Il “limb salvage” è divenuto negli anni la tecnica principale di resezione per il trattamento delle lesioni tumorali ossee. Grazie all’utilizzo della chemioterapia che ha comportato l’aumento della sopravvivenza dei pazienti e al miglioramento delle tecniche ricostruttive, ad oggi risulta utilizzata nel 95% dei casi clinici. Tale tecnica garantisce la stessa sopravvivenza delle altre tecniche di resezione mutilanti (come l’amputazione) a fronte di un migliore outcome funzionale.
Il managment operatorio della ricostruzione dell’omero prossimale dopo resezione tumorale è complesso, sia per quanto riguarda la scelta della tecnica di ricostruzione, sia per l’applicazione della tecnica stessa.
Qualsiasi tecnica utilizzata deve porsi come obiettivo principale quello di garantire la stabilità dell’impianto e il ripristino della miglior risultato funzionale, oltre che cercare di limitare i fallimenti e la conseguente necessità di reintervenire chirurgicamente.
Andando a analizzare la systematic review47 si nota che l’utilizzo dell’endoprotesi come tecnica ricostruttiva implica molto spesso una diminuita funzionalità della spalla, soprattutto per quanto riguarda la capacità di abdurre e di estendere l’arto, ma, al tempo stesso, una minore percentuale di fallimenti e di reinterventi. Consente inoltre una precoce mobilizzazione dell’arto.
Al contrario le altre tecniche di ricostruzione comportano migliori risultati funzionali ma più alti tassi di fallimenti e reinterventi.
Quindi la scelta della tecnica ricostruttiva da utilizzare deve essere sempre basata sulle specifiche caratteristiche del paziente: età, performance status, estensione del tumore e funzionalità residua del nervo ascellare, del deltoide e della cuffia dei rotatori.
Indicativamente, nei pazienti giovani, quando il nervo ascellare e il muscolo deltoide vengono risparmiati durante la resezione può essere presa in analisi l’utilizzo delle altre tecniche disponibili, volte ad un possibile miglior recupero funzionale anche se possono comportare un maggior rischio di fallimenti.
In tutti gli altri casi, pazienti anziani o metastatici, lesioni il cui posizionamento, morfologia o eccessiva dimensione rendono molto difficili le altre tecniche ricostruttive, è più indicato l’utilizzo delle endoprotesi. Ugualmente nei pazienti con coinvolgimento del nervo ascellare e del deltoide o in pazienti in cui si prevede un risultato funzionale non ottimo, possiamo utilizzare l’endoprotesi che comunque garantisce il ripristino di movimenti basilari dell’arto, come il recupero della mobilità del gomito e della mano, che permettono lo svolgimento delle più comuni attività quotidiane.
I dati che abbiamo raccolto in merito alla ricostruzione tramite endoprotesi sono in linea con quelli descritti dalla letteratura internazionale e vanno a confermare quello che abbiamo detto.
La prima paziente, deceduta poche settimane dopo l’intervento per la malattia di base avanzata è stata sottoposta a intervento chirurgico di resezione dell’omero prossimale a causa del dolore intrattabile e dell’osteolisi massiva. Data l’età del paziente e il coinvolgimento tumorale del nervo ascellare, del deltoide e della cuffia dei rotatori è stata impiantata un’endoprotesi che permettesse i movimenti di rotazione della spalla e movimenti funzionali del polso e del gomito. Il trattamento chirurgico aveva portato a risoluzione del dolore e il decorso post operatorio stava procedendo regolarmente senza complicanze.
Il secondo paziente, nonostante la giovane età (14 anni) e nonostante il nervo ascellare e il muscolo deltoide non fossero interessati, è stato comunque trattato con impianto di endoprotesi per la mancanza di strutture adatte alla ricostruzione tramite altre tecniche (come il trapianto). Bisogna però sottolineare come l’utilizzo della protesi abbia comunque portato a risultati funzionali sopra alla media, con uno score MSTS del’83%, ottenuto sicuramente sia grazie alla giovane età, e al quindi più veloce e più efficace recupero, sia grazie alla correttezza della tecnica chirurgica.
Per quanto riguarda invece gli ultimi due pazienti rimanenti, l’endoprotesi è stata la prima scelta vista l’età avanzata e il basso performance status. Relativamente al risultato funzionale sono invece stati raggiunti valori leggermente più bassi a quelli della letteratura. Dobbiamo tuttavia considerare come, in entrambi i casi, si siano verificate condizioni che potrebbero aver inficiato il recupero. Nel primo
caso, dopo l’intervento sono state diagnosticate ulteriori metastasi e inoltre il paziente ha sviluppato un’embolia polmonare che ha ritardato la fase di riabilitazione; nel secondo caso, la funzionalità risulta essere ancora bassa, sia per il fatto che l’intervento è ancora recente (son passati solamente due mesi), sia per il fatto che il paziente aveva già subito due interventi alla stessa spalla. I movimenti della mano e del gomito sono comunque già stati recuperati.
In tutti i casi clinici non sono stati riscontrati fallimenti e non è quindi mai risultato necessario il reintervento, mentre i risultati funzionali sono stati variabili, ma generalmente accettabili.
Quindi data la complessità della malattia di base e delle tecniche ricostruttive è opportuno affidare il managment operatorio dei pazienti che si devono sottoporre a resezione dell’omero prossimale a centri di riferimento specialistici. La scelta della tecnica più adatta da utilizzare deve essere quindi presa in analisi da ortopedici oncologi con un’appropriata conoscenza di tutte le tecniche ricostruttive in base allo specifico caso clinico.
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