sofen H, Puig L, Foley P et al.: Efficacy and safety of risankizumab in moderate-to- severe plaque psoriasis (UltIMMa-1 and UltIMMa-2): results from two double-blind, randomised, placebo-controlled and ustekinumab-controlled phase 3 trials. Lancet 2018, 392:650-661.
32) Andrea Chiricozzi, Rosita Saraceno, Lucia Novelli, Monika Fida, Francesco Caso, Raffaele Scarpa, Luisa Costa, Roberto Perricone, Marco Romanelli, Sergio Chimenti & Maria Sole Chimenti (2016) Small molecules and antibodies for the treatment of psoriasis: a patent review (2010–2015), Expert Opinion on Therapeutic Patents, 26:7, 757-766, DOI:10.1080/13543776.2016.1192129.
33) Bachelez H, van de Kerkhof PC, Strohal R, et al. Tofacitinib versus etanercept or placebo in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: a phase 3 randomised non- inferiority trial. Lancet. 2015;386 (9993):552–561.
34) Ports WC, Khan S, Lan S, et al. A randomized phase 2a efficacy and safety trial of the topical Janus kinase inhibitor tofacitinib in the treatment of chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2013;169 (1):137–145.
35) David M, Akerman L, Ziv M, et al. Treatment of plaque-type psoriasis with oral CF101: data from an exploratory randomized phase 2 clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26:361–367.
36) Armstrong AW, Siegel MP, Bagel J, et al. From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation: treatment targets for plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2017;76(2):290–298.
37) Menter A, Papp KA, Gooderham M, et al. Drug survival of biologic therapy in a large, disease-based registry of patients with psoriasis: results from the Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30(7):1148–1158.
38) Alinia H, Moradi Tuchayi S, Smith JA, et al. Long-term adherence to topical psoriasis treatment can be abysmal: a 1-year randomized intervention study using objective electronic adherence monitoring. Br J Dermatol. 2017;176(3):759–764. 39) Michael S. Heath, Sree S. Kolli, Jessica R. Dowling, Abigail Cline & Steven R. Feldman (2018): Pharmacotherapeutic strategies for standard treatment resistant
50 psoriasis, Expert Opinion on Pharmacotherapy, DOI:
10.1080/14656566.2018.1559819.
40) Feldman SR, Evans C, Russell MW. Systemic treatment for moderate to severe psoriasis: estimates of failure rates and direct medical costs in a north-eastern US managed care plan. J Dermatolog Treat. 2005;16(1):37–42.
41) Yeung H, Wan J, Van Voorhees AS, et al. Patient-reported reasons for the discontinuation of commonly used treatments for moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2013;68(1):64–72.
42) Bhosle MJ, Feldman SR, Camacho FT, et al. Medication adherence and health care costs associated with biologics in medicaid-enrolled patients with psoriasis. J Dermatolog Treat. 2006;17(5):294–301.
43) Feldman SR, Zhao Y, Navaratnam P, et al. Patterns of medication utilization and costs associated with the use of etanercept, adalimumab, and ustekinumab in the management of moderate-tosevere psoriasis. J Manag Care Spec Pharm.
2015;21(3):201–209.
44) Sandoval LF, Huang KE, Feldman SR. Adherence to ustekinumab in psoriasis patients. J Drugs Dermatol. 2013;12(10):1090–1092.
45) Brezinski EA, Armstrong AW. Off-label biologic regimens in psoriasis: a systematic review of efficacy and safety of dose escalation, reduction, and interrupted biologic therapy. PLoS One. 2012;7(4): e33486.
46) Cassano N, Loconsole F, Miracapillo A, et al. Treatment of psoriasis with
different dosage regimens of etanercept: preliminary results from the Talpharanta Plastic Study Group. Int J Immunopathol Pharmacol. 2010;23(3):797–802.
47) Gordon KB, Langley RG, Leonardi C, et al. Clinical response to adalimumab treatment in patients with moderate to severe psoriasis: double-blind, randomized controlled trial and open-label extension study. J Am Acad Dermatol.
2006;55(4):598–606.
48) Papp KA, Langley RG, Lebwohl M, et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2). Lancet. 2008;371(9625):1675–1684.
51 49) Chaudhari U, Romano P, Mulcahy LD, et al. Efficacy and safety of infliximab
monotherapy for plaque-type psoriasis: a randomized trial. Lancet. 2001;357(9271):1842–1847.
50) Zweegers J, Otero ME, van Den Reek JM, et al. Effectiveness of biologic and conventional systemic therapies in adults with chronic plaque psoriasis in daily practice: a systematic review. Acta Derm Venereol. 2016;96(4):453–458.
51) Busard C, Zweegers J, Limpens J, et al. Combined use of systemic agents for psoriasis: a systematic review. JAMA Dermatol. 2014; 150(11):1213–1220.
52) Gisondi P, Del Giglio M, Cotena C, et al. Combining etanercept and acitretin in the therapy of chronic plaque psoriasis: a 24-week, randomized, controlled, investigator-blinded pilot trial. Br J Dermatol. 2008;158(6):1345–1349.
53) Armstrong AW, Bagel J, Van Voorhees AS, et al. Combining biologic therapies with other systemic treatments in psoriasis: evidence-based, best-practice
recommendations from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. JAMA Dermatol. 2015;151(4):432–438.
54) Lynde CW, Gupta AK, Guenther L, et al. A randomized study comparing the combination of nbUVB and etanercept to etanercept monotherapy in patients with psoriasis who do not exhibit an excellent response after 12 weeks of etanercept. J Dermatolog Treat. 2012;23(4):261–267.
55) Rahman M, Beg S, Ahmad MZ, et al. Omega-3 fatty acids as
pharmacotherapeutics in psoriasis: current status and scope of nanomedicine in its effective delivery. Curr Drug Targets. 2013; 14(6):708–722.
56) HegdeM, Zanwar A, Adekar SP. Omega-3 fatty acids: keys to nutritional health. Switzerland: Springer International Publishing; 2016.
57) Honda H, Umezawa Y, Kikuchi S, et al. Switching of biologics in psoriasis: reasons and results. J Dermatol. 2017;44(9):1015–1019. Drug switching is a useful strategy when patients aren’t responding to certain systemic therapies.
58) Leman J, Burden AD. Sequential use of biologics in the treatment of moderate- to-severe plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2012;167 (Suppl 3):12–20.
59) Robertson J, Koerner P, Staskon F, et al. Retrospective analysis studying clinical outcomes in psoriasis patients who switched from a biologic medication to either secukinumab or ixekizumab. J Drug Assess. 2018;7(sup1):23.
52 60) Yves Poulin, Richard Langley et al. Biologics in the Treatment of Psoriasis: Clinical and Economic Overview. Canadian Dermatology Association 2009.