ANALISI DEL NUOVO MODELLO ORGANIZZATIVO SPERIMENTATO NEL
PRONTO SOCCORSO DELL'OSPEDALE S.LUCA DI LUCCA
46 A partire da fine Gennaio 2018 nel Pronto Soccorso dell'Ospedale S.Luca di Lucca è stata implementata una nuova organizzazione strutturale alla quale ho potuto assistere in qualità di “Semplice Osservatore” voluta fortemente dalla Dottoressa Fabiana Frosini , Primario della struttura , al fine di far fronte alle criticità conseguenti al problema delle lunghe attese e del conseguente sovraffollamento . Ma è doveroso , prima di vedere e capire quali sono stati i cambiamenti effettuati , andare a prendere visione di come fosse organizzato a livello strutturale e logistico il Pronto Soccorso prima di allora. Dobbiamo dunque considerare che il 19 Giugno 2015 è diventato operativo il nuovo Regolamento per gli Standard Ospedalieri , ovvero il Decreto Ministeriale n.70/2015 , progettato nel 2012 dal ministero di Renato Balduzzi con supporto tecnico di Agenas e del suo Direttore Fulvio Moirano. Tale decreto individua al suo interno gli standard qualitativi , strutturali , tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all’assistenza ospedaliera. Inoltre , riprendendo quanto espresso nella legge 135/2012 ( Spending Review ) , il numero massimo dei posti letto ospedalieri per acuti , considerando congiuntamente presidi pubblici e privati accreditati , viene individuato in 3 ogni mille abitanti e 0,7 per mille abitanti per la lungodegenza e la riabilitazione ; il tasso di ospedalizzazione in 160 per mille abitanti; l’indice di occupazione dei posti letto tra l’80% e il 90% e la durata media di degenza inferiore ai 7 giorni. Vengono poi definiti tre tipi di presidi :
Presidi ospedalieri di base , con bacino di utenza tra gli 80.000 e i 150.000 abitanti - sono strutture dotate di sede di Pronto soccorso con presenza di un numero limitato di specialità ad ampia diffusione territoriale : Medicina Interna, Chirurgia Generale , Ortopedia, Anestesia e servizi in supporto di rete in guardia attiva e/o regime di disponibilità H24 di Radiologia, Laboratorio, Emoteca. Devono essere dotati anche di letti di Osservazione Breve Intensiva.
Presidi Ospedalieri di I livello , con bacino di utenza tra 150.000 e 300.000 abitanti – sono strutture sede di DEA di primo livello, dotate di queste specialità : Medicina Interna, Chirurgia Generale ,Anestesia e Rianimazione , Ortopedia e Traumatologia , Ostetricia e Ginecologia , Pediatria , Cardiologia con UTIC, Neurologia, SPDC , Oncologia , Oculistica, Otorinolaringoiatria ,Urologia .Poi devono essere presenti o disponibili in rete H24 i servizi di Radiologia almeno con
47 Tac ed Ecografia , Laboratorio e Servizio immunotrasfusionale. Devono essere dotati di posti letto di Osservazione breve Intensiva e di letti per la Terapia Sub-Intensiva e per le patologie complesse devono essere previste forme di consultazione , di trasferimento delle immagini e protocolli concordati di trasferimento dei pazienti presso i centri di II livello.
Presidi Ospedalieri di II livello , con bacino di utenza tra 600.000 e i 1.200.000 abitanti – sono strutture dotate di DEA di II livello. Tali presidi sono istituzionalmente riferibili alle Aziende Ospedaliere , alle Aziende Ospedaliero – Universitarie , a taluni Irccs e a Presidi di grandi dimensioni delle Asl. Essi sono dotati di tutte le strutture che attengono a discipline più complesse non previste negli Ospedali di I livello , come per esempio : Cardiologia con emodinamica interventistica H24 , Neurochirurgia , Cardiochirurgia e Rianimazione Cardiochirurgica , Chirurgia Vascolare , Chirurgia Toracica , Chirurgia Maxillo- Facciale , Chirurgia Plastica , Endoscopia digestiva ad alta complessità , Broncoscopia interventistica , Radiologia interventistica , Rianimazione pediatrica e neonatale , Medicina nucleare ed altre eventuali discipline di alta specialità. Inoltre devono essere presenti H24 i servizi di Radiologia almeno con Tac ed Ecografia ( con presenza medica ) , Laboratorio , Servizio immunotrasfusionale.
Pertanto sulla base di tutte queste considerazioni possiamo tranquillamente affermare che l’Ospedale “S.Luca” di Lucca , che ha un bacino di utenza di 225.478 abitanti e che non è dotato di strutture nelle quali è possibile espletare discipline specialistiche ad alta complessità quali per esempio la Neurochirurgia , la Cardiochirurgia , la Chirurgia Vascolare , la Chirurgia Toracica , ecc , appartiene ai Presidi ospedalieri di I livello e ovviamente è sede di DEA di I livello. Ha un totale di 458 posti letto ed anche in questo caso è perfettamente in regola con quanto sancito dal Decreto Ministeriale n.70/2015. Tali posti letto sono così ripartiti :
Totale posti letto ordinari 311 Totale posti letto DH/DS 56
Totale posti letto tecnici ( Dialisi , Obi , Culle e poltrone oculistica ) 91.
48 Ma adesso vediamo nello specifico l’Organizzazione del Pronto Soccorso del S.Luca. Partiamo col dire che il Pronto soccorso è dotato di due tipi di accesso ben visibili ed indicati. Il primo è dedicato ai mezzi di soccorso ed è la cosiddetta “Camera calda” , dove le ambulanze arrivano dal territorio , scendono il paziente adagiato su una lettiga ed hanno accesso diretto al Triage. Il secondo invece è riservato alle persone che accedono al Pronto soccorso da soli o accompagnati da qualcuno ( Familiari , amici , colleghi ) e che quindi generalmente riescono a camminare. In questo caso il paziente entra in una sala di attesa allestita con numerose poltroncine dove possono sostare anche i loro accompagnatori e dove è presente un Punto di Front Office informativo. Qui è presente un Oss ben identificata , che ha il compito sia di inviare le persone al Triage scegliendo le varie priorità in base a criteri prestabiliti ( ad esempio se arriva un paziente con dolore toracico è chiaro che lo farà entrare subito facendolo passare prima rispetto magari a un paziente con un piccolo taglio alla mano ) , sia di riportare informazioni ai familiari in merito alle condizioni del paziente che in quel momento si trova all’interno del PS vero e proprio. Ecco questo tipo di impostazione strutturale di accesso al PS è rimasta invariata rispetto allo scorso anno con il nuovo modello organizzativo Per quanto riguarda invece il fatto dei familiari accompagnatori sono cambiate molte cose. Infatti mentre prima i familiari accompagnatori potevano entrare molto facilmente nella sala multifunzione perché non c’erano regole ben precise e perché la loro entrata era a semplice discrezione del personale medico e infermieristico , adesso si devono rispettare regole molto precise , fra cui il rilascio di un Pass specifico senza il quale non c’è possibilità di accesso. La Dottoressa Frosini è stata categorica : “il familiare – accompagnatore non può più entrare assieme al paziente”. Spetta soltanto al medico decidere se farlo passare o meno , come nel caso in cui abbia bisogno di informazioni durante la visita. In tutti gli altri casi no. Inoltre i parenti possono vedere il proprio caro successivamente , ovvero quando è in attesa del responso degli esami di laboratorio , ma anche in questo caso solo se è strettamente necessario. Per quanto riguarda il Triage , al PS di Lucca ci sono due punti Triage :
49 Triage per pazienti trasportati da ambulanze ( H24).
Triage per pazienti giunti in Pronto Soccorso con mezzi propri ( 08.00 – 20.00 ) .
È importante precisare che il Triage del PS di Lucca , una volta che il codice colore è stato assegnato tiene in considerazione delle particolari situazioni di fragilità in modo tale da avviare tempestivamente le relative procedure di assistenza. Queste situazioni sono :
Anziano fragile. Bambini.
Soggetti affetti da grave disabilità o condizioni patologiche ad elevato impatto assistenziale.
Violenza fisica o psichica.
Incapacità linguistica che comporta difficoltà di attribuzione del codice di priorità e di valutazione nell’ attesa.
Inoltre è presente una zona che separa i due Triage detta “Zona Retro-triage” nella quale attualmente viene eseguito il See&Treat dall’infermiere adibito a tale funzione. Nonostante il See&Treat sia un pratica esclusivamente infermieristica ben implementata da tempo , ancora oggi , nel PS di Lucca come in altre realtà , ci sono pazienti che rifiutano tali trattamenti pretendendo la supervisione del Medico. Personalmente credo che tali comportamenti siano altamente offensivi e dequalificanti la professione infermieristica. Comunque nella realtà di Lucca , per quanto riguarda il See&Treat , è il Medico che chiude la pratica apponendo la propria firma alla fine dell’iter diagnostico terapeutico. Inoltre ci sono alcuni medici che , non fidandosi del lavoro messo in atto dal personale infermieristico , prendono in carico questi pazienti e li visitano come tutti gli altri. Anche questo atteggiamento da parte dei medici credo che contribuisca a creare dei malumori e dei conflitti tra il personale medico ed infermieristico , che finiscono poi per avere ripercussioni sulla qualità delle prestazioni sanitarie erogate ai pazienti che giungono in PS. Comunque sia , questa zona Retro-Triage , prima del cambiamento organizzativo era una stanza visita che veniva utilizzata in situazioni di grave sovraffollamento , dove un medico e
50 un infermiere fuori turno cercavano di smaltire quanto più possibile l’attesa dei pazienti. Inoltre tale stanza era utilizzata spesso dall’infermiere del Triage per eseguire ai pazienti degli esami quali ad esempio l’elettrocardiogramma o altro , che potessero confermare il codice assegnato in attesa che questi pazienti venissero chiamati nelle stanze visita. Davanti ai due Triage è presente una grossa Stanza Multifunzione dove sono allocate 15 barelle. Sia prima che adesso questa stanza è gestita H24 da un infermiere. La differenza sta nel fatto che , mentre prima sostavano qui i pazienti in attesa di essere visitati , quelli in attesa delle risposte degli esami e i Destini per i ricoveri ( il destino è il paziente che aspetta il ricovero da più di 12 ore ) , adesso la “Multifunzione” accoglie soltanto i pazienti in attesa degli esami e i Destini. Vediamo bene che i pazienti in attesa di visita sono spariti e questo grazie a quanto voluto ed ottenuto dalla Dottoressa Frosini. Adesso la presa in carico del paziente è immediata ; l’utente viene subito “Triagiato” e portato dentro le aree di visita dove i medici e gli infermieri lavorano su più letti. Insomma i tempi morti sono stati tagliati e i dati lo dimostrano. Ma adesso entriamo più nel vivo della struttura e tanto per cominciare possiamo vedere come prima di fine Gennaio 2018 il PS era costituito da 4 ambulatori di visita , separati materialmente da pareti , all’ interno dei quali operavano un medico ed un infermiere. Di questi 4 ambulatori uno era quello dei codici bianchi/azzurri , gestito da un medico del 118 e da un infermiere ( Bassa complessità ) e tale è rimasto anche ora. Ciò che è stato modificato riguarda invece gli altri 3 ambulatori. Qui sono state abbattute le pareti ed è stata creata una grande “OPEN SPACE” con 6/7 postazioni pazienti divise da semplici separé , all’interno della quale lavorano costantemente 2 medici e 2 infermieri. Tale zona con il nuovo assetto è stata ridefinita zona a Media complessità. Inoltre è stata aperta un’altra stanza , anch’essa “OPEN SPACE” con 5 postazioni divise da separé e con all’interno un Medico e un infermiere. Questa stanza , anch’essa di Media complessità è situata di fronte alla “OPEN SPACE” di 6/7 postazioni. Nel Pronto Soccorso di Lucca sono presenti 14 posti OBI (Osservazione breve intensiva ) ed è presente anche la Medicina D’Urgenza con 4 postazioni , ovviamente tutte monitorizzate. Davanti l’ambulatorio dei codici bianchi/azzurri è sempre stata presente e lo è tuttora una sala di attesa di circa 10/15 poltroncine , dove i pazienti , una volta usciti dalla visita medica , aspettano notizie per eventuali esami od altro
51 prima di essere dimessi. Per quanto riguarda la Sala Emergenza (Alta complessità ) dobbiamo innanzitutto dire che essa è costituita da 3/4 postazioni anch’esse divise da separé , era così prima e lo è adesso , ed è gestita da un Medico ed un infermiere fissi più un infermiere a chiamata in caso di grossa necessità (questo è valido per il diurno ovvero dalla 07.00 alle 20.00 ). E’ importante precisare che per il diurno l’infermiere a chiamata è quello che lavora nell’ambulatorio dei codici bianchi/azzurri , mentre la notte la Sala Emergenza è gestita soltanto da un Medico che in caso di grossa necessità chiama l’ infermiere dell’ OPEN SPACE grande ( 6/7 postazioni ). Questo perché la notte viene recuperato un infermiere che sul diurno deve lavorare nell’ambulatorio dei codici bianchi/azzurri . In questo modo tale infermiere non viene assegnato ad una stanza ben precisa , ma cerca di dare una mano dove ci sia più necessità. E’ chiaro che se il medico della sala emergenza ha dei pazienti , l’infermiere si mette a lavorare con lui , ma non è l’infermiere a chiamata perché quello a chiamata rimane quello dell’OPEN SPACE. La Sala Emergenza così come è strutturata è perfettamente conforme a quanto stabilito dalla normativa regionale , che prevede che le postazioni adibite a ricevere i Codici Rossi (o meglio Codici 1 ) debbano ricevere almeno il 2% degli accessi totali. Dal punto di vista strutturale dobbiamo inoltre dire che la struttura Retro-Triage non viene soltanto utilizzata per il See&Treat ma anche per il Team di Valutazione Rapida ( TVR ). In pratica questo TVR è rappresentato dal medico e dall’ infermiere che sul diurno sono assegnati alla Sala Emergenza e che , nei momenti in cui la sala emergenza non è impegnata , vanno in supporto degli infermieri del Triage e individuano quei pazienti che possono essere trattati rapidamente senza mandarli a visita nei vari OPEN SPACE. Fanno pertanto una valutazione immediata del paziente e lo trattano al momento come per esempio suturare una ferita , inviare subito alla Tac un paziente con Trauma Cranico , gestire un paziente con frattura di Femore e , in caso di necessità , spostano immediatamente il paziente nella Sala Emergenza. In pratica questo “TVR” è un Team che tratta normalmente i codici verdi e gialli che hanno caratteristiche tali da poter essere gestiti attraverso percorsi diagnostici-terapeutici rapidi. Per finire dobbiamo dire che il PS di Lucca dispone di una TAC che è situata accanto alla Sala Emergenza , e dietro la TAC è presente la Radiologia del Pronto Soccorso , mentre l’Ecografo si trova in una stanza vicino alla medicheria dell’OBI.
52 Purtroppo suddetti servizi diagnostici del Pronto Soccorso di Lucca , in particolare la TAC , a seguito di situazioni di Emergenza che si verificano nei reparti di degenza ( per esempio pazienti della Rianimazione che scendono a fare una TAC urgente oppure pazienti dell’ambulatorio pediatrico che vengono inviati a fare esami urgenti ) , vengono utilizzate impropriamente e così facendo i tempi di attesa si innalzano determinando un ulteriore sovraffollamento. Inoltre al PS di Lucca sono presenti tutti i percorsi di FAST TRACK ( Oculista , Otorinolaringoiatra , Urologo , Odontoiatra , Ginecologo , Dermatologo, Ortopedico , Pediatrico ) aperti sul Diurno con orario 08.00-20.00. C’è poi da specificare che per quanto riguarda il Laboratorio analisi non c’è una corsia preferenziale per il Pronto Soccorso. Infatti gli esami ematici urgenti che partono dal PS , attraverso un servizio di posta pneumatica arrivano in pochissimo tempo al Laboratorio ma non vengono refertati subito perché vengono analizzati insieme agli esami urgenti provenienti dagli altri reparti. Quindi anche in questo caso si verifica una reale perdita di tempo e i risultati degli esami effettuati sono pronti in circa 40-45 minuti.
Quindi abbiamo visto che con questa nuova organizzazione il Pronto Soccorso ha creato degli OPEN SPACE che gli hanno permesso di guadagnare 5 postazioni rispetto a prima e di velocizzare i tempi di processo , riuscendo a tagliare i tempi morti. Inoltre l’esclusione dei parenti-accompagnatori dallo spazio-visite ( tranne nel caso il paziente sia un bambino , un anziano o una persona non autosufficiente ) ha creato , da un lato un beneficio per il personale sanitario che riesce a lavorare con meno caos , ma dall’ altro ha portato a notevoli lamentele da parte dei familiari che trovano tale regola priva di umanità e gentilezza.
Ma adesso veniamo ad occuparci dei dati statistici e prendiamo come riferimento due periodi , ovvero il periodo che va dal 5/2/2017 al 31/5/2017 e il periodo che va dal 5/2/2018 al 31/5/2018. Relativamente al primo periodo possiamo vedere che al PS di Lucca ci sono stati 19.009 accessi , mentre gli accessi nel secondo periodo sono stati 20172.
In particolare vediamo adesso gli accessi per codice colore del 2017 :
53 Codici Rossi 567. Codici Gialli 4843. Codici Verdi 7584. Codici Azzurri 5524. Codici Bianchi 438.
Per quanto riguarda l’anno 2018 gli accessi al PS sono i seguenti : Codici Rossi 389.
Codici Gialli 3849. Codici Verdi 8795 Codici Azzurri 6600 Codici Bianchi 475.
La cosa che possiamo subito notare e verificare sta nel fatto che , sia nel 2017 che nel 2018 , gli accessi per Codice Rosso sono perfettamente in linea con la media nazionale corrispondente al 2% degli accessi totali.
Altri dati ci dicono che nel periodo relativo all’anno 2017 ci sono stati soltanto 18 casi trattati col See&Treat , mentre nello stesso periodo dell’anno 2018 i casi trattati sono stati ben 62. Per quanto riguarda il tempo di visita che , sulla base della Delibera n.140 del 2010 , si calcola a partire dal momento in cui un paziente viene Triagiato , abbiamo i dati relativi ai due periodi precedenti , ovvero :
Dati relativi al periodo 5/02/2018 – 31/05/2018 : Visita dei Codici Gialli entro 30 minuti: 78,68%.
Visita dei Codici Verdi entro 1 ora : 82,52 %
Dati relativi al periodo 5/02/2017 – 31/05/2017 : Visita dei Codici Gialli entro 30 minuti : 39,17%.
Visita dei codici Verdi entro 1 ora : 50,05%.
Da ciò si evince chiaramente che , grazie al cambiamento organizzativo , nel PS di Lucca i tempi di attesa per le visite sono stati abbattuti.
54 Adesso però , sulla base della normativa regionale che prevede un tempo di processo massimo per il ricovero minore o uguale alle 6 ore e per le dimissioni dei codici verdi minore o uguale alle 8 ore , vediamo quali sono stati i risultati registrati al PS di Lucca.
Dati relativi al periodo 5/2/2018 – 31/05/2018 :
Gialli ricoverati = 1088 , mediamente in 1431 minuti , ovvero in 23,8 ore. Gialli dimessi =2042 , mediamente in 537 minuti , ovvero in 8,95 ore. Verdi ricoverati =963 , mediamente in 1587 minuti , ovvero in 26,45 ore. Verdi dimessi =7151 , mediamente in 1057 minuti , ovvero in 17,61 ore.
Dati relativi al periodo 5/2/2017 – 31/5/2017 :
Gialli ricoverati =1165 , mediamente in 835 minuti , ovvero in 13,91 ore. Gialli dimessi =2854 , mediamente in 431 minuti , ovvero in 7,18 ore. Verdi ricoverati =737 , mediamente in 1025 minuti , ovvero in 17,08 ore. Verdi dimessi = 6359 , mediamente in 863 minuti , ovvero in 14,38 ore.
Da questi dati emerge subito che , sulla base di quanto detto poco fa , i tempi di processo per i ricoveri e le dimissioni dal PS non sono rispettati . Vediamo piuttosto che per un ricovero di un codice giallo , sia nel periodo del 2017 che in quello del 2018 , passano quasi 24 ore e questa è una evidenza allarmante. Anche per quanto riguarda le dimissioni dei codici verdi vediamo che queste non riescono mai ad essere effettuate prima delle 8 ore. Ma vediamo ancora altri dati . Abbiamo detto che gli accessi al Pronto Soccorso nel periodo relativo al 2018 sono stati 20172 , ovvero 175 al giorno in media , mentre quelli relativi al periodo del 2017 sono stati 19009 , ovvero 165 al giorno in media. Nel 2018 inoltre le persone ricoverate sono state 2051 , ovvero il 10,1% ,degli accessi , mentre nel 2017 i ricoveri sono stati 1902 , ovvero solo il 10% degli accessi. C’è da dire che in questo caso la normativa regionale , che prevede che i ricoveri del Ps debbano essere contenuti nella misura
55 massima del 15% degli accessi giornalieri , è rispettata completamente e anche con ampio margine. Quindi alla luce della modifica strutturale (Iniziata a fine gennaio 2018 ) del Pronto Soccorso di Lucca che ha portato ad abbattere i tempi di attesa e a una immediata presa in carico del paziente , e nonostante la percentuale dei ricoveri rispetto agli accessi sia molto bassa ( Sia nel 2017 che nel 2018 ) , si evince che il sovraffollamento che si viene a creare all’ interno del PS è determinato da fattori esterni , da tutto quello che gli sta intorno come per esempio la radiodiagnostica , il laboratorio analisi , ma soprattutto dai reparti. Infatti anche nella realtà di Lucca il fenomeno principale che costituisce il “Boarding” è l’attesa posto letto , prevalentemente riservata ai pazienti che aspettano un letto in area medica . I reparti sono male organizzati , fanno le dimissioni soltanto nei giorni feriali mentre la domenica ed i festivi no , e questo nel contesto di un Ospedale per acuti non è assolutamente concepibile. Il PS è attivo H24 ed è normale che se i reparti la domenica non dimettono si crea un blocco in uscita ( Access Block ) , considerando anche che al Pronto Soccorso di Lucca il Sabato risulta essere il giorno con più alta percentuale di accessi ( ben il 15,7% ) , seguito dal Lunedi ( 14,6% ) , relativamente all’anno 2017. Inoltre c’è da dire sempre per quanto riguarda le dimissioni ( Area Medica ) , che purtroppo queste solitamente vengono effettuate nel pomeriggio , dalle 15.00 alle 19.00 , e anche questo fattore determina stazionamento all’ interno del PS di Lucca , che riesce a porre in essere i ricoveri non prima delle 15.00 , ora in cui iniziano appunto le dimissioni. Se mettiamo comunque a confronto il periodo del 2017 e quello del 2018 sull’ argomento dimissioni all’ Ospedale di Lucca , abbiamo