1. I SARCOMI DEI TESSUTI MOLLI
1.2 Classificazione istologica
L’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) nelle linee guida del 2019 definisce la classificazione delle lesioni maligne ed intermedie dei STM in base allo loro
differenziazione (Tabella 1).
4 Linee guida sarcomi dei tessuti molli edizione 2019 – AIOM p.10
4 Tabella 1: classificazione istologica STM5
NEOPLASIE A DIFFERENZAZIONE
• Fibroblastoma a cellule giganti
• Dermatofibrosarcoma protuberans
• Dermofibrosarcoma protuberanza fibrosarcomatoso
• Fibroxantoma atipico
• Tumore fibroso solitario
• Tumore miofibroblastico infiammatorio
• Sarcoma miofibroblastico di basso grado
• Fibrosarcoma infantile
• Myxofibrosarcoma
• Sarcoma fibroblastico infiamamtorio
• Sarcoma fibromixoide di basso grado
• Sarcoma epiteliode sclerosante
NEOPLASIE A DIFFERENZIAZIONE
“FIBROISTIOCITARIA”
• Tumore fibroistocitario plessiforme
• Tumore a cellule giganti delle parti molli
5Ibidem p. 12-14
5 NEOPLASIE A DIFFERENZIAZIONE
MUSCOLARE LISCIA • Leiomiosarcoma
NEOPLASIE A DIFFERENZIAZIONE MUSCOLARE STRIATA
• Rabdomiosarcoma embrionale
• Rabdomiosarcoma alveolare
• Rabdomiosarcoma pleomorfo
• Rabdomiosarcoma a cellule fusate /sclerosante
NEOPLASIE A DIFFERENZIAZIONE VASCOLARE
• Emangioendotelioma kaposiforme
• Emangioendotelioma retiforme
• Angioendotelioma papillare intralinfatico
• Emangioendotelioma composito
• Sarcoma di kaposi
• Emangioendotelioma epitelioide
• Emangioendotelioma pseudomiogenico
• Angiosarcoma cutaneo
• Angiosarcomi dei tessuti molli NEOPLASIE PERIVASCOLARI • Tumore glomico maligno NEOPLASIE A DIFFERENZIAZIONE
CONDRO - OSSEA • Osteosarcoma extra scheletrico
NEOPLASIE A DIFFERENZIAZIONE NEURO ECTODERMICA
• Tumore maligno delle guaine nervose periferiche e varianti:
o Tumore maligno delle
guaine nervose periferiche a differenziazione eterologa o Tumore maligno delle
guaine nervose periferiche epitelioide
o Tumore maligno delle guaine nervose periferiche melanotico
6 o Tumore maligno delle
guaine nervose periferiche melanotico psamommatoso
• Tumore a cellule granulari maligno
• Sarcoma di Ewing / PNET
NEOPLASIE A DIFFERENZIAZIONE INCERTA
• Tumore ialinizzante angiectatico delle parti molli
• Istiocitoma fibroso angiomatoide
• Tumore fibra mixoide ossificante
• Mioepitelioma
• Tumore mesenchimale fosfaturico
• Sarcoma sinoviale
• Sarcoma epitelioide
• Sarcoma alveolare delle parti molli
• Sarcoma a cellule chiare
• Condrosarcoma mixoide extra scheletrico condrosarcoma mesenchimale
• Mesenchimoma maligno
• Tumore desmoplastico a piccole cellule rotonde
• Tumore rabdoide extrarenale
• Pecoma
• Sarcoma intimale
• Sarcomi indifferenziati (pleomorfi, a cellule rotonde, epitelioidi, a cellule fusate)
7 1.3 Diagnosi e trattamento
La diagnosi di STM deve essere sia radiologica che patologica.
La diagnostica radiologica per immagini è fondamentale sia per la fase iniziale di diagnosi che per la stadiazione e comprende:
• Esame ecografico: misura le dimensioni della massa, evidenzia i rapporti, rileva la morfologia, i margini, l’ecostruttura e il coinvolgimento delle strutture
circostanti; con l’uso del powerdoppler è possibile valutare anche la vascolarizzazione della massa.
• TC: senza e con mezzo di contrasto, definisce il compartimento anatomico interessato, stabilisce le dimensioni, la localizzazione e i rapporti; dimostra la presenza di componenti tissutali e l’entità della vascolarizzazione.
• RM: indispensabile per definire la sede anatomica, il compartimento e i rapporti;
caratterizza il tessuto di cui è composto il sarcoma; fondamentale nella valutazione della risposta ai trattamenti.
La valutazione istologica può essere ottenuta mediante:
• Esame citologico con ago aspirato (usato solo in caso di sospetta recidiva nell’area già operata)
• Biopsia con ago tranciante (considerata procedura di scelta nella maggioranza dei casi di STM)
• Biopsia incisionale
• Biopsia escissionale (usata in casi molto selezionati e stadiati in precedenza) La stadiazione successiva alla diagnosi di STM va a valutare soprattutto il parenchima polmonare con TC, essendo la sede di metastatizzazione più frequente.6
Il successivo trattamento viene stabilito in base al grado e alla localizzazione del tumore; in generale può comprendere la chirurgia integrata a chemioterapia e radioterapia quando la malattia è in fase locale, nelle successive fasi viene valutato un intervento citoriduttivo (chemioterapico e/o radioterapico) fino a ridurre la malattia ad una resecabilità e
6 Ibidem p.15-17
8 successivamente un intervento chirurgico demolitivo, nelle fasi metastatiche potrebbe essere necessario intervenire chirurgicamente anche sulle metastasi.7
1.4 Angiosarcoma
L’angiosarcoma è un tumore maligno aggressivo, che rappresenta meno dell’1% dei STM, coinvolge le cellule endoteliali del sistema linfatico o vascolare ed ha un alto tasso di recrudescenza locale e di formazione delle metastasi, dato ciò la prognosi è generalmente infausta con una sopravvivenza da 6 a 16 mesi.
L’angiosarcoma origina da cellule endoteliali vascolari che mostrano un’atipia e crescono lungo i canali vascolari preesistenti e gli spazi sinusoidali e cavernosi, possono formare anche vasi organizzati, masse solide e noduli.8 Data la sua origine dalle cellule endoteliali, l’angiosarcoma può svilupparsi in tutto il corpo e a qualsiasi età, anche se si riscontra con più frequenza negli anziani, tra i 60-70 anni;
generalmente non c’è differenza tra i due sessi, tranne per le lesioni cutanee che hanno riscontrato una maggiore prevalenza negli uomini. L’angiosarcoma si diffonde per via ematica e il sito più interessato per le metastasi sono i polmoni, poi possono comparire a
livello del fegato, delle ossa, dei tessuti molli e dei linfonodi.
Al momento della diagnosi, solitamente, c’è già un interessamento di altri organi, che rende anche difficile identificare il sito di origine del tumore e trovare il giusto approccio
terapeutico.
La classificazione dell’angiosarcoma si basa sul sito di origine e sui fattori di rischio, si dividono in:
• angiosarcomi primariamente cutanei (in assenza di linfedema o radiazioni);
• angiosarcomi parenchimali / viscerali (compreso le lesioni primarie del seno);
• angiosarcomi dei tessuti molli;
• angiosarcomi associati a linfedema o post-radiazioni.
I fattori di rischio per l’insorgenza dell’angiosarcoma sono il linfedema cronico e la
radioterapia, nello specifico quella che si effettua per il tumore al seno; altri fattori includono
7Ibidem
8 Gaballah A.H., Jensen C.T., Palmquist S., Pickhardt P.J., Duran A., Broering G., Elsayes K.M., Angiosarcoma: clinical and imaging features from head to toe. In “British Journal of Radiology” (2017).
9 anche sindromi familiari (come la neurofibromatosi di tipo 1, il retinoblastoma bilaterale, l’emocromatosi, sindrome di Maffucci e le sindromi di von Recklinghausen e di
Klippel-Trenaunay) ed esposizione ad agenti chimici tossici soprattutto per le lesioni epatiche.
La sede dell’angiosarcoma è varia, può insorgere nel 60% dei casi a livello della testa e del collo (soprattutto a livello del cuoio capelluto), nel 40% dei casi coinvolge i tessuti molli (tessuti sottocutanei profondi, tessuti molli degli arti superiori ed inferiori, parete addominale e toracica, peritone, retroperitoneo e mediastino), il seno, il cuore e le arterie polmonari, il
fegato, la milza e le ossa.
Il trattamento dell’angiosarcoma include la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia, ma i risultati variano molto in base al sito d’origine, alle dimensioni, alla resecabilità della massa e al tipo di tumore.9
9 ibidem
10
2. CASO CLINICO
2.1 Descrizione del caso clinico
Il paziente A.S. (37 anni) si reca al Pronto Soccorso in data 29/06/2016 per una recidiva di dolore toracico, astenia e dispnea da sforzo. Il paziente è stato recentemente dimesso dall’
U.O. di Cardiologia per versamento pericardico.
Viene effettuata una radiografia (RX) del torace dove si evidenziano plurimi addensamenti nodulari eterodimensionali sparsi su tutto il polmone destro associati ad accentuazione del disegno interstiziale; alcuni addensamenti sono apprezzabili anche nel polmone sinistro in sede apicale superiore. Non si rilevano chiari segni di versamento pleurico, ma
cardiomegalia (allegato 1).
Per completamento del quadro diagnostico viene richiesta una consulenza pneumologica in cui si consiglia di eseguire un angio TC del circolo polmonare per sospetta embolia
polmonare. Il referto dell’angio TC non riscontra embolia polmonare, ma si evidenzia un versamento pericardico circonferenziale di grande abbondanza, con spessore massimo di 3 cm e riduzione di calibro della giunzione vena cava superiore – atrio destro. Interessamento interstizio-alveolare parenchimale bilaterale, caratterizzato da ispessimento dei setti
interlobulari in sede apicale e postero-basale, multiple iperdensità alveolari a vetro smerigliato con aspetto consolidato al livello di entrambi i polmoni, prevalenti a livello dei lobi superiori e in sede mantellare, di non univoco significato (allegato 2).
Viene inoltre richiesto un consulto cardiologico con esecuzione di ecocolordoppler cardiaco dove si denota recidiva di severo versamento pericardico con segni di compressione sulla sezione dx. Si consiglia consulenza cardiochirurgica e ricovero.
Il paziente viene ricoverato nell’ U.O. UTIC e all’ ingresso viene eseguito dal medico:
Esame obiettivo cardiovascolare:
• polso ritmico, piccolo e celere
• pressione arteriosa: 100/50 mmHg ipotensione ortostatica
• turgore delle giugulari
• auscultazione: toni parafisiologici con pause libere
Esame obiettivo distrettuale:
• apparato respiratorio: murmure vescicolare aspro con ronchi diffusi
• arti: non presenta edemi declivi
11 L’infermiere nella cartella infermieristica riporta i dati del paziente, esegue l’anamnesi e rileva che il paziente presenta ipotensione e tachicardia; l’uomo è un fumatore abituale e riferisce di essere allergico alla penicillina. La terapia domiciliare in corso per la pericardite è deltacortene, pantoprazolo e colchicina, infine il paziente riferisce evacuazioni con feci non formate negli ultimi 10 gg. Attraverso la scala di Conley viene effettuata la valutazione del rischio di caduta, che assegna al paziente un punteggio pari a 3. Al termine
dell’anamnesi il paziente viene monitorizzato, vengono rilevati i parametri vitali e si esegue l’elettrocardiogramma (ECG), gli esami ematochimici e la tricotomia.
Dato il quadro clinico presente si ritiene necessario effettuare una pericardiocentesi ecoguidata. Prima di scendere in sala operatoria l’infermiere inizia l’infusione prescritta di emagel, per evitare una grave ipotensione. Il paziente scende in sala operatoria alle 18:15, dove viene eseguita l’evacuazione di circa 1300 ml di liquido prevalentemente ematico, da cui si eseguono i prelievi diagnostici; con l’evacuazione eseguita il paziente non è più tachicardico ed ipoteso. Il paziente risale in reparto alle 20:00 con drenaggio pericardico, l’infermiere monitorizza di nuovo il paziente, rileva i parametri vitali ed esegue l’ECG e predispone per l’eco-cuore che rileva una completa riduzione del versamento pericardico.
2.2 Evoluzione clinica
Il giorno 02/07/2016 il controllo ecocardiografico non rileva presenza di versamento pericardico e si decide per la rimozione del drenaggio in aspirazione, il suo accesso è giornalmente medicato dall’infermiere. La rimozione permette al paziente una
mobilizzazione per i bisogni fisiologici.
Il giorno 04/07/2016 il paziente è clinicamente stabile, ma compare mialgia agli arti inferiori valutata dall’infermiere con la scala del dolore, che gli attribuisce un punteggio pari a 6, il dolore diminuisce solo grazie alla somministrazione di paracetamolo per via orale (OS).
Dato ciò il medico richiede un’elettromiografia degli arti inferiori, la quale dà esito negativo.
2.2.1 Riscontro occasionale della massa
Al paziente viene giornalmente effettuato il controllo ecocardiografico, il giorno 09/07/2016 viene rilevata un’anomalia nell’atrio destro (dx) di natura indefinita (allegato 3).
Successivamente viene effettuata anche una tomografia a impedenza elettrica con ausilio del 3D, che conferma la presenza di un’immagine in plus a livello dell’atrio dx adesa alla
12 parete laterale, la cui natura deve essere definita con un’ecocardiografia transtoracica (ETE) (allegato 4).
Il giorno 10/07/2016 il paziente rimane a digiuno per effettuare ETE. Il referto evidenzia un’imponente massa (almeno 19 cmq di area) aggettante in atrio dx, con ostruzione della vena cava superiore (VCS). È necessaria un’angio TC cuore-torace per definire la natura della massa (allegato 5). Nel primo pomeriggio viene effettuata la TC cuore con e senza mdc in urgenza, il referto evidenzia versamento, con diffuso inspessimento dei foglietti pericardici. Il tessuto si estende in atrio dx con margini finemente irregolari e determina effetti compressivi sulla VCS, ridotta di calibro ma pervia. Le dimensioni massime assiali del tessuto sembrano di 7 cm (allegato 6). Successivamente al referto viene contattato telefonicamente il cardiochirurgo per visualizzazione delle immagini della TC cuore. Viene richiesta RM cuore e una successiva rivalutazione. Il paziente al momento è stazionario, ma persiste il dolore agli arti inferiori. In serata viene richiesto un ecodoppler arti inferiori a letto in urgenza, che viene eseguito e non riscontra anormalità.
Nei giorni successivi l’algia agli arti inferiori persiste.
Il giorno 12/07/2016 viene effettuata la RM cuore con e senza mdc, il referto rivela la presenza di tessuto solido di natura eteroformativa, intensamente vascolarizzato, misura 8.6APX9LL, che infiltra diffusamente la parete anteriore e laterale dell’atrio di destra, aggettando nella porzione della cavità atriale, l’auricola omolaterale, che ne risulta obliterata ed in misura minore anche la parete inferiore. Collateralmente si segnala alterazione di segnale di sospetto significato secondario a carico di multipli metameri
vertebrali dorsali e lombari ed anche a carico del corpo e del manubrio sternale (allegato 7).
Il giorno 13/07/2016 al pz viene richiesta una consulenza oncologica, che consiglia di completare la stadiazione con TC encefalo, collo e addome completa con mdc. Il giorno stesso viene effettuata la TC consigliata dall’oncologo e il referto non evidenzia metastasi a livello dell’encefalo, del collo e degli organi addominali interni, mentre mostra la presenza di lesioni osteolitiche di sospetta natura secondaria nell’emisoma superiore di D12, nell’ala iliaca destra e nel sacro all’altezza di S4 si associano anche microinterruzioni della corticale; infine un sospetto di lesione litica senza interessamento della corticale sul versante laterale sx del soma L1(allegato 8).
Nei giorni successivi il paziente è stazionario con persistente dolore agli arti inferiori.
13 2.2.2 Valutazione esecuzione esame bioptico
Il giorno 17/07/2016 viene fatta una seconda consulenza oncologica, la quale non avendo una certezza bioptica della massa cardiaca, valuta l’ipotesi di un approccio sulla lesione litica in D12, pertanto si consiglia RM del rachide con mdc e successiva rivalutazione neurochirurgica; è consigliata scarsa mobilizzazione ed eventuale busto ortopedico.
Il paziente riferisce sempre dolore agli arti inferiori.
Il giorno 19/07/2016 è eseguita la RM del rachide dorsale e lombo sacrale senza mdc.
L’esame conferma l’esteso coinvolgimento sostitutivo di quasi tutti i metameri vertebrali dorsali e lombari, da parte di tessuto con segnale moderatamente ipointenso nelle immagini T1 dipendenti ed iperintenso in quelle T2 dipendenti. Coinvolgimento particolarmente
evidente nel tratto L1-L2 e nel tratto D3-D4. Alterazioni di segnale simili alle precedenti sono presenti anche in gran parte del sacro, con parziale risparmio degli ultimi due metameri sacrali e del bacino. Evidente interessamento degli archi costali posteri di III costa destra e sinistra e di quelli della V costa e dalla VII alla X, compreso il corpo e il manubrio sternale (allegato 9). Alle 21:00 il paziente riferisce senso di dispnea, tosse e catarro e viene visitato dal medico in collaborazione con l’infermiere, quest’ultimo rileva i seguenti parametri vitali: saturazione di ossigeno (SpO2)= 93%, pressione arteriosa (PA) = 115/60 mmHg, frequenza cardiaca (FC) = 114 bpm; l’esame obiettivo eseguito dal medico constata la presenza di sfregamenti con crepitii maggiormente a destra e richiede RX torace ed esami ematici, che vengono immediatamente eseguita dall’infermiere. Il referto dell’RX torace evidenzia un peggioramento del quadro con incremento numerico e
volumetrico delle numerose opacità alveolari bilaterali, maggiori a destra e dell’imbibizione interstiziale. Falda pleurica bilaterale e cardiomegalia (allegato 10).
Il giorno 20/07/2016 il paziente rimane digiuno per eventuale biopsia, la consulenza neurochirurgica all’esame obiettivo neurologico mostra lombalgia e dorsalgia prevalente alla mobilizzazione e non presenta deficit focali. Il neurochirurgo rimane a disposizione per biopsia vertebrale RX guidata dopo una valutazione anestesiologica. Il paziente durante la mattinata lamenta dispnea, il medico constata la presenza di crepitii polmonari bilaterali e prescrive di somministrare al paziente l’ossigeno terapia con gli occhialini nasali e la furosemide endovena (EV). In considerazione del quadro clinico e la recrudescenza
sintomatologica dolorosa si consulta l’oncologo, che consiglia infusione di morfina. L’esame ecocardiografico mostra presenza di versamento pericardico circonferenziale con
14 prevalenza in corrispondenza della sezione destra max 2.8 cm. Dopo l’intervento con
ossigeno terapia il paziente riferisce un parziale miglioramento della dispnea.
Successivamente l’oncologo viene per una consulenza e constata lieve dispnea a riposo ed esacerbata per minimi sforzi; tosse produttiva con difficoltà nell’espettorazione. Il paziente riferisce dolore severo misto (somatico e nevropatico) a livello del bacino con irradiazione agli arti inferiori. Consiglia di incrementare la velocità di infusione della pompa siringa di morfina ed associare il plasil. Alle 18:00 l’infermiere rileva i parametri vitali del paziente, che ha una SpO2= 84% con occhialini nasali a 5L/min, di conseguenza vengono ì sostituiti con maschera di venturi (FiO2 = 50%, 12L/min). Al paziente viene effettuata la consulenza anestesiologica per l’eventuale biopsia, ma l’anestesista, visto le condizioni cliniche critiche del paziente, sconsiglia di procedere all’intervento chirurgico (allegato 11).
L’ultima consulenza della giornata viene effettuata dalla rianimazione cardiochirurgica, che evidenzia all’emogasanalisi (EGA) un quadro di insufficienza respiratoria ipossiemica e ipocapnica per compenso; il paziente è tachipnoico anche se non francamente dispnoico, presenta rantoli e crepitii diffusi. Al momento non consiglia un eventuale supporto invasivo, ma terapia diuretica e sostituzione della maschera di venturi con BLB 15L/min, la quale fa migliorare la saturazione del paziente.
Nei giorni successivi il paziente è stabile, ma dagli esami ematochimici si rileva un abbassamento delle piastrine.
Il giorno 22/07/2016 viene effettuata la consulenza ematologica richiesta per un sospetto coinvolgimento neoplastico ematologico. Gli esami di laboratorio non escludono trattarsi di mieloma micromolecolare non secernente e fa delle ipotesi in base alla condizione clinica
del paziente.
Dopo la consulenza viene contattato il neurochirurgo e viene richiesta una consulenza anestesiologica urgente per biopsia ossea. In previsione della biopsia vengono richiesti due pool piastrinici da somministrare prima e dopo; alle 11:20 inizia l’infusione del primo pool
piastrinico.
La consulenza anestesiologica viene ripetuta per fare la biopsia vertebrale e constata che il paziente non riesce a stare in posizione prona per difficoltà respiratoria. Di conseguenza anche il neurochirurgo consiglia di non effettuare la biopsia nella sede vertebrale.
Nel pomeriggio il paziente riferisce difficoltà respiratoria, si esegue un’EGA e si procede con il posizionamento della CPAP.
15 Il giorno 23/07/2016 il paziente mantiene la CPAP che gli consente di avere una SpO2= 97%. Viene contattato l’oncologo per un ulteriore consulto e secondo le ipotesi fatte dall’ematologo per melanoma maligno, è stata effettuata una consulenza dermatologica che non ha riscontrato presenza di lesioni pigmentate e non, di carattere sospetto. In mattinata si contatta anche l’ematologo che ribadisce l’opportunità di effettuare una biopsia mirata. Alla consulenza oncologica si decide, d’intesa con i familiari e il paziente, di tentare una chemioterapia di salvataggio con antracicline. Nella stessa giornata viene contattato anche il chirurgo toracico per valutare il quadro polmonare e ipotizza una possibile biopsia TC-guidata dei noduli polmonari per fini diagnostici. Di conseguenza si parla con la
radiologia interventista per una valutazione della possibilità di effettuare il prelievo bioptico sulla lesione superficiale a livello iliaco, così da evitare la posizione prona non assumibile dal paziente. In serata viene richiesta una sacca di eritrociti concentrati per abbassamento di emoglobina (Hb), la quale viene somministrata dopo che il paziente ha firmato il
consenso informato.
Il giorno 24/07/2016 le condizioni rimangono invariate ed inizia il primo ciclo di chemioterapia.
Il giorno 25/07/2016 il paziente continua la terapia con la CPAP che gli consente di avere una SpO2= 95%, invece con la BLB la saturazione scende ad 88%; dagli esami
ematochimici giornaliere si rileva l’abbassamento delle piastrine e si richiedono due pool piastrinici da somministrare prima e dopo la biopsia ossea. All’ecocardiogramma si rileva un lieve incremento del versamento pericardico, senza segni di tamponamento cardiaco. Si concorda con il radiologo per la biopsia ossea della cresta iliaca per la mattina successiva in TAC.
Il giorno 26/07/2016 si somministra il primo pool piastrinico. Si richiede intervento del rianimatore per trasporto in TAC del paziente con CPAP per la biopsia ossea della cresta iliaca. Alle 9:30 il paziente scende in TAC con assistenza anestesiologica e supporto con respiratore meccanico. In TAC il paziente ha un arresto respiratorio e viene intubato e trasferito in rianimazione cardiochirurgica.
2.2.3 Trasferimento in rianimazione cardiochirurgica (TIPO)
All’ingresso in rianimazione cardiochirurgica il paziente è già intubato, perché all’arrivo in TAC incrementa la polidispnea e crolla la saturazione per emissione di sangue dall’albero bronchiale. Viene prima ventilato con va e vieni in ossigeno (O2) fisso e poi, previa
16 sedazione, viene sottoposto a intubazione orotracheale (IOT) e ventilato con va e vieni in O2 fisso. Dopo IOT c’è presenza di abbondante quantità di sangue vivo dal tubo
oro-tracheale e viene aspirato. In accordo con il radiologo si decide di non sottoporre il paziente alla procedura e si trasferisce in rianimazione cardiochirurgica. Una volta arrivato nella U.O.C. si incannula l’arteria radiale sinistra per valutare il quadro emodinamico del
paziente, il quale risulta avere un buon compenso. Si incannula la vena giugulare dx con un catetere centrale trilume e si ventila il paziente in pressione controllata (PCV) per severo quadro ipossico/ipercapnico nonostante FiO2 100%. Il paziente in UTIC risultava fortemente anemico e piastrinopenico, per cui si infondono due unità di emazie concentrate e 250 ml di pool piastrinico. Viene effettuato un ecocardiogramma che mostra normali morfologie e funzioni ventricolari, assenza di vizi valvolari significativi. È presente un versamento pericardico importante adiacente le pareti libere delle camere cardiache di destra. Si conferma la presenza di una massa disomogenea principalmente solida apparentemente sull’epicardio, infiltrante le porzioni di pareti libere dell’atrio e del ventricolo destro adiacenti
al solco atrioventricolare.
Alle 13:30 considerate le condizioni cliniche gravissime e l’estensione della neoplasia, dopo consulto con cardiochirurgo, cardiologo, radiologo ed oncologo, previo colloquio telefonico con il fratello e la moglie, si decide di sottoporre il paziente ad intervento chirurgico di
Alle 13:30 considerate le condizioni cliniche gravissime e l’estensione della neoplasia, dopo consulto con cardiochirurgo, cardiologo, radiologo ed oncologo, previo colloquio telefonico con il fratello e la moglie, si decide di sottoporre il paziente ad intervento chirurgico di