CHIRURGIA CON BOZZA

Fino a pochi decenni fa, la chirurgia del glaucoma era definibile come “chirurgia con bozza”, in quanto includeva esclusivamente interventi che portavano alla formazione di una bozza filtrante.

La tradizionale trabeculectomia, l’impianto di Ex-PRESS, la sclerectomia profonda e gli interventi che prevedono l’innesto di un dispositivo drenante, come l’impianto di Molteno, di Baerveldt, la valvola di Ahmed e di Krupin- Denver, implicano tutti la realizzazione di una bozza, che permette il drenaggio dell’umor acqueo dalla camera anteriore allo spazio sottocongiuntivale.

Purtroppo la bozza può andare incontro a fibrosi, nonostante l’uso di antimetaboliti, determinando così il fallimento di questa categoria di interventi. Per ovviare a tutto ciò è stato necessario studiare e percorrere nuove strade, che hanno portato alla nascita della cosiddetta “chirurgia senza bozza”.

TRABECULECTOMIA

La trabeculectomia, descritta nel 1968 da Cairns, è la procedura chirurgica più usata al mondo per il trattamento del glaucoma ad angolo aperto.

Essa è volta a creare una via di scarico artificiale più agevole. La pressione intraoculare, infatti, viene ridotta grazie alla creazione di una fistola, che permette all’umor acqueo di defluire dalla camera anteriore allo spazio sottocongiuntivale, formando una bozza filtrante. Si realizza così una nuova via di deflusso dell’acqueo, che viene infine riassorbito dalle vene acquose e dai capillari linfatici della congiuntiva superficiale.

Il progresso della trabeculectomia rispetto alle precedenti procedure filtranti a tutto spessore (iridenclesis, trapanazione, sclerectomia, sclerostomia termica) è stato il concetto di filtrazione protetta23-24_{. La fistola creata, infatti, viene} coperta da uno sportello sclerale superficiale e questo permette un più modulato deflusso dell’umor acqueo, riducendo significativamente le complicanze associate all’iperfiltrazione.

La riuscita dell’intervento appare correlata ad una serie di fattori individuali:  ETA’: nel paziente ultraquarantenne la chirurgia filtrante consegue

migliori risultati, mentre nell’occhio giovane i processi cicatriziali post- chirurgici sono più intensi e meno controllabili con le terapie25_.

 DANNO DELLA TESTA DEL NERVO OTTICO

 ANAMNESI CHIRURGICA: precedenti interventi chirurgici pregiudicano la

riuscita della trabeculectomia, perché sarà molto più difficoltoso reperire un’area di occhio “intatta” per la creazione di una bozza filtrante efficace26_.

 VALORI TONOMETRICI IN TERAPIA MEDICA

 TIPO DI GLAUCOMA: pazienti con glaucoma neovascolare, traumatico,

pediatrico od uveitico hanno in genere peggiori risultati, mentre nel glaucoma primario ad angolo aperto, in quello pseudo-esfoliativo e

 AFACHIA: la presenza del cristallino sembra garantire un risultato

migliore.

La prima fase della trabeculectomia consiste nella creazione di un flap congiuntivale; ne esistono due varianti chirurgiche: a base sul limbus e a base al fornice.

Il secondo tempo chirurgico è l’esecuzione del flap sclerale, ossia un lembo di spessore pari a due terzi della sclera; generalmente è rettangolare (3 x 4 mm) ed incernierato al limbus. Una volta creato, questo sportello superficiale viene dissecato con esposizione del letto sclerale su cui esso giace.

Si esegue una paracentesi, che non solo ha lo scopo di ridurre delicatamente il tono oculare evitando un brusco abbassamento durante la sclerectomia, ma permette anche al chirurgo di controllare la camera anteriore e, alla fine dell’intervento, di verificare il grado di filtrazione.

In seguito, si rimuove un tassello sclero-corneale contenente una buona porzione di trabecolato e di canale di Schlemm. Fondamentale è la dimensione del tassello, da cui dipende la quantità di acqueo che defluisce; se è troppo grande, ci sarà un’eccessiva filtrazione con ipotonia, viceversa un tassello troppo piccolo non sarà sufficiente a garantire un deflusso di acqueo adeguato. Per evitare il blocco pupillare e prevenire l’ostruzione dell’ostio interno da parte dell’iride periferica, è necessaria un’iridectomia basale, ossia l’escissione di una porzione triangolare di iride in corrispondenza del tassello sclero-corneale precedentemente asportato.

L’ultima fase dell’intervento prevede il riposizionamento e la sutura del flap sclerale e congiuntivale. Lo sportello sclerale viene fissato con tre punti in nylon 10-0, due agli angoli posteriori ed il terzo al centro del margine posteriore. I margini laterali vengono lasciati liberi da sutura, per consentire il deflusso dell’acqueo nello spazio sottocongiuntivale. Quindi si inietta una soluzione salina in camera anteriore attraverso la paracentesi. Questa procedura verifica la

sportello. Infine si suturano congiuntiva e capsula di Tenone e, sempre attraverso la paracentesi, si ripete l’irrigazione per produrre una bozza e si verifica quindi che non perda.

Trabeculectomia. Rappresentazione schematica del percorso di fuoriuscita dell’umor acqueo

dopo l’intervento.

Le complicanze associate a questo intervento possono essere intra-operatorie e post-operatorie.

Le prime sono di solito causate da incaute manovre chirurgiche che determinano: lacerazione del flap congiuntivale (più frequente nella variante a base sul limbus), flap sclerale di errata dimensione o spessore, sanguinamenti, lesioni del corpo ciliare (rare), ipoema durante l’iridectomia ed emorragia sovracoroideale, che è una delle complicanze intra-operatorie più gravi28_.

Le complicanze post-operatorie sono:

 IPOTONIA: di solito è causata da un’eccessiva filtrazione di acqueo

attraverso una fistola di dimensioni troppo grandi; può eventualmente essere dovuta ad inappropriata sutura dello sportello sclerale o a perdita di liquido dalla bozza. L’ipotonia può portare a distacco di coroide o ad ipoema; in cronico può determinare diminuzione del visus causata da

Nei casi di ipotonia si va a ricercare il punto di fuga dell’acqueo, evidenziabile tramite fluoresceina (segno di Seidel positivo) e si blocca mediante nuovi punti di sutura, YAG laser o iniezioni di fibrina autologa.  ENDOFTALMITE: colpisce dallo 0,06% al 13% dei pazienti. In acuto

sembra associata all’infezione della bozza (soprattutto se inferiore). Interessa maggiormente i pazienti diabetici, quelli di razza nera o i soggetti in terapia con antimetaboliti30_{. L’uso di agenti antifibrotici,} infatti, determina una bozza con pareti sottili e quindi più predisposta a fornire ai batteri una via d’ingresso nell’occhio. Tutti i pazienti con una bozza di questo tipo dovrebbero essere informati della possibilità di contrarre un’infezione tardiva e, qualora notassero un occhio arrossato e appiccicoso o visione offuscata, dovrebbero contattare subito il medico.  ATALAMIA: riduzione di profondità della camera anteriore per eccesso di

filtrazione.

 CATARATTA: possibile opacizzazione del cristallino secondaria alla flogosi

post-operatoria.

 IPERTONO: nella maggior parte dei casi è dovuto a schiacciamento o

chiusura della bozza filtrante a causa della formazione di sinechie e tessuto cicatriziale tra episclera e capsula di Tenone. I pazienti maggiormente a rischio sono quelli di giovane età, di razza nera e affetti da glaucoma secondario neovascolare, da uveite o post-traumatico. Inoltre, eventi favorenti l’eccessiva cicatrizzazione sono: pregressa chirurgia congiuntivale o trattamento con Argon laser e precedente fallimento di intervento filtrante.

I processi cicatriziali sono in grado di pregiudicare il successo della trabeculectomia, per questo oggi è sempre più comune l’uso di antimetaboliti quali 5-Fluorouracile e Mitomicina C. La MYT C è circa 100 volte più potente del 5-FU31 ed è da riservare ai casi ad alto rischio di fallimento. Questi farmaci sono applicabili topicamente sia in un’unica seduta intra-operatoria che in più sedute

fibroblasti episclerali, congiuntivali e della capsula di Tenone. Nonostante i tentativi di standardizzazione, l’uso di questi farmaci soffre ancora oggi di una considerevole dose di empirismo e può portare a gravi complicanze anche a distanza di tempo.

Diverse strategie possono essere utilizzate per evitare la chiusura della bozza:

- Needling della bozza: con una siringa da insulina si rompono le sinechie e

si iniettano antimetaboliti o anche aria.

- Trattamento laser: ”suture lysis” o YAG laser con approccio gonioscopico. - Massaggi digitali del bulbo oculare: incrementano transitoriamente il tono

endoculare e forzano l’acqueo all’interno della fistola, mantenendola pervia e rompendo eventuali sinechie neoformatesi.

- Steroidi topici: prescritti subito dopo l’intervento, i corticosteroidi sono

spesso impiegati per 3–4 mesi allo scopo di rallentare i processi cicatriziali.

- Revisione chirurgica della bozza.

Per ridurre i fallimenti ed aumentare la sicurezza dell’intervento, negli ultimi anni è stata apportata un’importante modifica alla tecnica originaria della trabeculectomia: le suture rimuovibili a livello dello sportello sclerale.

Se sono adeguatamente posizionate e serrate riducono fortemente la filtrazione nell’immediato periodo post-operatorio, consentendo di aumentarla al momento della loro rimozione. La massima parte delle complicanze, infatti, si verifica nel post-operatorio precoce ed è generalmente legata all’ipotonia.

Inoltre, una buona chiusura dello sportello sclerale riduce la filtrazione iniziale di umor acqueo ricco di fattori stimolanti la cicatrizzazione, aumentando le possibilità di successo.

Suture rimuovibili.

EX-PRESS

L'Ex-PRESS shunt, sviluppato nel 1998, è un piccolo dispositivo in acciaio inox di 3 mm di lunghezza, impiantabile e biocompatibile (Alcon Laboratories, FortWorth, TX)32_.

E’ un impianto privo di valvole, ma dotato di un sistema di resistenze interno che regola il flusso di umor acqueo ed impedisce l’ostruzione del dispositivo. Questo tubicino presenta ad un’estremità un piatto, dal lato opposto una punta (da posizionare in camera anteriore) dotata di orifizi multipli per il passaggio dell’acqueo ed infine uno sperone, che impedisce eventuali spostamenti dell’impianto, ancorandolo alla sclera. In definitiva, può essere immaginato come una sorta di piccolo chiodo forato.

Ne esistono diversi modelli, che differiscono per dimensioni del lume interno, per lunghezza del tubo e forma.

L'impianto drena l'umor acqueo dalla camera anteriore allo spazio sottocongiuntivale all’interno di una bozza filtrante, in modo non dissimile dalla trabeculectomia, ma con minore incidenza di complicanze. L'Ex-PRESS viene direttamente inserito sotto lo sportello sclerale, sostituendo il tempo chirurgico della trabeculectomia ed eliminando l’iridectomia.

Ex-PRESS. A sinistra: posizionamento dell’impianto dopo creazione dello sportello sclerale; a

destra: deflusso dell’acqueo attraverso l’Ex-PRESS shunt dalla camera anteriore verso il bleb congiuntivale.

Le complicanze possono essere distinte in intra-operatorie, rare, dovute nella maggior parte dei casi all’errato posizionamento dell’impianto e post-operatorie, rappresentate soprattutto da ipotonia, atalamia e più raramente ipoema, distacco di coroide ed erosione congiuntivale.

Possono verificarsi, anche in questo caso, complicanze a livello della bozza, ossia la cicatrizzazione con formazione di sinechie che riducono lo spazio filtrante, causando ipertono oculare33_{. Come nella trabeculectomia, si possono} somministrare antimetaboliti ed eventualmente ricorrere all’uso di varie tecniche per evitare la chiusura della bozza.

L’Ex-PRESS rappresenta una valida alternativa ad un classico intervento filtrante in pazienti affetti da glaucoma ad angolo aperto. La trabeculectomia implica la

successo della procedura, ma spesso imprecise e traumatiche. L’Ex-PRESS, invece, salta questi due passaggi e la loro inesattezza. Eliminando la variabilità dovuta alle dimensioni della trabeculectomia, garantisce un flusso di acqueo costante ed evitando l’iridectomia non genera la reazione flogistica in sede e l’emorragia34_{, fattori scatenanti la cicatrizzazione. Quindi, con l’utilizzo dell’Ex-} PRESS si riducono le complicanze e, di conseguenza, il rischio di fallimento dell’intervento.