Colpoperineoplastica (colporrafia) anteriore
La colporrafia anteriore è eseguita come intervento complementare nella colpo isterectomia e per la correzione di cisto-uretrocele associato eventualmente a incontinenza urinaria da sforzo di grado moderato.
Nella maggior parte dei casi si tratta di difetto centrale (cedimento della fascia sulla linea mediana della vagina), anteriore (distaco dei legamenti pubo-uretrali dalla sinfisi pubica e uretro-cistocele con incontinenza) o trasversale (disinserimento della fascia pubocervicaledall‟anello pericervicale: cistocele voluminoso con scomparsa del fornice vaginale anteriore, ma uretra e collo vescicale in situ, non incontinenza).
La tecnica proposta da Nichols e Kelly prevede l‟esecuzione di una colpotomia mediana longitudinale anteriore; la vescica viene quindi scollata dalla parete vaginale anteriore in direzione mediolaterale, isolando la fascia vescicovaginale o i sui residui; i margini mediali della fascia vengono poi suturati sulla linea mediana con punti staccati. Tale plicatura dei tessuti di supporto sottouretrali e quindi dei legamenti pubouretrali, permette l‟elevazione del collo vescicale e la riduzione
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dell‟angolo di inclinazione dell‟asse uretrale, fino a creare un angolo posteriore tra uretra e vescica di circa 90°. La mucosa vaginale viene poi suturata con punti staccati, mentre, se è contemporaneamente presente un cistocele, si possono recentare i margini vaginali ridondanti riducendo il prolasso.
Poiché i difetti anteriori sopraelencati sono eccezionalmente disgiunti dal difetto paravaginale (distacco della fascia perivaginale laterale dall‟arco tendineo della fascia pelvica), molte tecniche chirurgiche attualmente prevedono, assieme alla colporrafia anteriore, anche ricostruzione del difetto paravaginale. Per le pazienti con difetto antero-laterale può essere impegnata la procedura di correzione del difetto paravaginale per via vaginale. In tal caso, dopo la colpotomia, è eseguita una dissezione lateralmente all‟uretra lungo la branca ischio-pubica, fino alla spina ischiatica. Per via smussa delicatamente si penetra nello spazio di Retzius. Si posizionano dei punti sull‟arco tendineo e/o sulla fascia del muscolo otturatorio, che si fanno passare sul margine laterale dello strato fibromuscolare vaginale a tutto spessore escludendo l‟epitelio squamoso. Amputazione dei lembi esuberanti, colporrafia. Cistoscopia.
In alternativa o in aggiunta alla riparazione del difetto paravaginale può essere eseguita applicazione di retina. Allo scopo è confezionata una mesh di forma trapezoidale, attaccata con qualche punto all‟arco tendineo di un lato e dell‟altro della pelvi e posizionata contralmente sotto la vescica (TCR, Tension free-Cystocele Repair). Questa riparazione mira a ripristinare il supporto laterale alla parete vaginale anteriore, con applicazione di una retina sintetica sulla parete vescicale, e rinforzare così la connessione fra supporto laterale e mediano.
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Nel corso dei decenni numerose sono le tecniche adottate per la correzione dell‟incontinenza urinaria da sforzo (Tab2). Le nuove tecniche chirurgiche comprendono: la colposospensione retropubica secondo Burch che prevede il sollevamento della regione cervico-uretrale attraverso l‟elevazione del collo vescicale e la sutura del tessuto paravaginale al legamento ileo pettineo di Cooper; tecniche di rinforzo dell‟uretra media, mediante il posizionamento di banderelle sottouretrali con tecnica tension free per via transotturatoria o per via retropubica; la tecnica tradizionale ( è già menzionata sopra) di colporrafia anteriore secondo Kelly e Nichols che prevede la plicatura dei tessuti di supporto sottouretrali con conseguente elevazione del collo vescicale e riduzione dell‟angolo di inclinazione dell‟asse uretrale.
I dati sulla comparazione tra le tecniche di sling sottouretrale e la tecnica di colpo sospensione secondo Burch evidenziano un tasso di successo paragonabile tra le due tecniche e, a vantaggio delle tecniche di sling, tempi operatori più ristretti, tempi di ospedalizzazione più brevi, minor dolore post operatorio e rapido ritorno alle attività quotidiane [12]
Le recenti metodiche di sling risultano più efficaci rispetto alla colposospensione secondo Burch eseguita per via laparoscopica [13]
Tabella 2 Procedure per la correzione dell‟IUS
Procedure Dettagli
Colposospensione retro pubica sec. Burch
Sollevamento del collo vescicale con approccio laparotomico o laparoscopico
Slings pubovaginali Utilizzo di fasce di tessuto al di sotto del collo
vescicale/uretra prossimale che agiscono come supporto sub uretrale (fasce autologhe, eterologhe
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da cadavere, ricavate da derma porcino)
Slings sintetici miduretrali Supporto dell‟uretra intermedia attraverso fasce in polipropilene introdotte tramite trochars per via retropubica (TVT) o transotturatoria (TOT)
Agenti iniettabili Iniezione di polimeri di silicone, collagene bovino
o altri agenti introdotti per via cistoscopica a livello uretrale per aumentare l‟aderenza della mucosa
Sfintere urinario artificiale Dispositivo biomeccanico composto da una cuffia posizionata attorno al collo vescicale, un serbatoio e un dispositivo di attivazione che causano una compressione circolare dell‟uretra
La colposospensione retropubica secondo Burch
Il principio della colposospensione secondo Burch è il sollevamento retropubico della regione cervico uretrale. La candidata ideale alla colposospensione secondo Burch è la paziente con incontinenza urinaria da sforzo secondaria ad ipermobilità della giunzione uretro-vescicale, con funzione intrinseca dell‟uretra normale e che non presenta prolasso della vescica o dell‟utero.
La tecnica prevede l‟elevazione del collo vescicale e la sutura del tessuto paravaginale al legamento ileopettineo di Cooper, stabilizzando cosi l‟uretra e ricollocando la giunzione uretrovescicale in sede retropubica, in modo che l‟uretra stessa venga compressa dalla base vescicale contro la superficie posteriore della sinfisi pubica durante gli aumenti della pressione endoaddominale.
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L‟intervento si esegue attraverso un accesso laparotomico mediante un‟incisione trasversale sovrapubica o longitudinale mediana, in modo da accedere allo spazio del Retzius, fino ad isolare i legamenti ileopettinei; vengono quindi applicate suture con filo non riassorbibile sulla fascia vaginale anteriore, parallelamente all‟uretra, a livello della giunzione e dell‟uretra prossimale; i capi liberi delle suture vengono poi ancorati al legamento ileopettineo ipsilaterale.
La più frequente complicanza intraoperatoria è data dal sanguinamento del plesso venoso retropubico, di solito controllato mediante compressione, elettrocoagulazione o posizionamento di suture emostatiche. I disturbi di svuotamento si verificano nel 10% dei casi, secondari ad una ipercorrezione della giunzione uretro-vescicale; un‟instabilità detrusoriale de novo può manifestarsi nel 17% dei casi. La modificazione dell‟asse vaginale dovuta alla colposospensione può predisporre allo sviluppo di un entero-rettocele che si manifesta solo nel 5-10% dei casi delle pazienti con follow-up oltre i 5 anni.
Tension Free Vaginal Tape e Trans Obturator Tape
Anche questa tecnica trova indicazione nelle pazienti con incontinenza urinaria da sforzo legata ad ipermobilità della giunzione uretro-vescicale e alterazione della funzione intrinseca dell‟uretra, non associata prolasso genitale .
E‟ una tecnica di sling sottouretrale il cui principio è il ripristino del supporto a livello dell‟uretra media, in sede quindi distale rispetto alla giunzione vescico- uretrale, attraverso il rinforzo dei legamenti pubo-uretrali posteriori e della parete
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vaginale anteriore sottouretrale senza tensione. La non interferenza con la mobilità del collo vescicale è all‟origine della scarsa incidenza di disturbi di svuotamento postoperatori, la tecnica inoltre non modifica l‟asse vaginale, riducendo quindi il rischio di prolasso. La procedura è mininvasiva: il tempo chirurgico varia da 25 a 40 minuti e l‟ospedalizzazione è limitata a una sola giornata postoperatoria nella maggior parte dei casi. L‟intervento prevede l‟utilizzo di un particolare strumento metallico detto “ago di Ulmsten” a cui è collegato un nastro in polipropilene largo cca 1 cm; viene eseguita, in anestesia locale, una colpotomia sagittale di circa 1,5 cm poco sotto il meato uretrale esterno e in seguito due piccole dissezioni parauretrali, che permettono l‟introduzione della punta dell‟ago. Contemporaneamente vengono praticate due piccole incisioni speculari sulla cute dell‟addome immediatamente sopra la sinfisi pubica. L‟ago viene fatto passare in regione parauretrale, penetrando il diaframma urogenitale, mantenendolo in stretto contatto con la parte posteriore dell‟osso pubico, viene quindi guidato verso l‟alto fino ad attraversare l‟incisione addominale precedentemente eseguita. La procedura viene ripetuta sul lato opposto fino ad accompagnare il nastro non teso sotto la parte centrale dell‟uretra. Durante l‟esecuzione dell‟intervento viene richiesta una partecipazione attiva della paziente: posizionata infatti la banderella sottouretrale la vescica viene riempita con 300 ml di soluzione salina e l‟operatore invita la paziente a tossire ripetutamente in modo da calibrare la posizione della mesh al fine di ottenere continenza.
La complicanza più frequente è la perforazione accidentale della parete vescicale soprattutto se ci sono esiti cicatriziali nel Retzius da pregresso intervento o se la vescica non è completamente vuota; l‟emorragia intraoperatoria, generalmente retropubica, si verifica raramente (2-4% dei casi), cosi come l‟ematoma pelvico è
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un‟evenienza rara. Più frequenti sono i disturbi minzionali postoperatori: l‟incidenza di urgency de novo è del 2 - 15%, infezioni delle vie urinarie ricorrenti si verificano nel 4-12%, mentre la dispareunia post operatoria è riportata nel 3% delle operate. La maggior parte delle pazienti è in grado di urinare sponteneamente dopo 4-6 ore dall‟intervento senza necessità di cateterizzazione e con residui post minzionali negativi.
La stesssa tecnica chirurgica può essere eseguita con le modalità precedentemente illustrate sfruttando come via d‟accesso per il posizionamento della benderella il forame otturatorio. (Trans Obturator Tape). Tale metodica ha lo scopo di evitare il passaggio nello spazio retropubico che in donne sovrappeso o che hanno gia subito chirurgia pelvica può esporre a maggior rischio di complicanze quali la perforazione vescicale.