I CASO CLINICO: Paziente affetta da AN.
La paziente F.M. di anni 25, è stata ricoverata in regime residenziale presso la struttura Madre Cabrini DCA in data 11/12/2018 al fine di effettuare un trattamento riabilitativo specifico per Anoressia Nervosa (DSM-5), diagnosticata attraverso valutazione multidisciplinare (visita psichiatrica, visita psicologica, visita nutrizionale, valutazione dietistica) e somministrazione di una batteria di test psicologici (SCL-90, EDI-3, YFAS).
Dalla raccolta anamnesica si evidenzia che l'esordio del disturbo alimentare risale intorno ai 20 anni, quando F. all'interno di un clima familiare scarsamente differenziato e a seguito di un lutto, inizia una severa restrizione alimentare, associata a metodi compensatori quali: vomito autoindotto e iperattività.
F. svolgeva un lavoro come assistenza anziani, contemporaneamente portava avanti gli studi e aveva una relazione sentimentale che implicava molta dedizione fisica e mentale a causa della salute compromessa del fidanzato.
Dopo una leggera ripresa in seguito ad un trattamento psico-nutrizionale ambulatoriale, nel 2018 riprende nuovamente restrizione alimentare con conseguente calo ponderale ed amenorrea secondaria.
I parametri antropometrici all'ingresso in struttura risultavano essere (figura 20): Peso: 36,2 kg; H 1,65; BMI 13,29 kg/m2.
Mentre dalla BIA è emersa una condizione in cui i parametri corporei erano alterati in modo significativo:
Angolo di fase 3,2° (v.r. 5,9°-9°), ECW 64%/TBW (v.r. 39-45%/TBW), FM 1,3 kg/m (v.r. 7-14 kg/m), BCM 6,9 kg/m (v.r. 10-17 kg/m), metabolismo basale pari a 1000 kcal.
Figura 20
Il percorso riabilitativo di F. è iniziato mediante una riabilitazione psiconutrizionale intensiva, caratterizzata da pasti assistiti, colloqui nutrizionali e psicologici individuali e di gruppo, attvità espressive e attività fisioterapiche.
F. nelle prime settimane ha mostrato difficoltà nel portare a termine la terapia nutrizionale (TN) personalizzata (Menù tipo A con introito calorico 1500 kcal/die), si è dunque reso necessario l'inserimento temporaneo di un integratore nutrizionale completo (Nutridrink 200 ml) in associazione ad un adeguato menù.
Nel corso delle settimane successive sono stati effettuati aumenti graduali delle quantità del piano alimentare fino ad arrivare ad un introito di circa di 2100 kcal/die.
Successivamente F. ha iniziato ad affrontare la TN mediante ''sporzionamento'', utilizzando la tecnica della dietetica per volumi, al fine di gestire in modo più autonomo le quantità. F. ha lavorato sul riconoscimento delle sensazioni di fame e sazietà, sulla percezione gustativa e tattile degli alimenti stessi, per poi arrivare ad ascoltarle e a svolgere, in autogestione i pasti, fuori dalla struttura (sperimentazioni). Molto importante è stato il lavoro sensoriale svolto sul tatto: F. mostrava difficoltà nel toccare alcuni alimenti, soprattutto frutta e pane e il passaggio allo sporzionamento le ha permesso di abituarsi a toccare questi alimenti in modo graduale.
Per esempio la paziente ha imparato a tagliare il suo quantitativo di pane tenendolo con la mano, senza l'uso del fazzoletto, oppure è riuscita a sbucciare la frutta utilizzando una quantità di fazzoletti sempre più inferiore.
In data 12/06/2019 è stato richiesto un prolungamento di 4 settimane della residenza in struttura, con lo scopo di stabilizzare i risultati ottenuti e conseguire nuovi obiettivi psico-nutrizionali. A quella data i paramentri erano i seguenti (figura 21):
Peso: 47,5 kg; BMI 17,4 kg/m2.
L'esame bioimpedenziometrico effettuato in data 09/06/2019 ha evidenziato un miglioramento significativo dello stato nutrizionale:
Angolo di fase 3,9°, ECW 58%/TBW, FM 3,5 kg/m, BCM 10,3 kg/m, metabolismo basale pari a 1300 kcal.
Figura 21
Dal punto di vista psicologico F. si è mostrata aderente, accessibile e disponibile al programma terapeutico, sia individualmente che di gruppo, dimostrando una buona consapevolezza del disturbo e motivazione al cambiamento.
Inizialmente il percorso psicoterapeutico si è orientato sul riconoscimento degli atteggiamenti disfunzionali, poi sulla presa di consapevolezza e connessione con sentimenti di colpa e di tristezza relativi ad eventi luttuosi e di malattia. Successivamente il percorso siè focalizzato sul contatto emotivo e sul concetto di ''cura di sè''; in accordo con F. nonostante la spinta all'autonomia affettiva accolta, è stata indicate la necesssità di proseguire un percorso psicologico nel territorio di provenienza.
La madre è stata coinvolta nel percorso attraverso collqui di counseling familiare, per facilitare un clima accogliente e di sostegno.
La terapia farmacologica prescritta durante il percorso e tuttora in atto è la seguente: • Lamictal 50 mg la mattina, pranzo e sera.
• Zoloft 100 mg la mattina. • Calcio 1 cp al mattino.
In data 30/06/2019 F. È stata dimessa dalla struttura Madre Cabrini con i seguenti valori: Peso: 48,2 kg; BMI 17,8 kg/m2.
L'esame bioimpedenziometrico effettuato in data 27/06/2019 (figura 22) ha evidenziato un miglioramento importante dello stato nutrizionale:
Angolo di fase 4,1°, ECW 56,2%/TBW, FM 4,1 kg/m, BCM 10,7 kg/m, metabolismo basale pari a 1300 kcal circa.
Il follow-up è avvenuto in data 11/09/2019, a livello nutrizionale F. ha affermato di seguire il piano nutrizionale e concentrarsi sulle sensazioni di fame e sazietà; permangono delle fobie riguardo gli alimenti più complessi ma le sta affrontando e non riferisce comportamenti disfunzionali. F. non si è mai pesata in questo periodo (tre mesi), si sente diversa e si vede diversa, ma l'approcio alla bilancia è ancora un pò difficoltoso. E’ ripreso il ciclo mestruale e alla BIA si è evidenziato un lieve miglioramento dello stato nutrizionale con aumento di peso, da 48,4 kg a 52,4 kg
(figura 23):
Figura 23
Angolo di fase 3,6°, ECW 58,5 %/TBW, FM 9,7 kg/m, BCM 17,2 kg/m, metabolismo basale pari a 1247,5 kcal.
In seguito (figura 24) si può visionare il confronto di valori bioimpedenziometrici tra la data d'ingresso in struttura (dicembre 2018) e il follow up.
II CASO CLINICO: Paziente affetta da DAI.
La paziente S.S di anni 52, è stata ricoverata in regime residenziale presso la struttura Madre Cabrini DCA in data 22/10/2018, al fine di effettuare un trattamento riabilitativo specifico per Disturbo Alimentazione Incontrollata (DSM-5), diagnosticata attraverso valutazione multidisciplinare (visita psichiatrica, visita psicologica, visita nutrizionale, valutazione dietistica) e somministrazione di una batteria di test psicologici (SCL-90, EDI-3, YFAS).
L'esordio del disturbo risale attorno ai 14 anni con comparsa delle abbuffate e progressivo incremento del peso corporeo, che fino a quel momento era nella norma; la paziente riferisce, come ricordo significativo, di non aver mangiato carne da bambina e di essere stata forzata dalla madre a mangiare.
S. si sposa a 18 anni ma a 26 anni rimane sola per la morte prematura del marito. S. inizia a seguire diete con uso di anfetamine; non fa uso di metodi di compenso e riferisce di soffrire di sindrome metabolica, artrite psoriasica, diabete, fibromialgia. La paziente, durante la prima visita riferisce abbuffate oggettive con una frequenza di 3 volte a settimana, la cui intensità è aumentata negli ultimi 5 anni.
Sul piano psicologico si evidenzia un'intensa ideazione sul cibo e forme corporee accompagnata da uno stato ansioso-depressivo.
I parametri antropometrici all'ingresso in struttura risultavano essere:
Circonferenza vita: 115 cm; Peso: 119,1 kg; H 1,72; BMI 40,25 kg/m2., indice di una
condizione di Obesità di III grado.
Dalla BIA sono emerse le seguenti alterazioni (figura 25), in particolare un metabolismo basale pari a 1569,7 Kcal, un Angolo di fase 4,9°, lo scambio Na/K risultava essere pari a 1e la FM sopra i valori di riferimento 34,6 kg/m (v.r. 7,0- 14,9 kg/m).
Figura 25
Il percorso riabilitativo di S. è iniziato con pasti bilanciati e vari, concordati settimanalmente con la nutrizionista di riferimento, associati alla sperimentazione di pasti effettuati in autonomia fuori dalla struttura e rientri a casa per periodi prolungati. Il lavoro riabilitativo è stato incentrato sull'acquisizione di un'autonomia nutrizionale e sulla gestione dei comportamenti alimentari disfunzionali.
S. nei primi periodi ha mostrato difficoltà nel riconoscere la sensazione di fame reale, differente dalla fame ''mentale'' associata al disturbo.
Per questo il lavoro svolto con lo psicologo è stato orientato a favorire la consapevolezza di come i sintomi (le abbuffate) venissero usati per far fronte alle difficoltà e alle emozioni più intense.
S. ha evidenziato una labilità dell'umore di fronte a eventi stressanti, con elevati livelli di ansia e tendenza alla perdita di controllo con conseguenti abbuffate.
Su queste basi il supporto psicologico è stato centrato sul disagio personale, il contesto familiare e i vissuti ansiosi; S. ha intrapreso un percorso intenso al fine di riconoscere, confinare e affrontare il disturbo, riportando alla luce modalità più funzionali ed autentiche riguardo al rapporto psiche-cibo.
Nella parte conclusiva del percorso, Sono state affrontate le problematiche inerenti alle relazioni sociali e al contenimento delle preoccupazioni legate al future; grazie alla sua disponibilità ed accessibilità, sia ai colloqui individuali che alle attività di gruppo, S. ha potuto appropriarsi di strumenti efficaci per far fronte a situazioni e pensieri di sofferenza che non aveva affrontato e metabolizzato a pieno.
I familiari sono stati coinvolti attraverso colloqui di counseling familiare, con l'obiettivo di condividere la natura del disagio di S. e facilitare un clima di sostegno. Nella figura 26 sono riportati i valori della BIA al controllo dopo tre mesi (dicembre): Peso: 109,8 kg (all'ingresso 115 kg);
Metabolismo basale pari a 1470 Kcal; Angolo di fase: 4,4°;
FM: 31,3 Kg/m, è un valore superiore ai valori normali di riferimento (v.r. 7,0- 14,9 kg/m), ma comunque ridotto rispetto all'ingresso in struttura (34,6 Kg/m).
Figura 26
Nei mesi successivi S. ha avuto occasione di svolgere sperimentazioni, ha partecipato attivamente ai vari gruppi sia nutrizionali che psicologici, affrontando varie tematiche e mostrando la sua accessibilità al cambiamento.
S. ha ripercorso le difficoltà legate al ''desiderio'' di cibo e le varie modalità che precedentemente la conducevano all'abbuffata stessa, in tal modo la paziente ha potuto analizzare e comprendere sensazioni ed emozioni antecedenti all'abbuffata, riuscendo così a riconoscerle e a distaccarsi da esse in modo graduale.
L'esame bioimpedenziometrico svolto al momento della dimissione (figura 27) in data 08/02/2019, ha evidenziato un miglioramento delle condizioni fisiche, con un'importante riduzione della FM che risultava essre 27,2 kg/m.
I paramentri antropometrici, invece erano i seguenti:
Circonferenza vita 102 cm; Peso 103,9 kg, per un BMI di 35,12.
Figura 27
La terapia farmacologica prescritta durante il percorso è stata la seguente: • Depakin CH 500 mg compresse: 1 compressa ore 21.
• Glucophage 500 mg compresse: 1 compressa ore 12. • Vita Vell multivitaminico compresse: 1 compressa ore 8. • Quetidia compresse: 1 compressa ore 8.
• Di Base fiale 10.000 UI: 1 fiala sottocute 1 volta alla settiana ore 21. • Embrel fiale: 1 fiala sottocute 1 volta a settimana ore 21.
Di seguito è riportato il confronto dei valori della bioimpedenziometria in data d'ingresso, con i valori impedenziometrici di dimissione (figura 28):
Figura 28
Alla visita di follow up, in data 19/07/2019, emerge per S. la capacità di affrontare difficoltà e cambiamenti avvenuti nei mesi dopo la dimissione, relativi al lavoro e alle sue relazioni, S. afferma di non sentirsi più la ''salvatrice'' degli altri e si reputa più assertiva e in grado di gestire l'ansia e l'impulsività. S. occupa il suo tempo con nuovi
hobby ed esprime la necessità del vivere ''qui ed ora''.
La paziente riferisce di aver fatto qualche abbuffata (non più compulsiva e violenta come avveniva prima dell'inizio del suo percorso riabilitativo) causata dalla concomitanza di squilibri emotivi, dovuti a problematiche familiari e fisiche (ormonali e terapia farmacologica non ben tollerata); S. riferisce allo stesso tempo che questi episodi l'hanno aiutata a tutelarsi maggiormente e a non destabilizzarsi nuovamente.
S. ha ritrovato il piacere di cucinare autonomamente in consapevolezza, senza cedere a tentazioni oppure ossessioni sul cibo, utilizza la bilancia in modo funzionale e continua ad utilizzare il diario alimentare. La paziente è seguita da un nutrizionista e uno psicologo nella zona in cui risiede, esprime la soddisfazione nei confronti dell'alleanza terapeutica instaurata soprattutto sul piano nutrizionale ed afferma l'importanza della continuità di percorso che sta svolgendo: ''… ho una visione più qualitativa e meno quantitativa, mi prendo cura di me e accetto ciò che arriva ''.
III CASO CLINICO: Paziente affetta da BN.
La paziente V.M di anni 26, è stata ricoverata in regime residenziale presso la struttura Madre Cabrini DCA dal 23/04/2018 al fine di effettuare un trattamento riabilitativo specifico per Bulimia Nervosa (DSM-5). Al momento del ricovero, la paziente è stata sottoposta alla somministrazione di test psicologici (SCL-90, EDI-3) e alla valutazione multidisciplinare (visita psichiatrica, visita psicologica, visita nutrizionale, valutazione dietistica) che conferma la diagnosi di Bulimia Nervosa. Dalla raccolta anamnestica si evidenzia l’esordio del disturbo del comportamento alimentare alle scuole medie, inizialmente con restrizione alimentare alternata ad abbuffate; a 15 anni inizia, come metodo di compenso, il vomito autoindotto, inizialmente con frequenza sporadica, per poi aumentare di frequenza ed entità a seguito di momenti ansiosi e di attivazione emozionale.
Nel 2015 inizia un percorso psicologico di tipo ambulatoriale interrotto però dopo soli 2 mesi e nel 2017 effettua un ricovero residenziale, che abbandona dopo 5 settimane poichè non riusciva ad accettare il progetto terapeutico. Dall'ingresso al Centro ''Residence Cabrini DCA'' di Pontremoli, V. ha iniziato a seguire un programma riabilitativo psiconutrizionale intensivo caratterizzato da pasti assistiti, colloqui nutrizionali e psicologici individuali e di gruppo, attività espressive e fisioterapiche.
V. caratterialmente mostrava dinamiche autosvalutative, tristezza e prevalente componente anedonica. La paziente a livello lavorativo era realizzata, infatti ricopriva il ruolo di sottoufficiale nell'esercito, dopo aver conseguito una laurea triennale in scienze internazionali e diversi brevetti (paracadutismo, sommozzatore...). La paziente riferiva la pianificazione delle abbuffate e l'acquisto personale di cibo al supermercato, spendendo talvolta cifre notevolmente elevate. Gli alimenti con cui svolgeva l'abbuffata generalmente erano: sushi, dolci, snack. Gli episodi di abbuffata avvenivano talvolta in autogrill, ma soprattutto in caserma e a casa dal momento in cui era andata a vivere da sola.
Un'altra metodica di compenso utilizzata era l'iperattività fisica: i colleghi la definivano come un ''mostro'' a livello di forza muscolare. La paziente svolgeva iperattvità notturna ogni giorno (per esempio: 30 km corsa, flessioni, trazioni).
Nel 2017, quando l'ufficiale medico evidenziò la presenza di un disturbo alimentare, V. si trovò faccia a faccia con la malattia e dovette iniziare un percorso terapeutico. I parametri antropometrici all'ingresso in struttura risultavano essere:
Peso: 57,6 Kg; H 1,61 mt; BMI 22,8 Kg/m2
L'esame bioimpedenziometrico eseguito tramite BIA (figura 29) ha rilevato un buono stato di nutrizione, nonostante abbuffate oggettive quotidiane seguite da metodi inappropriate di compenso; V. infatti presentava elevata Massa Magra (FFM), avendo svolto negli ultimi anni attività anaerobica ad alta intensità a scopo compensatorio. Il metabolismo basale risultata essere pari a 1180 Kcal; Angolo di fase 6,6°.
Figura 29
Il percorso riabilitativo nutrizionale di V. è iniziato con un menù di tipo B (introito calorico pari a 1800 Kcal), mediante pasti assistiti bilanciati e vari.
V. nella prima fase di ricovero ha mostrato scarsa accessibilità ai colloqui, accompagnata da vissuti di vergogna e fallimento, difficoltà nel rispettare le quantità concordate, mostrandosi invece nelle settimane successive più consapevole del disturbo e aderente al percorso.
Le maggiori difficoltà si sono presentate soprattutto nei condimenti, considerati elementi fobici e durante la TN della sera che la paziente terminava spesso in ritardo. Un obiettivo nutrizionale è stato quello di stimolare la compilazione del diario alimentare, evidenziando sensazioni ed emozioni; questo ha permesso a V. di
migliorare la sua capacità nel chiedere aiuto e di lavorare sulle sue paure, tra cui quella di influenzare e farsi influenzare dagli altri pazienti durante le TN, infatti la paziente per diverso tempo è voluta rimanere al tavolo da sola.
L'attività di riabilitazione si è focalizzata sul recupero della percezione del senso di sazietà e sulla ristrutturazione della forte dispercezione corporea.
V. affermava di volere un corpo in sottopeso percepito come ''sano''; inoltre V. ricordava con disagio le sue relazioni sentimentali e affermava di aver vissuto la presenza del ciclo mestruale come un peso.
La componente psicologica-sociale per la paziente è stata molto rilevante, a livello familiare i rapporti erano coattati, freddi, basati sulla prestazione e sul risultato; nello specifico, ogni attività doveva essere ''prestante'', infatti per il padre, a sua volta imprenditore industriale, il lavoro scelto da V. non era adatto per lei e veniva da lui interpretato come un ''gioco''. La mancanza del sostegno familiare alle proprie scelte hanno favorito una notevole distanza e freddezza, che hanno portato V. anche a dormire fuori dalle stazioni ferroviarie nei giorni in cui doveva sostenere le prove per l'esercito.
La madre, ex insegnante, viene definita da V. come ''giudicante'' e di grande influenza sulla percezione corporea della figlia, poiché essa faceva continuamente confronti con le forme corporee di una familiare a sua volta affetta da anoressia nervosa.
La famiglia della paziente, oltre che padre e madre, è composta da: un fratello sposato che lavora all'estero con il quale V. non ha un reale rapporto, una sorella studentessa e un fratello studente entrambi più piccoli della paziente.
Su queste basi, nel percorso di cura, sono stati svolti colloqui di counseling familiare con l'obiettivo di condividere la natura del disagio di V. e stimolare un clima più accogliente e comprensivo a casa.
La paziente ha fatto molta fatica ad abbandonare il sintomo bulimico, soprattutto nelle sperimentazioni all’esterno della struttura. V. riportava ricorrenti pensieri riguardanti il cibo e le abbuffate, riferendosi in particolare alla sensazione di ''sedazione'' conseguente agli episodi di abbuffata.
I primi rientri a casa di V. sono stati difficoltosi e con abbuffate, poiché essa si negava il cibo come piacere oltre che come nutrimento e tendeva a pianificare una programmazione alimentare per re-impossessarsi del controllo.
Nel tempo, i successivi rientri a casa sono stati classificati dalla paziente come positivi in cui sono emerse sensazioni di accoglienza e felicità, prima con riduzione prima e poi con remissione delle abbuffate e delle pratiche compensatorie.
Dal 12/09/2018 V. in accordo con i terapeuti di riferimento, ha iniziato ad eseguire la terapia nutrizionale mediante la dietetica per volumi, con lo scopo di rendersi maggiormente autonoma nella gestione dei pasti. Le prime settimane, con il passaggio allo sporzionamento, sono caratterizzate da sentimenti di impotenza e sfiducia nei confronti del percorso, con restrizione sui condimenti e un'abbuffata seguita da vomito autoindotto. Sulla base di questi avvenimenti, il lavoro d'equipe, è stato focalizzato sull'aspetto motivazionale e di automonitoraggio del senso di fame e sazietà; il lavoro psicologico, in particolar modo, si è focalizzato sui vissuti percepiti come traumatici, pensieri autosvalutanti e modalità disfunzionali che attivano i sintomi bulimici. Lo scopo è stato quello di riconoscere le componenti emotive e cognitive coinvolte nelle condotte alimentari per poi sviluppare maggiore consapevolezza dei meccanismi sottostanti al disturbo.
Col proseguire del percorso V. ha ripreso esperienze esterne alla struttura e si è consolidata la riappropriazione del senso di fame e sazietà, inizialmente vissuto con paura.
V. è più consapevole delle proprie difficoltà emotive e relazionali e ciò ha favorito la messa in atto di meccanismi più adeguati nella gestione del proprio disagio.
Utile è stato anche il lavoro sportivo svolto in struttura, che ha permesso a V. di riscoprire il piacere di fare sport limitando l'aspetto competitivo e agonistico, anche attraverso il coinvolgimento in giochi sportivi per bambini, in cui viene privilegiato l’aspetto ludico e di socializzazione.
La paziente inoltre ha seguito un programma di attività motoria dolce (yoga, rilassamento corporeo, idrochinesiterapia e attività aerobica di gruppo a bassa
intensità) con lo scopo di rivisitare il concetto stesso di attività fisica, non più utilizzata come metodo di compenso, ma normalizzata e finalizzata alla cura della propria persona e delle relazioni interpersonali.
Nelle settimane antecedenti la dimissione, V. risulta avere un comportamento più adeguato e funzionale nei pasti autogestiti.
Al momento della dimissione in data 16/02/2019 il peso risultava essere pari a 57,7 Kg, per un BMI di 22,25 Kg/m2. Dall'esame bioimpedenziometrico (figura 30) è stato
evidenziato un ulteriore miglioramento della Massa Magra (FFM), in particolare della Masa Cellulare Corporea (BCM). Il metabolismo basale rilevato era pari a 1541 Kcal; Angolo di Fase 6,1°.
La terapia farmacologica prescritta è stata la seguente: • Fluoxetina 20 mg la mattina a pranzo.
• Aripiprazolo 5 mg la mattina. • Stilnox 10 mg la sera.
V. si presenta al primo controllo di follow up in data 08/03/2019. A livello nutrizionale riporta difficoltà sulla gestione del cibo, ciò la porta a ricorrenti abbuffate seguite saltuariamente da vomito autoindotto. Tuttavia non ha fatto uso di “cibo spazzatura” o fatto la spesa appositamente in funzione dell'abbuffata.
L'aspetto dell'iperattività era migliorato e la paziente svolgeva cross-fit con il fratello due volte a settimana. Tuttavia V. ha disdetto il sostegno nutrizionale sul territorio, poichè affermava di non sentirsi pronta, e durante la visita non ha voluto effettuare nè controllo del peso nè BIA. Sul versante psicologico V. ha rafforzato i rapporti con i familiari, sopratutto con la madre e i fratelli.
Nei controlli dei mesi successivi la paziente riferisce di aver fatto diverse abbuffate con vomito autoindotto, alternate a periodi di marcata restrizione e semidigiuno, V. appare scoraggiata, riferisce pensieri di morte e la paura di non poter affrontare il cambiamento, rassegnandosi a dover convivere con il disturbo alimentare.
Viene per questo nuovamente proposto un ingresso in struttura in regime residenziale che V. inizia nel mese di giugno 2019, seguita da un'equipe di terapeuti diversa rispetto a quella del primo ricovero.
I parametri all’ingresso risultavano essere:
Peso: 64,5 kg; BMI 25,26 Kg/m2. Nella figura sottostante (figura 31) sono riportati i
dati dell'esame bioimpedenziometrico che, rispetto ai valori rilevati alla dimissione, evidenzia: un aumento del BMI da 22,4 Kg/m2 a 25,26Kg/m2, una diminuzione della