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Il prolasso completo del retto è caratterizzato dalla completa eversione della parete del viscere su se stessa: il prolasso può protrudere all‟esterno attraverso l‟ano (prolasso perineale, procidentia) o può rimanere impegnato nel canale anale (prolasso endocanalare, intussuscezione del retto nel retto senza protrusione dal margine anale).
Il prolasso incompleto interessa, invece, la sola mucosa ed è solitamente associato alle emorroidi di quarto grado; può anche precedere un prolasso completo.
L‟intussuscezione retto-anale e il prolasso rettale sono spesso associati a un più complesso prolasso degli organi pelvici e molti pazienti che lamentano i sintomi di un singolo prolasso pelvico possono essere affetti da un prolasso multi compartimentale che coinvolge i diversi distretti della pelvi [37].
Nell‟ 8-27 % dei pazienti il prolasso rettale è associato a concomitanti disordini del pavimento pelvico che interessano il compartimento anteriore o medio (cistocele, colpocele). In questi casi fattori predisponenti sono i traumi ostetrici, la chirurgia pelvica, l‟elevata pressione endo-addominale e la costipazione cronica.
La presenza concomitante di intussuscezione retto-anale e prolasso rettale è stata documentata in donne affette da prolasso urogenitale con una frequenza rispettivamente del 55% e del 38% [38]. Quindi il prolasso rettale isolato è infrequente, intussuscezione e rettocele speso coesistono [39,40] e l‟enterocele non è un reperto inusuale nei pazienti affetti da prolasso: Mellegren e al. In un esteso studio defecografico hanno dimostrato la presenza di enterocele nel 42% dei pazienti affetti da prolasso rettale [41].
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I sintomi più comuni sono, oltre al riscontro della fuoriuscita dell‟intestino attraverso l‟ano, la sensazione di evacuazione incompleta, la necessità di uno sforzo per eseguire la defecazione, l‟ostruzione ano-rettale e la necessità di eseguire manovre digitali vaginali o perineali o compressioni addominali per completare la defecazione, l‟impellenza alla defecazione, il tenesmo ano-rettale, il dolore e bruciore anale, la stipsi e/o incontinenza fecale, le saltuarie perdite di muco o sangue.
La stipsi cronica è una condizione comune che compromette significativamente la qualità di vita [14]. I sintomi più comuni sono la defecazione infrequente, la presenza di feci dure, la necessità di uno sforzo per eseguire la defecazione, la sensazione di incompleto svuotamento rettale, l‟ostruzione ano-rettale e la necessità di eseguire manovre digitali vaginali o perineali o compressioni addominali per completare la defecazione [18].
La stipsi cronica interessa il 16% degli adulti e il 33% degli individui sopra i 60 anni. E‟ più comune nel sesso femminile (F:M = 1,5:1) ed aumenta di frequenza e gravità con il processo di invecchiamento [16] In Italia ne è affetta circa 1 donna su 4-5 sopra i 40 anni.
La prevalenza con la quale pazienti affette da prolasso di organi pelvici riferiscono una defecazione difficile è stimata essere compresa tra il 24 ed il 52%[32]. È inoltre più frequente lo sforzo defecatorio in donne con prolasso rispetto alle donne senza ( 61% vs 4%; p < 0.001)[33]
Il rallentato transito intestinale, la defecazione dissinergica e la sindrome dell‟intestino irritabile sono tutte cause primitive di stipsi cronica.
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Stipsi cronica:
Slow transit constipation (alterazione del motilità colica)
Defecazione ostruita (stipsi al uscita) può essere conseguenza da rettocele, prolassi multicompartimentali, intussuscezione retto-rettale e contrazione paradossa del puborettale
Stipsi mista
La sindrome da ostruita defecazione (ODS) è una condizione complessa che può condizionare la vita dei pazienti costretti a passare lungo tempo in estenuanti tentativi di defecare. Il management di questi pazienti può risultare difficile, per la frequente associazione tra anomalie anatomiche e funzionali, con difficoltà nel discriminare tra cause e conseguenze di un ponzamento eccessivo[19,20]. La complessità di tale sindrome e le diverse modalità di trattamento rendono chiaramente imprevedibili i risultati della terapia[30]. La chirurgia è di solito riservata ai pazienti con sintomi severi in grado di condizionare la qualità della vita, che presentino difetti anatomici riparabili o patologie concomitanti[31].
La defecazione dissinergica è associata alla disfunzione del pavimento pelvico ed in particolare alla contrazione paradossa o all‟insufficiente rilassamento del muscolo elevatore dell‟ano [15]. L‟alterazione anatomica del pavimento pelvico del solo basso tratto intestinale (es. rettocele, intussuscezione, prolasso rettale interno o esterno) e una ridotta sensibilità rettale sono comuni negli anziani [16]. La chirurgia sul pavimento pelvico e sul perineo predispone a queste modificazioni [17].
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La defecazione dissinergica è associata alla disfunzione del pavimento pelvico ed in particolare alla contrazione paradossa o all‟insufficiente rilassamento del muscolo elevatore dell‟ano [15]. L‟alterazione anatomica del pavimento pelvico del solo basso tratto intestinale (es. rettocele, intussuscezione, prolasso rettale interno o esterno) e una ridotta sensibilità rettale sono comuni negli anziani [16]. La chirurgia sul pavimento pelvico e sul perineo predispone a queste modificazioni [17].
L„anamnesi, suddivisa in familiare, fisiologica, personale remota e prossima deve essere sempre raccolta perché rappresenta l„approccio iniziale al paziente ed è intesa a ricercare eventi che possono avere nessi di dipendenza diretta o indiretta con il sintomo[21-23].
L„anamnesi identifica condizioni responsabili di stipsi ―secondaria [24]:
sintomi d„allarme quali perdita di peso, sangue nelle feci, anemia, familiarità per neoplasia del colon;
condizioni e/o malattie potenzialmente associate a stipsi quali regime dietetico inadeguato[25], scarsa attività fisica[23], assunzione di farmaci costipanti, malattie metaboliche, psichiatriche e neurologiche;
esiti di chirurgia addomino-pelvi-perineale ed ostetrica-ginecologica [26,27].
L„esame obiettivo deve essere sempre espletato perché rientra nell„approccio clinico iniziale al paziente. L„esame obiettivo deve prevedere l„ispezione ano-perineale completata dall„esplorazione rettale. Si dovranno rilevare i segni esterni di patologie anali, di prolasso di organo pelvico, di perineo discendente. L„esplorazione rettale dovrà reperire segni di patologia funzionale ed organica di defecazione ostruita.
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L„esame obiettivo è particolarmente importante quando si presume un„alterazione funzionale della defecazione.
La rettosigmoidoscopia può consentire di osservare le eventuali alterazioni della mucosa rettale e, invitando il paziente a mimare un ponzamento, può evidenziare il punto di invaginazione del viscere.
Le indagini radiologiche da prendere in considerazione nella stipsi e nella defecazione ostruita sono:
lo Studio dei Tempi di Transito Colico;
la Defecografia-RX e la Defecografia-RM.
la Ecografia: perineale, endovaginale 3D, endoanale 360°.
La defecografia è un esame radiologico in cui vengono radiografate le fasi dell‟evacuazione previo riempimento dell‟ampolla rettale con bario ad alta densità: in questo modo si registrano le eventuali alterazioni dei meccanismi dell‟evacuazione. La defecografia-RX rappresenta tradizionalmente l„esame di riferimento per lo studio della defecazione ostruita. Tra le metodiche radiologiche la defecografia è quella che consente l„esplorazione morfologica e funzionale dell„ano- retto e indirettamente del pavimento pelvico e deve essere sempre eseguita previa opacizzazione della vagina, del tenue e del retto (colpoentero-defecografia) mentre si ricorre alla colpo-cisto-entero-defecografia quando è necessario lo studio anche del compartimento pelvico anteriore[34].
I reperti che si possono evidenziare in un defecogramma patologico sono: il rettocele anteriore, i prolassi mucosi, l„invaginazione, l„enterocele, la mobilità abnorme del pavimento pelvico, la contrazione paradossa del puborettale[35-36].
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La manometria ano-rettale permette di valutare l‟elasticità dell‟ampolla rettale, il tono basale dello sfintere interno, la presenza del riflesso inibitore retto-anale, il tono di contrazione volontaria massima dello sfintere esterno e la lunghezza del massiccio sfinteriale. L„indicazione principale della manometria anorettale è la defecazione ostruita (sinonimi: anismo, dissinergia del pavimento pelvico, defecazione dissinergica, outlet obstruction)[28,29]. La manometria anorettale è in grado di fornire informazioni essenziali su alcuni meccanismi rettoanali che sono alla base della defecazione ostruita: ipertonia del canale anale, assente o alterato riflesso rettoanale inibitorio, ridotte sensazioni rettali, aumento della compliance rettale, alterata coordinazione motoria retto-anale nella defecazione simulata.
L‟ecografia sfinteriale può essere condotta per via trans anale, perineale e vaginale ed è in grado di evidenziare le alterazioni delle strutture muscolari deputate alla continenza.
L‟elettromiografia permette di registrare l‟attività elettrica delle fibre muscolari sfinteri ali durante la contrazione volontaria e a riposo.