CASI CLINICI

Abbiamo raccolto l’esperienza di 4 pazienti trattati con impianto di megaendoprotesi di spalla nell’istituzione dell’Azienda Ospedaliera Dell’università Di Pisa, reparto di ortopedia e traumatologia.

PAZIENTE 1

STORIA CLINICA La paziente, di 70 anni, lamentava comparsa di dolore alla spalla sinistra da circa 3 mesi. All’anamnesi patologica remota risultava una paziente oncologica, con diagnosticato carcinoma polmonare metastatico (2012) trattato con cicli di chemioterapia. Inoltre la paziente aveva una pregressa frattura alla spalla sinistra per cui era stata impiantata una placca.

INDAGINI STRUMENTALI: La paziente veniva quindi sottoposta alle consuete indagini clinico strumentali che confermavano la sospetta diagnosi di metastasi polmonare, con osteolisi massiva della diafisi omerale sinistra.

EO SPALLA SINISTRA: la paziente presentava dolore e dolorabilità all’arto superiore sinistro con tumefazione al terzo medio del braccio, e conseguente

limitazione funzionale algica a minimi gradi del movimento della spalla. La paziente aveva un a limitazione funzionale assoluta della mobilitazione della spalla e un deficit del nervo ascellare.

INTERVENTO: La paziente è stata sottoposta a intervento chirurgico di resezione dell’omero prossimale a causa del dolore intrattabile e dell’osteolisi massiva. L’obiettivo chirurgico prefissato era quello di ottenere una ricostruzione stabile che permettesse i movimenti di rotazione della spalla e movimenti funzionali del polso e del gomito. Dato che l’invasione tumorale rendeva impossibilie andare immaginare un outcome funzionale migliore a causa della distruzione della cuffia dei ruotatori e dell’invasione tumorale del nervo ascellare e del deltoide.

È stata quindi svolta, tramite l’approccio deltoideo pettorale, l’incisione chirurgica in modo da lasciare col pezzo operatorio sia la losanga cutanea derivante dalla biopsia, sia il muscolo deltoide invaso dal tumore. Successivamente è stata svolta la tenotomia del sottoscapolare, del grande pettorale, del grande dorsale, del bicipite e infine la capsulotomia dopo resezione della cuffia dei ruotatori. Dopo aver identificato e isolato il nervo radiale è stata eseguita l’osteotomia della diafisi omerale 4 cm al di sotto del limite inferiore della massa tumorale con rimozione in blocco della parte prossimale dell’omero. È stato eseguito l’impianto di megaprotesi di spalla cementata LINK, con STABILIZZAZIONE della testa protesica con rete in prolene fissata con punti transossei alla glena; inoltre sono stati reinseriti il tendine del gran pettorale ad intraruotare e il tendine del gran dorsale ad extraruotare.

DECORSO POST OPERATORIO: La paziente veniva dimessa stabile e con normali parametri vitali ma, decedeva pochi giorni dopo per il complesso quadro clinico preesistente. La paziente non ha quindi avuto il tempo di sottoporsi ad ulteriori accertamenti, ma possiamo affermare che fino alla morte, avvenuta per altri motivi, il decorso post chirurgico stava procedendo regolarmente senza complicanze, con scomparsa immediata post intervento del dolore.

PAZIENTE 2

STORIA CLINICA: il paziente, di 14 anni, lamentava comparsa di dolore e successiva tumefazione per cui era stato sottoposto a un RX della spalla destra da cui risultava una lesione sospetta.

INDAGINI STRUMENTALI: Come da prassi il paziente è stato quindi sottoposto a ulteriori indagini tra cui RM e TC, da cui risultava una lesione in diafisi prossimale di omero dx di circa 14*14 con un alone a manicotto, aree di osteosclerosi con minima reazione periostale. Il paziente è stato sottoposto quindi anche a BIOPSIA TC guidata il cui risultato istologico però non consentiva giudizio diagnostico definitivo, per cui è stata eseguita anche una BIOPSIA INCISIONALE che evidenziava presenza di cellule ovalari con produzione di matrice ossea infiltrante riferibile a osteosarcoma osteoblastico di alto grado. Per completare e definire la diagnosi, il paziente ha effettuato una PET total body che ha confermato una tumefazione ad elevata attività metabolica estesa dalla testa omerale a 10 cm lungo diafisi e linfonodi ipercaptanti in cavo ascellare dx senza diffusione metastatica

E.O SPALLA: Il paziente presentava un’evidente tumefazione a livello della testa omerale dx di circa 15*10, non dolente alla digitopressione, di consistenza dura, non mobile rispetto ai piani sottostanti. Son stati svolti quindi i test per valutare l’articolazione della spalla, con il risultato del Palm up test e del jobe test negativi, mentre di lift off positivo. Inoltre era presente limitazione funzionale all’abduzione, mentre l’estensione era conservata senza deficit vascolonervosi periferici obiettivabili.

TERAPIA NEOADIUVANTE: Il paziente è stato quindi sottoposto a 2 cicli di chemio con cisplatino e adriamicina che sono terminati un mese prima dell’intervento chirurgico e che avevano portato a una riduzione della massa tumorale

INTERVENTO: Il paziente è stato quindi sottoposto ad intervento di resezione omerale a circa 16 cm dalla testa omerale con successivo impianto di protesi modulare di spalla LINK, previa preparazione dello stelo e fissaggio dello stesso

con una vite anteriore. La STABLIZZAZIONE è stata eseguita con punti non riassorbibili della cuffia e della capsula posteriore e rinforzo con rete dipromed.

DECORSO POST OPERATORIO: il decorso nell’istituto è stato regolare e il paziente è stato quindi dimesso. A 30 giorni dall’intervento il paziente è stato nuovamente sottoposto a visita di controllo e a una RX della spalla che confermavano il successo dell’operazione e il regolare decorso post operatorio, senza la comparsa di fallimenti protesici, sia meccanici che non. Inoltre vista il buon esito della terapia neoadiuvante, sono stati compiuti altri 2 cicli di chemioterapia adiuvante con gli stessi farmaci.

A 6 MESI DALL’INTERVENTO il paziente è stato nuovamente valutato alla visita di controllo per analizzare l’outcome funzionale. Il paziente ha riferito la scomparsa del dolore e si è reputato soddisfatto dell’operazione, in quanto riesce a compiere nuovamente tutti i movimenti della mano, del polso e del gomito, riuscendo ad effettuare quasi tutte le attività quotidiane. Gli unici movimenti in cui il paziente trova tutt’ora difficoltà sono i movimenti di abduzione del braccio, non riuscendo attivamente ad abdurre più di 45 gradi. Analizzando la situazione funzionale dell’arto del paziente risulta quindi, a distanza di 6 mesi, uno score MSTS del 5+3+5+5+2+5  25/30 83%

Il paziente quindi dovrà continuare a sottoporsi a follow up e ad effettuare anche una adeguata riabilitazione, per ottenere il massimo recupero funzionale.

PAZIENTE 3

STORIA CLINICA: la paziente di anni 56 si era sottoposta a visita dopo comparsa di frattura dell’omero dx in seguito a brusco movimento, sine trauma. Dall’anamnesi patologica remota la paziente risultava una paziente oncologica con diagnosticato carcinoma duttale della mammella, per cui si era sottoposta a mastectomia destra, chemio e radio terapia adiuvante.

ESAME OBIETTIV SPALLA: all’ispezione non comparivano evidenti tumefazioni della spalla e del braccio dx. Non era presente invece dolore e dolorabilità alla digitopressione in regione della spalla, della scapola e dell’omero sia distale che prossimale. La paziente era incapacitata a muovere attivamente il braccio destro, mentre la mobilizzazione passiva era limitata da causa algica a circa 60 gradi di abduzione, 45 di flessione e 20 di estensione; al contrario i movimenti della mano e del polso erano stati mantenuti. Anche in questo caso non comparivano deficit vascolo nervosi periferici.

INDAGINI STRUMENTALI La paziente è stata quindi sottoposta a accertamenti diagnostici di imaging (TC e RM) e biopsia incisionale che evidenziava metastasi di carcinoma duttale mammario scarsamente differenziato.

INTERVENTO: la paziente veniva quindi sottoposta il a intervento chirurgico di resezione omerale a circa 22 cm dalla testa omerale e impianto di endoprotesi modulare cementata di spalla LINK, e successiva STABILIZZAZIONE con punti della cuffia e della capsula posteriore, con rinforzo con rete dipromed ancorata ai tessuti circostanti e alla protesi.

DECORSO POST INTERVENTO il decorso post operatorio, confermato anche alla visita di controllo effettuata 30 giorni dopo l’intervento, è stato regolare. Dopo pochi mesi, la paziente ha iniziato a riferire dolori al torace e alla spina dorsale, per cui si è sottoposta a ulteriore accertamenti che evidenziavano comparsa di ulteriori metastasi in queste sedi. Inoltre, nello stesso periodo è stata diagnosticata un’embolia polmonare, per cui è rimasta allettata per ben due mesi che ne hanno condizionato la fase di riabilitazione

A SEI MESI DALL’INTERVENTO è stato quindi effettuato un ulteriore controllo. La paziente continua a lamentare dolore al braccio, anche se diminuito rispetto all’epoca pre intervento. Presenta inoltre una limitata funzionalità della spalla, essendo impossibilitata all’abduzione e alla rotazione del braccio. Permane tuttavia una buona funzionalità del gomito e del polso grazie a cui riesce comunque a svolgere gran parte delle azioni quotidiane. Analizzando la situazione funzionale dell’arto del paziente risulta quindi, a distanza di 6 mesi, uno score MSTS del 3+2+5+5+5+1=21/30 70%

La paziente risulta avere quindi un complesso quadro clinico, con la comparsa di ulteriori metastasi dopo intervento che hanno peggiorato il quadro clinico iniziale, ed hanno impossibilitato il paziente a sottoporsi ad una adeguata riabilitazione e ciò ha compromesso chiaramente l’outcome funzionale. Si consiglia quindi, per quanto possibile di proseguire con la riabilitazione, per ottenere il massimo recupero funzionale.

PAZIENTE 4

STORIA CLINICA: il paziente di 72 anni lamentava comparsa di dolore improvviso sine trauma, dovuto a frattura distale dell’omero destro su protesi pre impiantata. Al paziente era stato infatti diagnosticato un condrosarcoma nel 2001, in seguito a comparsa del dolore con successivo controllo clinico strumentale e biopsia. Il paziente era stato quindi sottoposto ad asportazione della neoformazione con impianto di uno spaziatore alla spalla destra. Fino al 2010 il decorso era stato regolare, mentre successivamente è insorto dolore al braccio destro, per cui venivano eseguiti accertamenti diagnostico strumentali che dimostravano osteorarefazione in sede periprotesica distale, per cui veniva eseguita revisione chirurgica.

ESAME OBIETTIVO DELLA SPALLA: all’ispezione risultava una dismetria del braccio destro di circa 3,5 cm con cicatrice ipercromica e con cheloide prominente lungo la linea deltoidea pettorale che si prolungava distalmente e che presentava iposensibilità nel suo decorso. La spalla destra presentava una mobilità di minimi gradi con marcata ipotrofia deltoidea e dei flessori del braccio con evidente tumefazione al livello del bicipite brachiale. Non erano invece presenti deficit vascolonervosi.

INTERVENTO CHIRURGICO: Il paziente veniva quindi sottoposto a intervento chirurgico con escissione dello spaziatore e totalizzazione con escissione dell’omero distale, con resezione del capitello radiale, preparazione della fossetta olecranica e impianto di protesi modulare di omero totale BIOMET.

DECORSO POST OPERATORIO: Il paziente è stato dimesso dopo un regolare decorso post operatorio. A 35 giorni dall’intervento inoltre, è stata eseguita una rx di controllo che ha confermato la riuscita dell’impianto della megaprotesi senza comparsa di fallimenti. A due mesi dall’intervento il paziente, lamenta parestesia del primo e del quinto dito della mano, con ipersensibiltà del dorso, e un incompleto recupero della funzionalità dell’arto, che comunque sta migliorando con l’ausilio della riabilitazione. Nonostante numerosi interventi

subiti all’arto ha già recuperato il movimento del polso e della mano e riesce a compiere alcuni movimenti della vita quotidiana come scrivere. Analizzando la situazione funzionale dell’arto del paziente risulta quindi, a distanza di 2 mesi, uno score MSTS del 2+2+4+5+5+2= 20/30 66%

Tale valutazione risulta precoce per valutare l’outcome funzionale del paziente, che comunque sta procedendo a un rapido recupero. Risulta importante invece la non comparsa di complicanze, nonostante la difficoltà operatoria conseguente ai precedenti interventi. MSTS Failure Reoperation PAZIENTE 1 / / / PAZIENTE 2 83% 0 0 PAZIENTE 3 70% 0 0 PAZIENTE 4 66% 0 0 TOTALE 73% 0 0