L'Azienda USL 6 di Livorno assiste una popolazione di 342.995 abitanti. Il suo territorio comprende 27 Comuni, i 20 Comuni della
Provincia di Livorno e 7 della Provincia di Pisa, ed e' articolato in quattro Zone/Distretto.
La popolazione è distribuita tra le Zone come segue:
Zona Livornese 178.143 residenti
Zona Bassa Val di Cecina 73.215 residenti
Zona Val di Cornia 59.136 residenti
Zona Elba 32.501 residenti (Fonte: www.usl6.toscana.it)
La distribuzione dei presidi sul territorio ha visto nel corso degli anni una progressiva, ed ancora in corso, aggregazione in strutture multifunzionali per rispondere alle mutate esigenze di qualità degli stessi, nel rispetto della normativa regionale sui requisiti di esercizio e accreditamento.
Essendo l’azienda suddivisa in quattro zone si è sentita la necessità di avere delle procedure che uniformassero, per tutta l’azienda, il processo di accreditamento come richiesto dalla legge Regionale della Toscana n° 51/09, necessario all’erogazione di prestazioni sanitarie per il Servizio Sanitario Regionale.
La Funzione Qualità ha redatto due documenti interni atti a descrivere le varie fasi da seguire per i due percorsi, quello del possesso dei requisiti di esercizio e quello dell’accreditamento istituzionale.
Tali documenti sono redatti UO Qualità e Accreditamento, verificati dal Direttore Amministrativo, Direttore Sanitario e dal Direttore UOC Qualità e approvati dal Direttore Generale.
Come accennato, lo scopo delle procedure menzionate è, proprio, garantire l’uniformità di gestione del processo di verifica dei requisiti di esercizio e di accreditamento istituzionale nell’ambito della Asl 6 sia nella fase “pre”, “intra” che “post” verifica ispettiva da parte della Commissione Regionale.
Tale procedura si attua per tutti i casi di applicazione della legge 51/09 nelle strutture dell’Azienda USL 6 di Livorno sia in occasione iniziale di autocertificazione che in caso di ampliamento, trasformazione e trasferimento delle attività in oggetto di autorizzazione. Distingueremo il percorso da seguire per l’invio dell’autocertificazione circa il possesso dei requisiti minimi di esercizio da quello dell’invio della domanda per l’accreditamento istituzionale nonostante il procedimento sia simile.
Percorso verifica dei requisiti minimi di esercizio
Il percorso organizzativo complessivo si divide in 3 fasi: a. Fase della pre Verifica Ispettiva; b. Fase della Verifica Ispettiva; c. Fase della post Verifica Ispettiva.
La fase della pre Verifica Ispettiva è costituita dal 5 sottofasi:
1. Sottofase della Ricognizione degli edifici e delle attività; 2. Sottofase della Comunicazione;
3. Sottofase della Redazione delle Liste di Verifica; 4. Sottofase della Autovalutazione;
5. Sottofase della redazione della Dichiarazione di Conformità in Autocertificazione.
Nelle verifiche dei requisiti di esercizio, parlando di requisiti strutturali, per la ricognizione degli edifici sarà chiamata ad occuparsene l’Area Tecnica. L’Area Tecnica procederà ad una ricognizione circa l’ubicazione, la conformità e l’utilizzo degli edifici aziendali redigendo un documento di sintesi. In questa ricognizione l’Area Tecnica può
soltanto esprimere un parere poiché è il Patrimonio a gestire gli edifici. Può succedere anche che tale attività sia svolta in edificio in affitto; la conformità di tale edificio, la responsabilità nonché la messa a norma ricade sul proprietario.
La Funzione Qualità per facilitare la ricognizione ha inviato all’Area Tecnica la lista con gli edifici che fanno capo all’azienda e la loro destinazione per verifica.
Per ricognizione delle attività si intende fare una ricostruzione delle varie attività che vengono svolte nei vari edifici.
Sulla base dell’ubicazione degli edifici i Responsabili di Zona, i Direttori medici di presidio ospedaliero, il Direttore del Dipartimento della Prevenzione convocano una riunione con tutti i responsabili delle strutture che partecipano alla erogazione dei servizi in ciascun edificio. Durante questo incontro viene illustrato il percorso da seguire per la verifica dei requisiti minimi di esercizio.
Gli edifici vengono valutati con l’allegato A del 61/R nel quale sono presenti i requisiti di carattere generale e specifici che devono essere posseduti dagli edifici e dalle strutture operative per avere riconoscimento dei requisiti di esercizio. Una volta valutati saranno redatte le liste di verifica. Le liste, sia specifiche che generali, vengono redatte dal Direttore del Presidio o dal Responsabile di zona che da l’input iniziale. Coinvolti in questa fase sono l’Area Tecnica, Responsabile di presidio, di zona, il Responsabile del servizio di prevenzione e protezione (da ora RSPP) e le Tecnologie Sanitarie in quanto si parla di requisiti strutturali, organizzativi e tecnologici.
Il fine della autovalutazione è quello di verificare se esistono ostacoli alla autocertificazione da parte del Direttore Generale circa la sussistenza dei requisiti di esercizi negli edifici aziendali nei quali viene erogata attività sanitaria.
Alla autovalutazione si procede secondo un approccio collegiale. I diversi attori (direttore della struttura, area tecnica, RSPP, tecnologie sanitarie) devono essere presenti durante la redazione del verbale di autovalutazione perché sono loro che poi firmano tutti insieme il verbale.
Il verbale di autovalutazione contiene la valutazione in merito al possesso dei requisiti di esercizio. Tale verbale, le relative liste di verifica ed i file elettronici di tale
documentazione, vengono trasmessi alla Unità Operativa Qualità (U.O. Qualità) per la successiva trasmissione alla Direzione Aziendale.
Il Direttore Generale, presa visione del Verbale di autovalutazione firma una dichiarazione, quindi dà parere positivo, che verrà trasmessa alla Giunta Regionale. Si conclude qui la fase di pre- Verifica Ispettiva per il riconoscimento dei requisiti minimi ispettivi.
La fase della Visita Ispettiva è composta da due sottofasi: 1. Fase della pianificazione della Verifica Ispettiva; 2. Fase della Verifica Ispettiva.
Una volta che l’U.O. Qualità viene a conoscenza dell’avvenuta individuazione, da parte della Giunta Regionale Toscana, dell’edificio/i da sottoporre a Verifica dei requisiti minimi di esercizio invia ai Direttori di Macrostruttura una mail informativa.
Verrà richiesto di valutare la necessità di procedere ad una nuova redazione di liste di verifica nonché compilare o aggiornare gli eventuali piani di intervento e pianificare una seduta di autovalutazione. In caso non si risponda positivamente ad un requisito può essere prevista la redazione di un piano di intervento da mettere in atto.
L’U.O. Qualità provvede a convocare la Riunione di avvio per la verifica dei requisiti minimi di esercizio nella quale si provvede alla stesura del cronogramma di lavoro. In questa fase il ruolo dell’U.O. Qualità è di affiancamento dei professionisti e di facilitazione del processo.
Per facilitare la raccolta della documentazione è stato redatto un Documento organizzativo di struttura (DOS) che non è altro che la fotografia di quello che viene fatto e come viene fatto; è stato creato sulla base dei requisiti che la regione richiede.
Il piano di verifica, pervenuto dalla Commissione, viene inviato alla U.O. Qualità, la quale lo diffonde alle macro strutture coinvolte, al responsabile dell’Area Tecnica, al responsabile delle Tecnologie Sanitarie e al RSPP.
La segreteria della macrostruttura organizza per i giorni della verifica, predisponendo per l'accoglienza della Commissione (esempio: accesso mensa, parcheggio, etc.) e per la individuazione della sede nella quale effettuare l’incontro. Ne dà successiva
comunicazione alla Direzione Aziendale e alla U.O Qualità entrambe chiamate a presenziare tutte le fasi della verifica ispettiva.
Giunto il momento della Verifica Ispettiva il Rappresentante della Direzione Aziendale, l’U.O. Qualità , il Responsabile della Macrostruttura, i professionisti dell’Area Tecnica coinvolti ed i Responsabili della strutture oggetto di verifica accolgono la Commissione. Sarà resa disponibile tutta la documentazione cartacea ed i file relativi alle liste, anche aggiornati.
Al termine della Verifica verrà redatto un verbale dalla Commissione che sarà firmato da loro e controfirmato dalla Direzione Aziendale. Tale verbale sarà protocollato e pubblicato all’interno del sito interno aziendale.
Nella fase del post-Verifica Ispettiva sarà attuato il monitoraggio dei Piani di Intervento. Sia la messa in opera che lo stato di avanzamento degli interventi atti ad eliminare le non conformità rilevate dalla Commissione ricade nell’ambito delle responsabilità della Macrostruttura.
Percorso Accreditamento Istituzionale
Il percorso organizzativo di Accreditamento Istituzionale è composto da cinque fasi, le medesime del processo di possesso dei requisiti minimi di esercizio:
a. Fase di avvio
b. Fase della pre Verifica Ispettiva; c. Fase della Verifica Ispettiva; d. Fase della post Verifica Ispettiva;
e. Fase della gestione e manutenzione e aggiornamento. Il percorso di accreditamento prende avvio da queste fasi:
1. fase di avvio del processo di accreditamento 2. analisi e valutazione
Il processo di accreditamento si avvia attraverso una comunicazione derivante dal Responsabile del Dipartimento, il quale convoca i responsabili del Dipartimento oggetto di avvio accreditamento e gli comunica l’inizio del procedimento.
I Responsabili saranno chiamati a svolgere una ricognizione dei percorsi assistenziali di loro competenza e confrontarli con quei percorsi organizzativi previsti dalla Regione Toscana
I percorsi organizzativi definiti sono: - percorso di area chirurgica
- percorso di area oncologica (oncologia e screening) - percorso di area medica
- percorso di area critica
- percorso di area ortopedico traumatologica
- percorso di area materno infantile (nascita e pediatrico) - percorso di area dipendenze patologiche
- percorso di area della salute mentale - percorso di area di emergenza urgenza - percorso di area cure primarie
- percorso di area riabilitazione
Una volta individuati i percorsi assistenziali si procede all’analisi e valutazione utilizzando l’Allegato E del decreto attuativo 61/R.
Nell’allegato E sono presenti tutti i requisiti che devono essere posseduti dalla struttura per essere accreditate. Sono stabiliti gli indicatori e gli standard che servono per dare evidenza dei requisiti. I requisiti di ogni tabella vengono descritti rispetto ai percorsi assistenziali sopra citati.
Tali requisiti fanno capo a delle aree tematiche:
Diritti e partecipazione
1. Equità e Accesso 2. Umanizzazione
Management
1. Organizzazione del lavoro
2. Sviluppo del sistema di gestione del rischio clinico 3. Formazione
4. Gestione dei dati
Performance aziendali
1. Appropriatezza e qualità clinica
2. Qualità e sicurezza per le attività clinico-assistenziali
Continuità assistenziale e cooperazione
1. Continuità ospedale e territorio 2. Cooperazione interna
Una volta che i soggetti che operano nei Dipartimenti hanno preso visione delle tabelle che devono utilizzare per fare il percorso di accreditamento, è necessario verificare la compatibilità dei requisiti confrontandoli con gli standard degli indicatori.
Ogni struttura verifica la compatibilità dei requisiti tramite la verifica del raggiungimento degli standard previsti.
I requisiti contenuti nelle tabelle di ciascun’area sono stati classificati utilizzando alcuni codici che ne identificano l’appartenenza ad un percorso specifico, ad una specifica fase di questo percorso. I codici che identificano i requisiti delle diverse aree clinico assistenziali sono:
requisiti area chirurgica C requisiti area oncologica ONC (oncologia) SCREE (screening) requisiti area medica ME requisiti area critica IC requisiti area ortopedico-traumatologia ORTO requisiti area materno infantile MAN (nascita) MAP (pediatrico) requisiti area dipendenze patologiche DP requisiti area salute mentale SM requisiti area emergenza urgenza ER
requisiti area cure primarie CP requisiti area riabilitazione RIAB I requisiti presenti nell’Allegato E sono sia di natura oggettiva sia di natura soggettiva. Per quanto riguarda i requisiti oggettivi è la Regione Toscana che fornisce i dati, mentre per quelli soggettivi c’è la necessità di rendere attendibili i dati da cui far risultare l’indicatore. Ad esempio sarà richiesto l’analisi delle cartelle cliniche oppure la frequenza del lavaggio delle mani. Per renderli attendibili è stato individuato un “giorno indice” a cui fare riferimento; tale giorno è stato fissato nel 1° venerdì del mese di maggio.
Alcuni requisiti sono ritenuti essenziali, contrassegnati con un asterisco, per cui devono essere necessariamente presenti.
Una volta che le unità operative afferenti a quel dipartimento, hanno eseguito la ricognizione e visionato i requisiti devono passare alla fase conclusiva cioè la redazione della Tabella relativa al percorso.
La Tabella relativa al percorso con il verbale della riunione vengono trasmessi all’U.O. Qualità la quale la trasmette al Direttore Aziendale che lo presenta a sua volta alla Regione.
Ai requisiti possiamo rispondere in 4 modi, non sono ammesse altre risposte: - sì, il requisito è soddisfatto
- no, il requisito non è soddisfatto
- non pertinente (np), il contenuto del requisito può non essere inerente alla struttura - non disponibile, non si ha la disponibilità del dato.
La fase di avvio si conclude con l’invio della domanda di accreditamento da parte del Direttore Generale alla Giunta Regionale.
Una volta ricevuta la domanda, la Giunta Regionale rilascia una delibera di accreditamento con valenza 5 anni.
A seguito dell’estrazione a sorte dell’Azienda da verificare si avvia la fase delle pre- Verifica Ispettiva, la quale è suddivisa in altre sottofasi:
1. Comunicazione dell’estrazione;
3. Redazione delle evidenze.
L’estrazione viene comunicata al Direttore Generale che trasferisce l’informazione alla Qualità. L’U.O. Qualità trasferisce l’informazione al Direttore del Dipartimento che è stato estratto, ai referenti della qualità, ai responsabili del servizio prevenzione, ai responsabili del rischio clinico e alla direzione sanitaria.
L’azienda ha stabilito che entro 30 gg dalla comunicazione devono essere preparati le liste aggiornate con tutta la documentazione per preparare la visita ispettiva.
L’U.O. Qualità segue nel percorso di preparazione facendo periodicamente incontri per verificare lo stato di avanzamento fino ad assicurarsi che il necessario sia tutto pronto per la Visita Ispettiva.
Il Responsabile deve preparare una presentazione del Dipartimento che sarà utilizzata come presentazione per la Commissione. È necessario fare un’indagine di prevalenza delle infezioni ospedaliere, attuare il monitoraggio della prevenzione delle cadute (per questo viene chiamato anche l’RSPP), fare il monitoraggio delle mani e la verifica sul campo dei requisiti di accreditamento.
La fase della Verifica Ispettiva è, come nel caso di verifica dei requisiti minimi di esercizio, suddivisa in due sottofasi:
1. Fase della pianificazione della Visita Ispettiva 2. Fase della Verifica Ispettiva
Nella fase della pianificazione vengono controllate le liste dei requisiti, le cartelle del giorno indice e si verificano le varie strutture, nonché si sensibilizza il personale che avrà luogo la Verifica Ispettiva.
I soggetti interessati nella verifica presenteranno la documentazione utile a dare evidenza del possesso dei requisiti. Una volta che la Commissione ha verificato la documentazione redigerà un verbale con le risultanze della visita.
Il verbale viene firmato dalla Commissione e controfirmato dall’azienda, dal direttore generale e dal direttore amministrativo.
Tale verbale sarà pubblicato sul sito interno dell’azienda in modo che tutti i soggetti interessati vengano a conoscenza dei risultati.
Il verbale è così costituito:
Nella prima parte viene indicata l’azienda, il Direttore, la Sede, la Struttura Organizzativa Funzionale e il Percorso. Successivamente saranno elencati i nomi della Commissione, i nomi dei presenti e delle persone interessate.
Sinteticamente verrà stilato un “diario di bordo” dove, giorno per giorno, viene indicato quello che è stato eseguito. Riporta inoltre la presentazione della struttura e quali strutture organizzative sono visitate a campione.
Vengono indicati i punti di forza e le aree di miglioramento dove si deve intervenire. Saranno indicate anche le variazioni eseguite rispetto all’attestazione iniziale. Le variazioni possono essere positive o negative. Nel lasso di tempo che passa da quando si presenta la domanda a quando si viene estratti a sorte l’azienda può fare delle modifiche che genereranno delle variazioni nelle liste.
Nella fase del post Verifica dovranno essere monitorate le aree di miglioramento e adeguate nei tempi a quanto prescritto dalla Commissione.
La Fase della Gestione, Manutenzione e Aggiornamento del Processo di Accreditamento è costituita da 4 sottofasi:
1. Raccolta e fruibilità periodica dei dati degli indicatori 2. Monitoraggio interno del “Giorno Indice”
3. Redazione periodica dei File Excel “a colori” 4. Attività Ispettiva interna
Annualmente vengono resi fruibili i dati utili a calcolare gli indicatori aggiornati dei diversi percorsi di accreditamento.
Ogni anno il primo venerdì del mese di maggio è individuato quale “giorno indice” in riferimento al quale vanno considerate le cartelle cliniche / documenti ambulatoriali da utilizzare per il monitoraggio interno. La U.O. Qualità invia entro il mese di aprile di ogni anno, al controllo di gestione, la lettera con la quale si richiedono i dati dei dimessi dell’anno precedente e la individuazione delle Sdo (cartelle) da utilizzare per il monitoraggio.
La U.O. Qualità elabora il campione numerico delle cartelle (sdo) da estrarre per ciascuna struttura clinica aziendale e restituirà l’informazione al Controllo di Gestione entro i primi del mese di maggio. Il Controllo di gestione, tramite il proprio ufficio, individua il numero delle SDO dei dimessi che, a partire dalla data del giorno indice, costituiranno il campione di cartelle da monitorare. Tale informazione va restituita alla AQ entro il 15 maggio di ogni anno solare. Per i Dipartimenti che non hanno Sdo, si procede con la medesima informativa diretta ai responsabili di Zona Distretto e ai Direttori delle SOF che non utilizzano le Sdo (Es; Salute mentale, Dipendenze, etc.) che poi procedono singolarmente alla identificazione del campione da sottoporre a monitoraggio. Per semplificare la raccolta dei dati di monitoraggio è stata predisposta una Check list. La cartella denominata “GIORNO INDICE” viene pubblicata nel sito intranet aziendale. La cartella contiene sia le istruzioni operative per il monitoraggio delle cartelle cliniche che la tempistica per l’aggiornamento del file Excel “a colori”.
La disponibilità di tutte le fonti dati di cui sopra, consentono l’aggiornamento del file Excel “a colori” contenete gli indicatori di Accreditamento delle diverse Strutture Organizzative Funzionali (SOF). Le SOF ed i relativi RAQ (referenti della qualità) di dipartimento, devono quindi procedere al recupero delle cartelle cliniche e avvio raccolta dati da monitoraggio interno, alla trascrizione dei dati nella nuova versione del file Excel ”a colori”. Una volta conclusa la redazione della nuova versione del file Versione xx, si avvia la consegna dei file Versione xx alla UOC Qualità e Accreditamento. Successivamente le SOF procedono alla Registrazione dei dati del file Excel a colori Versione xx nel Software regionale (se disponibile). La tempistica, da concludersi entro il mese di luglio di ciascun anno, è definita annualmente nella circolare di istruzioni pubblicata nella cartella “Giorno_indice”. I file Excel “a colori” nella nuova versione sono pubblicati entro il mese di agosto nel sito intranet aziendale.
Al fine di tenere in costante attuazione, i principi della qualità che hanno ispirato il processo di Accreditamento Regionale, la Asl 6 promuove una attività ispettiva interna sistematica che, sulla base delle risorse rese disponibili, prevede la verifica interna circa annuale delle SOF che hanno sono già state sottoposte a verifica ispettiva esterna da parte
della Commissione Regionale. Tale attività si esplica con cadenza bimestrale e si concretizza con la effettuazione di un “Audit simulato sul campo” e in un “Audit simulato a tavolino”. Un “Rapporto conclusivo” viene infine redatto e consegnato alla SOF oggetto della Attività Ispettiva Interna.
Le procedure interne risultano la traduzione, sul piano operativo, degli obiettivi e delle strategie di qualità, la cui formulazione e stesura consentono, alle persone coinvolte, di conoscere gli obiettivi, le strategie e le fasi operative con cui l’azienda sanitaria ha deciso di muoversi.
La gestione del processo di accreditamento può essere rappresentato in chiave circolare come un ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act), ovvero come un percorso composto da una fase di “Pianificazione” nella quale si definiscono le procedure e gli obiettivi (Plan); una fase di “Implementazione” (Do) nel corso della quale si sperimentano le decisioni, atte al raggiungimento degli obiettivi; una fase di controllo (Check) –parallela alla fase Do- in cui si verifica l’andamento delle procedure ed eventualmente si prevedono eventuali interventi correttivi; e una fase Act di effettiva attuazione delle azioni di miglioramento atte a migliorare le procedure.
La fase Plan si identifica sia:
- nella fase iniziale del processo di “Accreditamento”
- che nella fase in cui si riprogetta, partendo dalla fase Act del ciclo precedente. In entrambi i casi è necessario definire le procedure, identificare gli obiettivi che si intendono perseguire ed i relativi indicatori. Il macro obiettivo è l’accreditamento. Più specificatamente, nel primo caso, gli obiettivi saranno quelli esplicitati nel 61/R sia che si parli di possesso dei requisiti minimi che di accreditamento istituzionale, nel secondo caso si parlerà, sì sempre degli obiettivi del 61/R, ma più specificatamente partendo dalle evidenze e non conformità risultate dalla verifica ispettiva.
Per la fase Do si intende la fase redazionale delle liste da sottoporre a verifica nonché tutti gli altri aspetti in preparazione della visita ispettiva. Si può parlare quindi del coinvolgimento del personale della struttura in cui avverrà la visita, la ricognizione delle
strutture, il controllo delle cartelle cliniche del giorno indice ecc…In questa fase prenderanno vita anche i Piani di Intervento necessari per allinearsi agli standard.