Riscontro occasionale della massa

Al paziente viene giornalmente effettuato il controllo ecocardiografico, il giorno 09/07/2016 viene rilevata un’anomalia nell’atrio destro (dx) di natura indefinita (allegato 3).

Successivamente viene effettuata anche una tomografia a impedenza elettrica con ausilio del 3D, che conferma la presenza di un’immagine in plus a livello dell’atrio dx adesa alla

12 parete laterale, la cui natura deve essere definita con un’ecocardiografia transtoracica (ETE) (allegato 4).

Il giorno 10/07/2016 il paziente rimane a digiuno per effettuare ETE. Il referto evidenzia un’imponente massa (almeno 19 cmq di area) aggettante in atrio dx, con ostruzione della vena cava superiore (VCS). È necessaria un’angio TC cuore-torace per definire la natura della massa (allegato 5). Nel primo pomeriggio viene effettuata la TC cuore con e senza mdc in urgenza, il referto evidenzia versamento, con diffuso inspessimento dei foglietti pericardici. Il tessuto si estende in atrio dx con margini finemente irregolari e determina effetti compressivi sulla VCS, ridotta di calibro ma pervia. Le dimensioni massime assiali del tessuto sembrano di 7 cm (allegato 6). Successivamente al referto viene contattato telefonicamente il cardiochirurgo per visualizzazione delle immagini della TC cuore. Viene richiesta RM cuore e una successiva rivalutazione. Il paziente al momento è stazionario, ma persiste il dolore agli arti inferiori. In serata viene richiesto un ecodoppler arti inferiori a letto in urgenza, che viene eseguito e non riscontra anormalità.

Nei giorni successivi l’algia agli arti inferiori persiste.

Il giorno 12/07/2016 viene effettuata la RM cuore con e senza mdc, il referto rivela la presenza di tessuto solido di natura eteroformativa, intensamente vascolarizzato, misura 8.6APX9LL, che infiltra diffusamente la parete anteriore e laterale dell’atrio di destra, aggettando nella porzione della cavità atriale, l’auricola omolaterale, che ne risulta obliterata ed in misura minore anche la parete inferiore. Collateralmente si segnala alterazione di segnale di sospetto significato secondario a carico di multipli metameri

vertebrali dorsali e lombari ed anche a carico del corpo e del manubrio sternale (allegato 7).

Il giorno 13/07/2016 al pz viene richiesta una consulenza oncologica, che consiglia di completare la stadiazione con TC encefalo, collo e addome completa con mdc. Il giorno stesso viene effettuata la TC consigliata dall’oncologo e il referto non evidenzia metastasi a livello dell’encefalo, del collo e degli organi addominali interni, mentre mostra la presenza di lesioni osteolitiche di sospetta natura secondaria nell’emisoma superiore di D12, nell’ala iliaca destra e nel sacro all’altezza di S4 si associano anche microinterruzioni della corticale; infine un sospetto di lesione litica senza interessamento della corticale sul versante laterale sx del soma L1(allegato 8).

Nei giorni successivi il paziente è stazionario con persistente dolore agli arti inferiori.

13 2.2.2 Valutazione esecuzione esame bioptico

Il giorno 17/07/2016 viene fatta una seconda consulenza oncologica, la quale non avendo una certezza bioptica della massa cardiaca, valuta l’ipotesi di un approccio sulla lesione litica in D12, pertanto si consiglia RM del rachide con mdc e successiva rivalutazione neurochirurgica; è consigliata scarsa mobilizzazione ed eventuale busto ortopedico.

Il paziente riferisce sempre dolore agli arti inferiori.

Il giorno 19/07/2016 è eseguita la RM del rachide dorsale e lombo sacrale senza mdc.

L’esame conferma l’esteso coinvolgimento sostitutivo di quasi tutti i metameri vertebrali dorsali e lombari, da parte di tessuto con segnale moderatamente ipointenso nelle immagini T1 dipendenti ed iperintenso in quelle T2 dipendenti. Coinvolgimento particolarmente

evidente nel tratto L1-L2 e nel tratto D3-D4. Alterazioni di segnale simili alle precedenti sono presenti anche in gran parte del sacro, con parziale risparmio degli ultimi due metameri sacrali e del bacino. Evidente interessamento degli archi costali posteri di III costa destra e sinistra e di quelli della V costa e dalla VII alla X, compreso il corpo e il manubrio sternale (allegato 9). Alle 21:00 il paziente riferisce senso di dispnea, tosse e catarro e viene visitato dal medico in collaborazione con l’infermiere, quest’ultimo rileva i seguenti parametri vitali: saturazione di ossigeno (SpO2)= 93%, pressione arteriosa (PA) = 115/60 mmHg, frequenza cardiaca (FC) = 114 bpm; l’esame obiettivo eseguito dal medico constata la presenza di sfregamenti con crepitii maggiormente a destra e richiede RX torace ed esami ematici, che vengono immediatamente eseguita dall’infermiere. Il referto dell’RX torace evidenzia un peggioramento del quadro con incremento numerico e

volumetrico delle numerose opacità alveolari bilaterali, maggiori a destra e dell’imbibizione interstiziale. Falda pleurica bilaterale e cardiomegalia (allegato 10).

Il giorno 20/07/2016 il paziente rimane digiuno per eventuale biopsia, la consulenza neurochirurgica all’esame obiettivo neurologico mostra lombalgia e dorsalgia prevalente alla mobilizzazione e non presenta deficit focali. Il neurochirurgo rimane a disposizione per biopsia vertebrale RX guidata dopo una valutazione anestesiologica. Il paziente durante la mattinata lamenta dispnea, il medico constata la presenza di crepitii polmonari bilaterali e prescrive di somministrare al paziente l’ossigeno terapia con gli occhialini nasali e la furosemide endovena (EV). In considerazione del quadro clinico e la recrudescenza

sintomatologica dolorosa si consulta l’oncologo, che consiglia infusione di morfina. L’esame ecocardiografico mostra presenza di versamento pericardico circonferenziale con

14 prevalenza in corrispondenza della sezione destra max 2.8 cm. Dopo l’intervento con

ossigeno terapia il paziente riferisce un parziale miglioramento della dispnea.

Successivamente l’oncologo viene per una consulenza e constata lieve dispnea a riposo ed esacerbata per minimi sforzi; tosse produttiva con difficoltà nell’espettorazione. Il paziente riferisce dolore severo misto (somatico e nevropatico) a livello del bacino con irradiazione agli arti inferiori. Consiglia di incrementare la velocità di infusione della pompa siringa di morfina ed associare il plasil. Alle 18:00 l’infermiere rileva i parametri vitali del paziente, che ha una SpO2= 84% con occhialini nasali a 5L/min, di conseguenza vengono ì sostituiti con maschera di venturi (FiO2 = 50%, 12L/min). Al paziente viene effettuata la consulenza anestesiologica per l’eventuale biopsia, ma l’anestesista, visto le condizioni cliniche critiche del paziente, sconsiglia di procedere all’intervento chirurgico (allegato 11).

L’ultima consulenza della giornata viene effettuata dalla rianimazione cardiochirurgica, che evidenzia all’emogasanalisi (EGA) un quadro di insufficienza respiratoria ipossiemica e ipocapnica per compenso; il paziente è tachipnoico anche se non francamente dispnoico, presenta rantoli e crepitii diffusi. Al momento non consiglia un eventuale supporto invasivo, ma terapia diuretica e sostituzione della maschera di venturi con BLB 15L/min, la quale fa migliorare la saturazione del paziente.

Nei giorni successivi il paziente è stabile, ma dagli esami ematochimici si rileva un abbassamento delle piastrine.

Il giorno 22/07/2016 viene effettuata la consulenza ematologica richiesta per un sospetto coinvolgimento neoplastico ematologico. Gli esami di laboratorio non escludono trattarsi di mieloma micromolecolare non secernente e fa delle ipotesi in base alla condizione clinica

del paziente.

Dopo la consulenza viene contattato il neurochirurgo e viene richiesta una consulenza anestesiologica urgente per biopsia ossea. In previsione della biopsia vengono richiesti due pool piastrinici da somministrare prima e dopo; alle 11:20 inizia l’infusione del primo pool

piastrinico.

La consulenza anestesiologica viene ripetuta per fare la biopsia vertebrale e constata che il paziente non riesce a stare in posizione prona per difficoltà respiratoria. Di conseguenza anche il neurochirurgo consiglia di non effettuare la biopsia nella sede vertebrale.

Nel pomeriggio il paziente riferisce difficoltà respiratoria, si esegue un’EGA e si procede con il posizionamento della CPAP.

15 Il giorno 23/07/2016 il paziente mantiene la CPAP che gli consente di avere una SpO2= 97%. Viene contattato l’oncologo per un ulteriore consulto e secondo le ipotesi fatte dall’ematologo per melanoma maligno, è stata effettuata una consulenza dermatologica che non ha riscontrato presenza di lesioni pigmentate e non, di carattere sospetto. In mattinata si contatta anche l’ematologo che ribadisce l’opportunità di effettuare una biopsia mirata. Alla consulenza oncologica si decide, d’intesa con i familiari e il paziente, di tentare una chemioterapia di salvataggio con antracicline. Nella stessa giornata viene contattato anche il chirurgo toracico per valutare il quadro polmonare e ipotizza una possibile biopsia TC-guidata dei noduli polmonari per fini diagnostici. Di conseguenza si parla con la

radiologia interventista per una valutazione della possibilità di effettuare il prelievo bioptico sulla lesione superficiale a livello iliaco, così da evitare la posizione prona non assumibile dal paziente. In serata viene richiesta una sacca di eritrociti concentrati per abbassamento di emoglobina (Hb), la quale viene somministrata dopo che il paziente ha firmato il

consenso informato.

Il giorno 24/07/2016 le condizioni rimangono invariate ed inizia il primo ciclo di chemioterapia.

Il giorno 25/07/2016 il paziente continua la terapia con la CPAP che gli consente di avere una SpO2= 95%, invece con la BLB la saturazione scende ad 88%; dagli esami

ematochimici giornaliere si rileva l’abbassamento delle piastrine e si richiedono due pool piastrinici da somministrare prima e dopo la biopsia ossea. All’ecocardiogramma si rileva un lieve incremento del versamento pericardico, senza segni di tamponamento cardiaco. Si concorda con il radiologo per la biopsia ossea della cresta iliaca per la mattina successiva in TAC.

Il giorno 26/07/2016 si somministra il primo pool piastrinico. Si richiede intervento del rianimatore per trasporto in TAC del paziente con CPAP per la biopsia ossea della cresta iliaca. Alle 9:30 il paziente scende in TAC con assistenza anestesiologica e supporto con respiratore meccanico. In TAC il paziente ha un arresto respiratorio e viene intubato e trasferito in rianimazione cardiochirurgica.

2.2.3 Trasferimento in rianimazione cardiochirurgica (TIPO)

All’ingresso in rianimazione cardiochirurgica il paziente è già intubato, perché all’arrivo in TAC incrementa la polidispnea e crolla la saturazione per emissione di sangue dall’albero bronchiale. Viene prima ventilato con va e vieni in ossigeno (O2) fisso e poi, previa

16 sedazione, viene sottoposto a intubazione orotracheale (IOT) e ventilato con va e vieni in O2 fisso. Dopo IOT c’è presenza di abbondante quantità di sangue vivo dal tubo

oro-tracheale e viene aspirato. In accordo con il radiologo si decide di non sottoporre il paziente alla procedura e si trasferisce in rianimazione cardiochirurgica. Una volta arrivato nella U.O.C. si incannula l’arteria radiale sinistra per valutare il quadro emodinamico del

paziente, il quale risulta avere un buon compenso. Si incannula la vena giugulare dx con un catetere centrale trilume e si ventila il paziente in pressione controllata (PCV) per severo quadro ipossico/ipercapnico nonostante FiO2 100%. Il paziente in UTIC risultava fortemente anemico e piastrinopenico, per cui si infondono due unità di emazie concentrate e 250 ml di pool piastrinico. Viene effettuato un ecocardiogramma che mostra normali morfologie e funzioni ventricolari, assenza di vizi valvolari significativi. È presente un versamento pericardico importante adiacente le pareti libere delle camere cardiache di destra. Si conferma la presenza di una massa disomogenea principalmente solida apparentemente sull’epicardio, infiltrante le porzioni di pareti libere dell’atrio e del ventricolo destro adiacenti

al solco atrioventricolare.

Alle 13:30 considerate le condizioni cliniche gravissime e l’estensione della neoplasia, dopo consulto con cardiochirurgo, cardiologo, radiologo ed oncologo, previo colloquio telefonico con il fratello e la moglie, si decide di sottoporre il paziente ad intervento chirurgico di sternotomia mediana per diminuire il versamento pleurico tamponante e per il prelievo di tessuto dalla neoplasia e dai linfonodi, così da avere la tipizzazione istologica per

un’eventuale chemioterapia, che attualmente è l’unica possibilità di trattamento per il

paziente.

Alle 14:40 il paziente viene trasportato in sala operatoria per l’intervento. Dove si drenano 600 ml di liquido pericardico e 900 ml complessivi di liquido pleurico da entrambi i cavi pleurici: l’aspetto del liquido è prevalentemente emorragico. Si provvede al prelievo di diversi campioni e si posizionano tre drenaggi tubulari: 1 pericardico, 1 pleurico dx, 1

pleurico sx. L’intervento si conclude alle 16:30 e il paziente viene riportato in TIPO sedato e curarizzato, è connesso al ventilatore meccanico in PCV, risulta emodinamicamente stabile senza supporto farmacologico con la diuresi attiva nell’intraoperatorio. Prosegue con

analgo-sedazione e curarizzazione, presenta pupille intermedie, isocoriche e

normoreagenti. Il quadro di severa insufficienza respiratoria ipossiemica e ipercapnica persiste.

Durante la notte l’emodinamica rimane stabile, il paziente è iperpiretico e la diuresi viene stimolata tramite la somministrazione di furosemide.

17 Il giorno 27/07/2016 il paziente rimane sedato e curarizzato, presenta una tachicardia sinusale con emodinamica stabile e diuresi valida. Gli scambi respiratori sono lievemente migliorati, ma sempre compromessi.

Nel pomeriggio viene effettuata una consulenza oncologica per valutare un’eventuale terapia mirata in base alla diagnosi estemporanea del prelievo durante l’intervento di

sternotomia, che mostra un sospetto di melanoma.

Durante la notte persiste la profonda sedazione e curarizzazione, con pupille in ordine e parametri vitali stabili su buoni valori di PA e FC. Gli scambi gassosi sono invariati, la diuresi è valida ed il paziente è apiretico.

Il giorno 28/07/2016 continua la sedazione e la curarizzazione, il paziente è tornato febbrile, con tachicardia sinusale e stabilità emodinamica e la diuresi è stimolata. Gli scambi gassosi mantengono caratteristiche ipossiemiche.

Alle 20:00 si presenta una grave ipotensione associata a desaturazione. Inizia l’infusione di noradrenalina, ma durante la notte le condizioni risultano gravissime, c’è una ripresa dei valori pressori e non dei valori respiratori, che non sono suscettibili di miglioramento, nonostante una ventilazione ad alta FiO2 e ad alte pressioni.

Il giorno 29/07/2019 c’è un progressivo peggioramento delle condizioni cliniche, che non sono responsive ad alcuna manovra rianimatoria, difatti la grave ipotensione rimane, nonostante il supporto farmacologico ad alto dosaggio; la grave insufficienza respiratoria non è suscettibile a miglioramento neanche con ventilazione a FiO2 100% ad alti volumi.

Data la grave condizione neoplastica si soprassiede ad ulteriori manovre rianimatorie e alle 8:00 si constata il decesso.

L’esame istologico definitivo ricevuto nei giorni seguenti il decesso, definisce la tipizzazione istologica della neoplasia come angiosarcoma di alto grado con primitività cardiaca

(allegato 12).

18

3. PROCESSO DI NURSING: ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO

Secondo l’American Nurses Association (ANA) il nursing può essere descritto sia come arte che come scienza; si ha l’unione di cuore e mente, il cuore è costituito dal rispetto per la dignità della persona e dall’intuizione dei bisogni del paziente e la mente dalle rigorose conoscenze. Per questo l’assistenza infermieristica non considera solo i risultati degli esami effettuati, ma attraverso il pensiero critico, definito dal processo di nursing, integra i dati oggettivi con l’esperienza soggettiva dei bisogni fisici, biologici e comportamentali del paziente. In questo modo si assicura al paziente, ovunque si trovi e chiunque sia, di avere

la migliore cura possibile.

Il processo di nursing permette all’infermiere di assistere la persona, la famiglia e la

comunità in maniera scientifica. Ha lo scopo di minimizzare o prevenire i problemi di salute, identificare punti di forza del paziente e/o della famiglia e per promuovere il benessere. È costituito da diverse fasi: la prima è l’accertamento, seguito da diagnosi, pianificazione degli obiettivi, pianificazione degli interventi, attuazione e valutazione.

La prima fase è caratterizzata dall’accertamento infermieristico, che consiste nella raccolta sistematica dei dati del paziente, per identificare i problemi di salute, pianificare l’assistenza infermieristica e valutare come il paziente potrà rispondere e reagire ai problemi di salute.

L’accertamento iniziale si esegue al primo contatto con il paziente e si può avvalere di diversi modelli, tra cui i modelli funzionali di Gordon; inoltre si possono utilizzare le scale di valutazione, per avere una lettura oggettiva e confrontabile dei dati, come in questo

elaborato.

3.1 Modelli di Gordon

I modelli funzionali di Gordon permettono di avere un approccio olistico alla persona, che comprende la salute, la qualità della vita e la realizzazione del potenziale umano.

Sono undici modelli che descrivono le risposte umane all’ambiente esterno:

1. percezione e gestione della salute, 2. nutrizione e metabolismo,

3. eliminazione,

4. attività ed esercizio, 5. cognizione e percezione, 6. sonno e riposo,

7. percezione di sé e concetto di sé, 8. ruoli e relazioni,

9. sessualità e riproduzione, 10. coping e tolleranza allo stress, 11. valori e convinzioni.

19 Attraverso lo sviluppo di questi modelli si è completato l’accertamento del paziente A.S.

(tabella 2).

Tabella 2: Modelli funzionali di Gordon per il paziente A.S.

PERCEZIONE E GESTIONE DELLA SALUTE

All’ingresso il paziente assume la terapia farmacologica prescritta per la pericardite.

Dichiara allergia alle penicilline ed è un fumatore. È spaventato dalla mancata efficacia della terapia farmacologica.

NUTRIZIONE E METABOLISMO

Il paziente si alimenta per OS. Con il peggioramento del quadro clinico in TIPO inizia ad alimentarsi con NPT.

ELIMINAZIONE

Inizialmente il paziente è autonomo. Con l’aumento dell’algia agli arti inferiori ha problemi di eliminazione e viene inserito il CV e all’evacuazione si presentano

emorroidi.

ATTIVITÀ ED ESERCIZIO

Il paziente ha ridotto gli sforzi con l’acuirsi della pericardite, che lo hanno portato ad avere anche episodi sincopali. Con il peggioramento dell’algia il paziente è costretto a letto.

COGNIZIONE E PERCEZIONE

Il paziente è sempre stato orientato. Dopo l’episodio di arresto respiratorio il paziente è sedato e curarizzato.

SONNO E RIPOSO

Il riposo del paziente viene meno con la comparsa dell’algia agli arti inferiori. Con l’ingresso in TIPO il paziente è sedato.

PERCEZIONE DI SÉ E CONCETTO DI SÉ

Il paziente con la comparsa della pericardite ha sicuramente cambiato la percezione di sé, sentendosi meno capace di svolgere le azioni quotidiane. È

preoccupato per la sua malattia e per le

20 difficoltà che deve affrontare la famiglia. La sua soglia del dolore è elevata, ma la comparsa dell’algia non gli permette riposo.

RUOLI E RELAZIONI

Il paziente è sposato con due bambine.

Lavorava attivamente fino al ricovero e ha una bella compagnia di amici, che

frequenta spesso e che gli è stata vicino anche durante la degenza.

SESSUALITÀ E RIPRODUZIONE

Il paziente è stato sessualmente attivo fino al giorno del ricovero, con problemi nei momenti di pericardite acuta.

COPING E TOLLERANZA ALLO STRESS

Il paziente è sempre stato collaborante e si è adattato alla persistenza della pericardite, reagendo al meglio alle situazioni di stress, come i numerosi esami strumentali a cui si è dovuto sottoporre e all’incertezza della diagnosi. Con l’aggravamento del quadro clinico la tolleranza allo stress è diminuita.

VALORI E CONVINZIONI

Il paziente è credente, ma con l’improvviso deterioramento del quadro clinico il

paziente non è riuscito a ricevere l’estrema unzione.

3.2 Scale di valutazione

Le scale di valutazione possono essere utilizzate durante l’accertamento infermieristico, integrate ai dati raccolti con i modelli funzionali di Gordon, in modo da garantire una comunicazione omogenea nell’equipe.

Nell’U.O. Utic sono state utilizzate due scale:

• la scala di Conley, che serve per valutare il rischio di caduta del paziente, dato che l’infermiere è responsabile di riconoscere i fattori di rischio di caduta e calibrare di conseguenza interventi di prevenzione. La scala si compone di due parti: la prima tratta delle eventuali cadute precedenti, tramite domande dirette al paziente o al

21 caregiver; la seconda del deterioramento cognitivo, tramite la valutazione della marcia, dello stato di agitazione e quello della capacità di giudizio. Ad ogni quesito si attribuisce un punteggio che viene sommato e il risultato ottenuto definisce il rischio minimo di caduta per un punteggio tra 0 e 1 ed un rischio di caduta da basso ad alto per un punteggio tra 2 e 10; esiste un valore di cut-off pari a 2 che identifica il

paziente in condizione di rischio.

Per il paziente A.S. è stato valutato il rischio di caduta con un punteggio pari a 3, il che indentifica il paziente in una condizione di rischio bassa. (Figura 1)

Figura 1: Scala di Conley per il paziente A.S.

• la scala di valutazione del dolore, che ha lo scopo di monitorare il livello di dolore e trovare come alleviare le sofferenze causate dalla patologia. È importante che sia uno strumento affidabile e quindi riproducibile, valido a misurare l’evento e sensibile così da cogliere ogni variazione. Ci sono due tipologie di scale, quelle

unidimensionali e quelle multidimensionali, le prime misurano l’intensità del dolore, le seconde valutano anche altre dimensioni come la sensoriale-discriminativa,

cognitivo-valutativa e motivazionale affettiva, quest’ultime però sono poco utilizzate nella pratica clinica data la loro complessità.

Nell’U.O. Utic viene utilizzata la Numerical Rating Scale (NRS), che è una scala unidimensionale numerica quantitativa, la quale prevede che l’infermiere chieda al paziente di definire l’intensità del proprio dolore scegliendo un numero da zero a dieci, dove per zero si intende assenza di dolore e dieci il massimo dolore possibile.

Nell’U.O. si aggiunge a questa valutazione numerica anche l’identificazione della

22 zona interessata dal dolore, la profondità del dolore e se questo è presente a riposo, in movimento o entrambi. La scala viene giornalmente aggiornata dall’infermiere, in base a ciò che riferisce il paziente (figura 2).

Per il paziente A.S. il dolore era riferito a livello del bacino e degli arti inferiori con un

Per il paziente A.S. il dolore era riferito a livello del bacino e degli arti inferiori con un