MATERIALI E METOD
Grafico 3 Soddisfazione sul percorso multidisciplinare
DISCUSSIONE
Il prolasso urogenitale è la patologia che impatta negativamente sulla qualità di vita delle pazienti che ne sono affette, limitandone in maniera importate le normali occupazioni domestiche, l‟attività professionale, le relazioni interpersonali ed con il partner, e creando spesso una stato di disistima.
Questa condizione multifattoriale comporta una sintomatologia eterogenea con la presenza contemporanea di disturbi urinari ed evacuativi che sovrappongono nello stesso paziente.
I pazienti possono lamentare disturbi dell‟evacuazione, quali sintomi da ostruita defecazione e/o incontinenza fecale, e nello stesso tempo essere affetti da
0
2
4
6
8
0
10
20
30
Grado di soddisfazione 0-2 poco soddisfacente 3-4 soddisfacente 5-6 molto soddisfacente59
incontinenza urinaria, dispareunia e sintomi più aspecifici quali pesantezza pelvica, sensazione di ingombro o dolore pelvico.
Alla luce di tali dati clinici è chiara l‟esigenza di una miglior comprensione dei processi patologici alla base dello sviluppo del prolasso, ma soprattutto l‟importanza di un approccio diagnostico – terapeutico che aumenti le potenzialità di cura e riduca il tasso di recidiva. Il presupposto anatomo-funzionale della multicompartimetalità richiede un approccio diagnostico-terapeutico integrato in grado non solo di individuare ma anche di trattare i difetti multipli presenti nel singolo paziente.
Dalla revisione della letteratura emerge una affermazione comune, e cioè che non esiste indicazione alla chirurgia se il cistocele è piccolo (fino al II grado compreso sec. HWS) e non esiste IUS, non è ostruente ed è asintomatico. (peraltro minore è il grado del prolasso più difficile è la correlazione dello stesso ai sintomi) [52] E‟ importante sottolineare che quando viene pianificato un intervento chirurgico per cistocele devono essere soppesate le interazioni tra compartimento vaginale anteriore, medio e posteriore al fine di evitare un risultato incompleto o addirittura un peggioramento o la comparsa di un successivo nuovo prolasso.
Di particolare interesse è la necessità di effettuare talvolta la contemporanea riparazione di un cistocele e di una incontinenza urinaria. Una volta pianificato l‟intervento in relazione al tipo di cistocele, se è stata evidenziata una incontinenza urinaria da stress e questa è latente, dunque svelata solo con l‟esame urodinamico previo riposizionamento del prolasso, è preferibile discutere con la paziente l‟eventualità che compaia una incontinenza postoperatoria e che questa possa essere trattata in un secondo momento. Diverso è il caso in cui sia presente una IUS
60
evidente. In tale caso può essere utile effettuare una tecnica anti incontinenza contemporaneamente alla riparazione del cistocele.
L‟isterocele presenta quasi sempre in associazione al prolasso degli altri segmenti. Le donne con prolasso uterino presentano quasi sempre associato un difetto di supporto della parete vaginale anteriore (colpocele anteriore) o posteriore (colpocele posteriore). Nel primo caso con gradi di prolasso inferiore al II vi si può associare cistocele ed ipermobilità uretrale con incontinenza urinaria da sforzo. Per gradi superiori, stadio III o IV, si può verificare alterazione dell‟asse dell‟uretra con ostruzione uretrale o incontinenza urinaria da sforzo; si pone, in tali situazioni, il problema diagnostico e terapeutico del ripristino del meccanismo della continenza. [55]
Circa l‟associazione del prolasso del segmento centrale con colpocele posteriore e ostruita defecazione, l‟atteggiamento più corretto è quello di aprire una finestra colo proctologica in presenza di una paziente con prolasso centrale e posteriore dalla cui anamnesi si evinca la presenza di sintomatologia disfunzionale del tratto retto-colico.
Il rettocele o l‟erniazione della parete rettale anteriore nel lume vaginale[53] può essere isolata o associata a complesse alterazioni anatomiche e funzionali che possono riguardare tutti i segmenti pelvici. La patogenesi di questa erniazione è stata classicamente attribuita ad un danno ostetrico che, potendo interessare il perineo, il setto retto vaginale, il terzo superiore della vagina con legamenti cardinali e utero sacrali determinava la comparsa della lesione rispettivamente a livello del terzo inferiore, medio o superiore della parete vaginale posteriore [53,54].
61
Tuttavia poiché le correzioni chirurgiche del difetto anatomico, adottate (colpoperineoplastiche, riparazioni del setto rettovaginale) non sempre portavano ad un miglioramento della sintomatologia attribuita alla rettocele ed in particolare della caratteristica sensazione di defecazione incompleta od ostruita, si è venuto ad affermare che non tutti i rettoceli sono correlabili ad una patologia ostetrica oppure che questa sia solo un cofattore necessario ma non sufficiente all‟instaurarsi della sintomatologia.
Il trattamento del rettocele, o meglio dei sintomi da defecazione ostruita in presenza di rettocele, è diventato pertanto anche campo dei coloproctologi.
Il rettocele speso è associato a patologie anorettali concomitanti : il prolasso mucoso e/o emorroidi di III-IV grado, incontinenza anale, anismo, stipsi da rallentato transito, il prolasso rettale completo e l‟intussuscezione ano-rettale.
Il prolasso del retto completo è considerato una condizione passibile di solo trattamento chirurgico e numerose sono le tecniche chirurgiche proposte per il suo trattamento, senza che una procedura chirurgica ideale sia stata individuata.
Il trattamento chirurgico della intussuscezione retto anale sintomatica è invece tutt‟oggi oggetto di dibattito senza che sia raggiunto un accordo in ambiente scientifico. L‟IRA è considerata da alcuni autori fondamentalmente come un disturbo medico non meritevole di trattamento chirurgico. Pescatori e al.[51] hanno addirittura attribuito a tale condizione l‟appellativo di “sindrome iceberg”: tale difetto anatomico costituirebbe la punta dell‟iceberg, al di sotto della quale è presenta la massa stessa dell‟iceberg costituita da altri disturbi sia anatomici che funzionali (enterocele, prolasso urogenitale, rallentato transito, etc.) Un chirurgo che non abbia un approccio multicompartimentale alla patologia pelvica potrebbe puntare e
62
focalizzare il trattamento chirurgico contro l‟IRA o il rettocele evidenti senza considerare l‟esistenza degli altri disturbi; tale atteggiamento terapeutico condurrebbe all‟affondamento della “nave chirurgica”. L‟approccio medico quindi deve essere la prima linea di trattamento per i pazienti affetti da IRA e solo in pazienti selezionati, in cui il trattamento medico è fallito, può essere tentato un approccio chirurgico. Un‟ulteriore problematica aperta è quella della correlazione tra il difetto anatomico e la gravità dei sintomi. Il rettocele e l‟intussuscezione retto- anale sono state documentati in almeno il 40% dei soggetti controllo asintomatici[46].Quando detto fino adesso chiarisce il motivo per cui siano state sviluppate numerosissime tecniche chirurgiche per il trattamento del prolasso rettale e dei sintomi associati senza che sia mai stato adottato un algoritmo chirurgico condiviso per la scelta del miglior trattamento chirurgico per il singolo paziente. L‟approccio chirurgico viene da sempre suddiviso in interventi per via perianale ed interventi per via addominale. Il maggior problema legato agli interventi per via addominale (rettopessi) è che questi si associano a deterioramento dei sintomi da ostruita defecazione e a sviluppo di neo stipsi che sono stati osservati in almeno il 50% dei pazienti [47]. Sembrerebbe che lo sviluppo della neo stipsi sia secondario alla importante mobilizzazione rettale e alla sezione dei legamenti laterali del retto che contribuendo entrambe a lesioni del sistema nervoso autonomo e a alterata mobilità intestinale [48-50]
Già nel 2001 Gonzalez-Argente e al. Hanno dimostrato l‟esistenza di un‟elevata prevalenza di incontinenza urinaria e prolasso genitale nelle donne operate per incontinenza fecale o prolasso rettale: rispettivamente, incontinenza urinaria nel 54%
63
e nel 65,5% delle pazienti, prolasso genitale nel 17,6% e 34,3% delle pazienti [42].In tal senso, tale studio suggeriva un approccio multidisciplinare da parte di un team di medici esperti in disturbi del pavimento pelvico che dovrebbe comprendere le diverse figure professionali coinvolte quali il ginecologo, l‟urologo e il chirurgo colo rettale.
Il ruolo clinico, che diversi difetti giocano nel determinare la sintomatologia lamentata dal paziente, non è sempre lineare. Per esempio, in molti studi l‟enterocele è risultato associato a ostruita defecazione e costipazione. Nel 1952 Wallden e al. hanno affermato che la pressione sulla parete anteriore del retto esercitata dall‟enterocele può causare un‟alterazione della meccanica evacuativa con la comparsa di stipsi [43]. Successivamente, Halligan e al. hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti con enterocele evacuano più rapidamente e in modo completo, suggerendo che l‟enterocele non è necessariamente associato ad alterata defecazione e che non determina un‟ostruzione meccanica; contrariamente i pazienti affetti da enterocele hanno un incidenza maggiore di incontinenza. Sia che l‟enterocele sia sintomatico o asintomatico, documentare la sua presenza ed essere coscienti preoperatoriamente è comunque assolutamente necessario.
La relativamente recente introduzione dell‟uso della stapler (STARR) per il trattamento del prolasso rettale rende ancora più importante la diagnosi preoperatoria dell‟enterocele, dato che la resezione rettale eseguita con la stapler potrebbe comportare lesioni del piccolo intestino. E ancora, sottoporre un paziente affetto da prolasso rettale associato ad enterocele ad un intervento per via trans anale quale
64
quello di Delorme potrebbe risolvere il prolasso ma aggravare l‟enterocele, per l‟allargamento del setto retto vaginale secondario all‟intervento, determinando la comparsa di una nuova sintomatologia.
Infine,considerando il presupposto anatomo-funzionale della multicompartimentalità introdotto da Papa Petros e attribuendo al pavimento pelvico il ruolo di un apparato meccanico tridimensionale nel contesto del quale i tre visceri principali (vescica, utero, retto) interagiscono assumendo una forma che permette loro di espletare la funzione [45], si capisce come la divisione del pavimento pelvico, unità anatomo- funzionale e apparato, tra le diverse specialità mediche è del tutto artificiale.
Diventa necessario prima di porre qualsiasi trattamento un adeguato studio della pelvi che permetta di svelare l‟eventuale presenza di una patologia multicompartamentale, peraltro di più frequente riscontro rispetto al difetto isolato.
I dati di letteratura relativamente al successo dell‟interventi per disfunzioni del pavimento pelvico complessi Tab.7
Tabella 7 I dati della letteratura
• Limiti della letteratura: numerosità casistiche, eterogeneità dei casi, classificazioni disomogenee
• Recidive: 25-37% idipendentemente da tipo di chirurgia
Comparto anteriore :45-73%
185 donne, indipendentemente tipo chirurgia, follow up 53 mesi 60% asintomatiche (Miedel A et al, 2008)
65
Comparto medio 4-15%
Manchester modificata 0% (de Boer TA,2009)
Isterectomia vaginale vs fissazione al sacro-spinoso 27% vs 3% (Dietz V et al,2010)
Comparto posteriore 20%
Trans-vaginale meglio del trans-anale
Colposospensione↑rischio di retto-enterocele (Known CH,2003) • Le Complicanze
Sintomi urinari post-operatori
Incidenza: 15% DENOVO stress incontince (Cochrane,2010) 10%Stress I, 22,6% Urge I (MiedelA,et al,2008) 34% iperattività detrusoriale (Milani R,2005)
27% Incontinenza, 25%urgenza ( Pham T et al,2009)
Erosioni 10% (De Vita D,et al,2010) 13% (Milani R,2005)
9% (Iglesia CB,1997)
35% rimozioni (Iglesia CB et al, Int Urogynecol J 1997)
la riparazione di più settori protegge dalle recidive (Milani AL,2010)
Il principio di multicompartimentalità ha guidato l‟attività del ambulatorio multidisciplinare dell‟Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana e il tale principio era alla base di approccio multidisciplinare nel chirurgia per prolasso degli organi pelvici. La collaborazione tra equipe mista “ginecologo–proctologo” ha permesso di affrontare con maggiore precisione le problematiche inerenti il prolasso degli organi
66
pelvici con il risultato di un‟ampia soddisfazione nel tempo da parte delle pazienti giunte alla nostra attenzione.
CONCLUSIONE
I difetti del pavimento pelvico sono delle disfunzioni complesse e multifattoriali. È stato evidenziato infatti che in circa il 59% dei casi la patologia da prolasso genitale è associata ad incontinenza urinaria ed a disturbi della defecazione (stipsi o incontinenza). In considerazione del tale riscontro che le patologie del compartimento anteriore e medio si associano spesso a quelle del compartimento posteriore è stato necessario una più stretta collaborazione fra specialisti di diversi settori e segnatamente fra colon-proctologi, ginecologi ed urologi.
Questo lavoro conferma la necessità di un approccio integrato multidisciplinare alle patologie del pavimento pelvico consentendo così un migliore inquadramento delle patologie in oggetto e garantendo al paziente un più corretto trattamento chirurgico con possibilità di riduzione degli accessi operatori, della morbilità e migliori risultati a distanza.
67
BIBLIOGRAFIA
1. Livio Zanoio, Eliana Barcellona, Gabrio Zacché, Ginecologia e ostetricia, seconda edizione, edra MASSON, 2013.
2. Renzo Dionigi, Chirurgia Basi teoriche e chirurgia generale, quinta edizione, ELSEVIER, 2011
3. Haylen BT, d.R.D., Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al., An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourology and urodynamics, 2010. 29(1):4-20.
4. Mant J, P.R., Vessey M., Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association study.Br J Obstet Gynaecol, 1997. 104:579-585.
5. J.O.L., D., Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: The hammock hypothesis. Am J Obst Gynecol, 1994. 170 (6):1713-1723. Petros PE, U.U., An integral theory of female urinary
incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl, 1990. 153:7-31.
6. Nichols D. H, Randall C. L.:Pelvic anatomy the living in “Vaginal Surgery”, II ed. Baltimore, Wiliams and Wilkins,p.21,1983
7. Petros PE, U.U., An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl, 1990. 153:7-31.
8. G. Pescetto, L. De Cecco, D. Pecorari, Ginecologia e ostetricia, SEU ed. A. G. Ferrari, L. G. Frigerio, Ginecologia Urologica, CIC EDIZIONI
68
9. S. L Santon:Clinical Gynecologic Urology. Mosby (ed): 46-58, 1984
10. DeLancey JOL. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994)
11. El-Barky E, et al.: Tension free vaginal tape versus Burch colposuspension for treatment of female stress urinary incontinenceInt Urol Nephrol. 2005;37(2):277-81), (Liapis A, et al: Burch colposuspension and tension-free vaginal tape in the management of stress urinary incontinence in women Eur Urol. 2002 Apr;41(4):469-73).
12. Paraiso MFet al.: laparoscopic Burch colposuspension versus tension-free vaginal tape: a randomized trial. : Obstet Gynecol. 2004 Dec;104(6):1249- 58).
13. Fisher A. et al.: comparison of retropubic and outside-in transobturator sling systems for the cure of female genuine stress urinary incontinence, Eur Urol 2005; 48: 799-804
14. Bove A.,P.F, Bellini M., BattagliaE., Bocchini R.,Altomare DF,et alt, Consensus statement AIGO/SICCR: diagnosis and treatment of cronic constipation and obstructed defecation (partI:diagnosis). Wold journal of gastroenterology:WJG.,2012.18(14):1713-1723
15. Bosshard, W., et al., The treatment of chronic constipation in elderly people: an update. Drugs Aging, 2004. 21(14): p. 911-30.
16. Bharucha, A.E., et al., American Gastroenterological Association medical position statement on constipation. Gastroenterology, 2013. 144(1): p. 211-7.
69
17. Murad-Regadas, S., et al., Defecographic pelvic floor abnormalities in constipated patients: does mode of delivery matter? Tech Coloproctol, 2009. 13(4): p. 279-83
18. McCrea, G.L., et al., Pathophysiology of constipation in the older adult. World J Gastroenterol, 2008. 14(17): p. 2631-8.
19. Fucini C, Ronchi O, Elbetti C. Electromyography of the pelvic floor musculature in the assessment of obstructed defaecation symptoms. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1168-75.
20. Mellgren A, Bremmer S, Johansson C et al. Defecography, results of investigation in 2816 patients. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1133-41.
21. Lenzi F, Caniggia A. Manuale di Semeiotica medica. Minerva medica 1969: pp.3-23.
22. Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, Schiller LR, Schoenfeld P, Talley NJ. Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005; 100Suppl 1: S5-S21.
23. Whitehead WE, Drinkwater D, Cheskin LJ, et al. Constipation in the Elderly Living at Home: Definition, Prevalence, and Relationship to Life Style and Health Status. J Am Geriatr Soc 1989; 37: 423–9.
24. Beck DE. Initial evaluation of Constipation. In Wexner SD, Bartolo DC, eds. Constipation evaluation and management, Oxford. Butterworth-Heinemann, 1995: pp31-8.
25. Locke GR, III, Pemberton JH, Phillips SF. AGA technical review on constipation. Treatment of symptomatic diverticular disease with a high fiber diet. Lancet i:664 Gastroenterol 2000; 119: 1161-78.
70
26. Mehra G, Weekes A, Vantrappen P, Visvanathan D, Jeyarajah A. Laparoscopic assisted radical vaginal hysterectomy for cervical carcinoma: Morbidity and long-term follow-up. Eur J Surg Oncol 2009 Oct. (Epub ahead of print).
27. Murad-Regadeas S, Peterson TV, Pinto RA, Regadas FSP, Sand DR, Wexner SD. Defecographic pelvic floor abnormalities in constipated patients: does mode of delivery matter? Tech Coloproctol 2009; 13: 279-83.
28. Rao SSC. Dyssynergic defecation. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30: 97-114.
29. Rao SSC. Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastrointest Endosc Clin N Am 2009; 19: 117-39.
30. Altomare DF, Spazzafumo L, Rinaldi M, Dodi G, Ghiselli R and Piloni V. Set-up and statistical validation of a new scoring system for obstructed defaecation syndrome. Colorectal Dis 2007; 10: 84-8.
31. Khaikin M, Wexner SD. Treatment strategies in obstructed defaecation and faecal incontinence. World J Gastroenterol 2006; 12(20): 3168-73.
32. Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, Nihira MA, Leffler K, Bent AE. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 1332-38.
33. Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, Hudson CN. Bowel dysfunction: a pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 147-52.
34. Altringer WE, Saclarides TJ, Dominguez JM et al. Four –contrast defecography: pelvic floor-oscopy . Dis Colon Rectum 1995; 38: 695-9.
71
35. Halligan S, Bartram C, Park H et al. Proctographic features of anismus. Radiology 1995; 197: 679–82.
36. Greenberg T, Kelvin FM, Maglinte DDT. Barium trapping in rectoceles: are we trapped by the wrong definition? Abdom Imaging 2001; 26: 587–90. 37. Lim M, Sagar PM, Gonsalves S, Thekkinkattil D, Landon C. Surgical
management of pelvic organ prolapse in females: functional out come of mesh sacrocolpopexy and rectopexy as a combined procedure. Dis Colon Rectum 2007;50:1412-21.
38. Mellgren A, Johanson C, Dolk A et al. Enterocele demostrated by defecography is associated with other pelvic floor disoders. Int J Colorectal Dis 1994; 121-4
39. Thompson JR, Chen AH, Petit PD, Briges MD. Incidence of occult rectal prolapse in patients with clinical rectoceles and defecatory dysfunctions. Am J Obstet Gyneol.2002;187:1494-1499.
40. Hausammam R, Steffen T, Weishaupt D, Beutner U, Hetzer FH. Retocele and intussusception: Is there any coherence in symptom or additional pelvic floor disoders? Tech Coloproctol 2009;13:17-26
41. Mellgren A, Bremmer S, Johanson C, Dolk A, Uden R, Ahlback SO, Holmstrom B. Defecography: results of investigations in 2,816 patients. Dis Colon Rectum 1994; 37:1133-1141.
42. Gonzàlez-Argentè FX, Jain A, Nogueras JJ, Davila GW, Weiss EG, Wexner SD. Prevalence and severity of urinary incontinence and pelvic genital prolapse in females with anal incontinence or rectal prolapse. Dis Colon Rectum 2001 Jul;44(7):920-6
72
43. Wallden L. Defecation block in cases of deep rectogenital pouch. Acta Chir Scand 1952; 103:236-238
44. Petros PE. New ambulatori surgical methods using an anatomical classification of urinary dysfunction improve stress, urge and abnormal emptyng. Int J Urogynecology 1997; 8: 270-278
45. Petros PE, Swash M. The integral theory: a muscolo-elastic theory of pelvic floor function and dysfunction. In: Santoro GA, Wieczorek AP, Bartram C (eds) Pelvic floor disoders imaging and multidisciplinary approach to management. Springer, Berlin 2010
46. Bartolo DC, Bartam CI, Ekberg O, et al. Symposium.Proctography. Int J Colorectal Dis 1988; 3:67-89;Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE, Somers S, Stevenson GW. Defecography in normal volunteers:Result and implication. Gut 1989; 30:1737-49
47. Eu KW, Seow-Choen F. Functional problems in adult rectal prolapse and controversies in sugical management. Br J Surg 1997;84:904-911
48. Mollen RM, Kuipers JH, Van Hoek F. Effects of rectal mobilization and lateral ligaments division on colonic anorectal function. Dis Colon Rectum 2000;43: 1283-1287
49. Scaglia M, Fasth S, Hallgren T, Nordgren S, Oresland T, Hulten L. Abdominal rectopexy for rectal prolapse: influence of surgical technique on fuctional out come. Dis Colon Rectum 1994; 37:805-813
50. Speakman CTM, Madden MV, Nicholls RJ, Kamm MA. Lateral ligament division during rectopexy causes constipation but prevents recurrence: results of aprospective randomized study. Br J Surg 1991;78:1431-1433
73
51. Pescatori M, Zbar AP. Reinterventions after complicated or failed STARR procedure. Int J Colorectal Dis 2009; 24:87-95
52. Weber AM, Abrams P, Brubaker L. The Standardization of Terminology for Researchers in Female Pelvic Floor Disorders. Int Urogynecol J 2001;12:178- 186
53. Nichols DH,Randall CL.Vaginal Surgery 1976 ed.The Williams and Wilkins company.Baltimore
54. Block IR. Tansrectal repair of rectocele using obliterative suture. Dis Colon Rectum 1986; 29(11): 701-707
55. Richardson DA, Bent AE, Ostergard DR. The effect of utero-vaginal prolapse on urethrovesical pressure dynamics. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:901-5
74
ALLEGATI
ASSOCIAZIONE ITALIANA DI UROLOGIA GINECOLOGICA E DEL PAVIMENTO PELVICO SCALA DI WEXNER PER LA VALUTAZIONE DELLA STIPSI (0-30)
FREQUENZA DELLE EVACUAZIONI
1-2 VOLTE AL GIORNO 0 2 VOLTE AL GIORNO 1 1 VOLTA A SETTIMANA 2 < 1 VOLTA A SETTIMANA 3 < 1 VOLTA A MESE 4 DEFECAZIONE INCOMPLETA MAI 0 RARAMENTE 1 QUALCHE VOLTA 2 USUALEMNTE 3 SEMPRE 4 DEFECAZIONE DIFFICILE MAI 0 RARAMENTE 1 QUALCHE VOLTA 2 USUALEMENTE 3 SEMPRE 4
DURATA STIPSI (IN ANNI) 0 0 1-5 1 5-10 2 10-20 3 > 20 4 TEMPO NECESSARIO PER EVACUARE MENO DI 5 MINUTI 0
5-10 MINUTI 1
10-20 MINUTI 2
20-30 MINUTI 3
Più DI 30 MINUTI 4
TENTATIVI INFRUTTUOSI AL GIORNO
MAI 0 1-3 1 3-6 2 6-9 3 >9 4 ASSISTENZA MANUALE SENZA ASSISTENZA 0 LASSATIVI STIMOLANTI 1 DIGITAZIONI O CLISTERI 2 DOLORE ADDOMINALE MAI 0 RARAMENTE 1 QUALCHE VOLTA 2 USUALMENTE 3 SEMPRE 4
Stipsi “lieve”: punteggio da 1 a 5
Stipsi di “gravità moderata”: punteggio da 6 a 10 Stipsi “grave”: punteggio da 11 a 15
75