3. PROCESSO DI NURSING: ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO
3.2 Scale di valutazione
Le scale di valutazione possono essere utilizzate durante l’accertamento infermieristico, integrate ai dati raccolti con i modelli funzionali di Gordon, in modo da garantire una comunicazione omogenea nell’equipe.
Nell’U.O. Utic sono state utilizzate due scale:
• la scala di Conley, che serve per valutare il rischio di caduta del paziente, dato che l’infermiere è responsabile di riconoscere i fattori di rischio di caduta e calibrare di conseguenza interventi di prevenzione. La scala si compone di due parti: la prima tratta delle eventuali cadute precedenti, tramite domande dirette al paziente o al
21 caregiver; la seconda del deterioramento cognitivo, tramite la valutazione della marcia, dello stato di agitazione e quello della capacità di giudizio. Ad ogni quesito si attribuisce un punteggio che viene sommato e il risultato ottenuto definisce il rischio minimo di caduta per un punteggio tra 0 e 1 ed un rischio di caduta da basso ad alto per un punteggio tra 2 e 10; esiste un valore di cut-off pari a 2 che identifica il
paziente in condizione di rischio.
Per il paziente A.S. è stato valutato il rischio di caduta con un punteggio pari a 3, il che indentifica il paziente in una condizione di rischio bassa. (Figura 1)
Figura 1: Scala di Conley per il paziente A.S.
• la scala di valutazione del dolore, che ha lo scopo di monitorare il livello di dolore e trovare come alleviare le sofferenze causate dalla patologia. È importante che sia uno strumento affidabile e quindi riproducibile, valido a misurare l’evento e sensibile così da cogliere ogni variazione. Ci sono due tipologie di scale, quelle
unidimensionali e quelle multidimensionali, le prime misurano l’intensità del dolore, le seconde valutano anche altre dimensioni come la sensoriale-discriminativa,
cognitivo-valutativa e motivazionale affettiva, quest’ultime però sono poco utilizzate nella pratica clinica data la loro complessità.
Nell’U.O. Utic viene utilizzata la Numerical Rating Scale (NRS), che è una scala unidimensionale numerica quantitativa, la quale prevede che l’infermiere chieda al paziente di definire l’intensità del proprio dolore scegliendo un numero da zero a dieci, dove per zero si intende assenza di dolore e dieci il massimo dolore possibile.
Nell’U.O. si aggiunge a questa valutazione numerica anche l’identificazione della
22 zona interessata dal dolore, la profondità del dolore e se questo è presente a riposo, in movimento o entrambi. La scala viene giornalmente aggiornata dall’infermiere, in base a ciò che riferisce il paziente (figura 2).
Per il paziente A.S. il dolore era riferito a livello del bacino e degli arti inferiori con un numero pari a 5, che sta ad indicare già un dolore poco sopportabile e che potrebbe disturbare le normali esigenze del paziente, come andare autonomamente da un luogo ad un altro, anche solo per bisogni fisiologici.
Figura 2: Scala di valutazione del dolore per il paziente A.S.
23
4. PROCESSO DI NURSING:
DIAGNOSI, OBIETTIVI, INTERVENTI E VALUTAZIONE
Dopo l’accurato accertamento, è necessario che l’infermiere faccia una pianificazione dell’assistenza infermieristica che consiste nella definizione delle diagnosi del paziente in base alle priorità, dei risultati attesi e la scelta degli interventi da effettuare.
Le diagnosi infermieristiche sono dei giudizi clinici sulle risposte degli individui, delle famiglie o della comunità a problemi di salute reali o potenziali o processi vitali che
l’infermiere è autorizzato e competente a trattare (NANDA International,2003). Le diagnosi infermieristiche permettono di avere un linguaggio comune e sono raccolte nella
tassonomia NANDA International. Sono strutturate in quattro componenti fondamentali:
titolo, definizione, caratteristiche definenti e fattori correlati.
Ad ogni diagnosi segue la pianificazione degli obiettivi secondo la classificazione Nursing Outcomes Classification (NOC) e la pianificazione degli interventi secondo la
classificazione Nursing Interventions Classification (NIC). Stabilire i risultati attesi (NOC) serve a valutare un cambiamento dello stato del paziente in risposta agli interventi
infermieristici; i risultati attesi devono, però, essere misurabili, realistici e definiti nel tempo.
Ogni risultato presente nei NOC è costituito da titolo, definizione, elenco di indicatori e scala Likert (che attribuisce un punteggio da 1 a 5), quest’ultima serve a valutare i progressi del paziente prima e dopo gli interventi. I risultati nei NOC sono raggruppati in 29 classi e 7 domini, che comprendono sia la salute fisiologica, psicosociale del paziente, ma anche la famiglia e la comunità.
Gli interventi infermieristici sono i trattamenti che l’infermiere attuata per raggiungere i risultati sulla base dei giudizi clinici e delle conoscenze cliniche. Sono stati raggruppati nei NIC in 30 classi e 7 domini, che toccano la fisiologia, il comportamento, il sistema sanitario, la famiglia e la comunità. Ogni intervento è costituito da titolo, definizione ed elenco di attività. In questo modo si migliora la comunicazione tra gli operatori avendo tutto un linguaggio standard.
Per il paziente A.S. è stata definita la pianificazione assistenziale con le diagnosi più significative, gli obiettivi e gli interventi principali, secondo una classificazione per priorità, ad alta priorità ci sono quelle diagnosi che se non trattate mettono a rischio la vita del paziente, a media priorità ci sono le necessità non emergenti e che non minacciano la vita
24 del paziente ed infine a bassa priorità quando si è centrati su bisogni dello sviluppo o
problemi che richiedono interventi infermieristici di monitoraggio o supporto.
4.1 Alta priorità
DIAGNOSI INFERMIERISTICA: SCAMBI GASSOSI COMPROMESSI (00030),
(1980,1996,1998)
Dominio 3, eliminazione e scambi
Classe 4, funzione respiratoria
DEFINIZIONE: eccesso o deficit di ossigenazione e/o di eliminazione dell’anidride carbonica attraverso la membrana alveolo-capillare.
CARATTERISTICHE DEFINENTI: dispnea, ipossia, ipercapnia, ipossiemia modello di respirazione inefficace (per esempio: frequenza, ritmo, profondità)
FATTORI CORRELATI: iperventilazione, dolore, fatigue.
RISULTATI NOC:
• Parametri vitali (0802): il paziente attraverso il supporto ventilatorio riesce a mantenere il polso, la respirazione e la pressione arteriosa in un range stabile.
• Stato respiratorio: scambi gassosi (0402): gli scambi gassosi del paziente sono controllati tramite l’emogasanalisi e in base a questo viene gestito l’utilizzo del supporto ventilatorio.
• Risposta alla ventilazione meccanica: adulto (0411): con il deterioramento delle condizioni cliniche del paziente lo scambio alveolare e la perfusione tissutale sono garantiti dalla ventilazione meccanica.
INTERVENTI NIC:
• Monitoraggio parametri vitali (6680): l’infermiere effettua una rilevazione sistemica, osserva, analizza, verifica e valuta la funzione cardiovascolare (FC, PA) e
respiratoria (FR, SpO2, EtCO2) e della temperatura corporea (TC) cosi da identificare e prevenire le complicanze.
• Ossigenoterapia (3320): l’infermiere somministra l’ossigenoterapia per ristabilire ai livelli normali la saturazione del paziente attraverso gli occhialini e poi
successivamente con la maschera di venturi e con la BLB.
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• Gestione della ventilazione meccanica: non invasiva (3302): l’infermiere assiste il paziente durante il trattamento ventilatorio artificiale non invasivo come la CPAP, in modo che ci sia il massimo comfort della maschera in uso, verifica i miglioramenti dati dal supporto ventilatorio valutando i parametri vitali.
• Gestione della ventilazione meccanica: invasiva (3300): l’infermiere assiste il paziente durante il trattamento ventilatorio artificiale invasivo cioè il tubo
endotracheale, controlla i parametri vitali, la pervietà delle vie aeree, l’ancoraggio della cuffia e del tubo endotracheale.
• Vie aeree: gestione (3140): l’infermiere valuta lo stato respiratorio e l’ossigenazione del paziente tramite la rilevazione dei parametri vitali; posiziona l’assistito in modo da massimizzare la ventilazione e alleviare la dispnea; durante l’ossigenoterapia si assicura che l’aria sia umidificata e che il dispositivo utilizzato sia adeguato alle esigenze del paziente; nel momento in cui il paziente viene intubato l’infermiere collabora nella manovra, valuta la pervietà delle vie aeree e decide se c’è bisogno di aspirare, controlla il posizionamento del tubo endotracheale e che il modello di respirazione sia efficace grazie all’utilizzo del ventilatore meccanico.
VALUTAZIONE: gli scambi ventilatori del paziente con il passare dei giorni tendono a peggiorare, quindi inizialmente si utilizza solo l’ossigenoterapia per avere un modello di respirazione efficace e poi, in base ai risultati dell’EGA, si modifica il supporto arrivando ad utilizzare il ventilatore meccanico per avere un miglioramento degli scambi gassosi.
4.2 Media priorità
DIAGNOSI INFERMIERISTICA: DOLORE ACUTO (00132), (1996,2013)
Dominio 12, Benessere
Classi 1, Benessere fisico
DEFINIZIONE: Esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole che deriva da un danno tissutale reale o potenziale, o che viene descritta nei termini di tale danno (International Association for the Study of Pain); insorgenza improvvisa o lenta di qualunque intensità da lieve a grave, con un termine previsto o prevedibile.
CARATTERISTICHE DEFINENTI:
- SOGGETTIVE: il paziente documenta da sé l’intensità utilizzando una scala del dolore standardizzata (scala di valutazione numerica);
26 - OGGETTIVE: dilatazione delle pupille; espressione di dolore sul viso (occhi velati,
sguardo sconsolato, movimento fisso o sporadico, smorfie); modificazione parametri fisiologici (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria,
saturazione dell’ossigeno) FATTORI CORRELATI: agenti biologici lesivi come la neoplasia che danno al paziente
dolore toracico e dolore agli arti inferiori.
RISULTATI NOC:
• Controllo del dolore (1605): il paziente riconosce l’insorgere del dolore e riferisce che attraverso i farmaci il dolore è sotto controllo.
• Livello di dolore (2102): il paziente dimostra attraverso espressioni facciali e lamenti il dolore.
• Soddisfazione dell’assistito: gestione del dolore (3016): il paziente è soddisfatto dell’assistenza infermieristica finalizzata ad alleviare il dolore.
• Sonno (0004): il paziente attraverso i farmaci riesce ad avere un ritmo sonno-veglia efficace.
INTERVENTI NIC:
• Gestione del dolore (1400): l’infermiere attraverso le scale di valutazione effettua una valutazione globale del dolore comprendendo la sede, l’intensità e la profondità;
si impegna a ridurre il dolore ad un livello accettabile per il paziente attraverso la somministrazione di farmaci analgesici.
• Somministrazione di farmaci (2210): l’infermiere prepara e somministra i farmaci prescritti per la riduzione del dolore del paziente e fa una valutazione dell’efficacia della terapia somministrata.
VALUTAZIONE: il paziente attraverso la somministrazione dei farmaci riesce a gestire l’algia agli arti inferiori, permettendogli di essere autonomo e di ripristinare un adeguato modello di sonno.
27 DIAGNOSI INFERMIERISTICA: FATIGUE (00093), (1988,1998)
Dominio 4, attività/riposo
Classe 3, attività/riposo
DEFINIZIONE: grande e opprimente senso di esaurimento e diminuita capacità di svolgere un lavoro fisico o mentale al livello consueto.
CARATTERISTICHE DEFINENTI: aumento dei sintomi fisici come dispnea, stanchezza,
aumento del bisogno di riposo.
FATTORI CORRELATI: decondizionamento fisico, inizialmente dato dalla riduzione degli sforzi del paziente e poi peggiorato con l’assunzione della posizione supina
RISULTATI NOC:
• Conservazione dell’energia (0002): il paziente prende coscienza delle capacità del momento presente e riesce a gestire l’energia necessaria a intraprendere e
proseguire una determinata attività, anche fosse solamente respirare.
INTERVENTI NIC:
• Gestione dell’energia (0180): l’infermiere monitora la risposta cardiorespiratoria all’attività, monitora la sede e le caratteristiche del malessere durante il movimento.
• Gestione della nutrizione (1100): l’infermiere controlla che il paziente assuma i pasti della giornata; durante la degenza nella TIPO l’infermiere somministra al paziente l’alimentazione tramite sondino nasogastrico.
VALUTAZIONE: il paziente viene supportato nella gestione della fatigue data dalla patologia in atto, in modo da evitare che si senta totalmente impotente di fronte alla malattia.
DIAGNOSI INFERMIERISTICA: INSONNIA (00095), (2006)
Dominio 4, attività/riposo
Classe 1, sonno/riposo
DEFINIZIONE: alterazione della quantità e della qualità del sonno che compromette la funzionalità della persona.
CARATTERISTICHE DEFINENTI: alterazione del modello di sonno
FATTORI CORRELATI: disagio fisico dato dalla persistente presenza di dolore agli arti inferiori
28 RISULTATI NOC:
• Benessere personale (2002): il paziente riferisce un miglioramento della qualità del sonno grazie all’utilizzo dei farmaci antalgici, che permettono di evitare risvegli notturni continui.
• Risposta ai farmaci (2301): il paziente ha una buona risposta ai farmaci utilizzati per ridurre il dolore e permettergli un migliore riposo notturno.
INTERVENTI NIC:
• Miglioramento del sonno (1850): l’infermiere evidenzia gli effetti dei farmaci somministrati sul modello di sonno, monitora il modello di sonno e annota le circostanze fisiche che interrompono il riposo.
• Gestione del dolore (1400): l’infermiere monitora il dolore del paziente e valuta gli effetti dei farmaci sul modello di sonno.
VALUTAZIONE: il paziente attraverso un accurato monitoraggio del modello del sonno e la terapia farmacologica riesce a controllare il dolore, così da ristabilire un riposo adeguato.
4.3 Bassa priorità
DIAGNOSI INFERMIERISTICA: LUTTO (00136), (1980,1996,2006)
Dominio 9, coping/tolleranza allo stress
Classe 2, risposte di coping
DEFINIZIONE: normale processo complesso, comprendente risposte e comportamenti emotivi, fisici, spirituali, sociali e intellettivi, mediante il quale le persone, le famiglie e le comunità integrano nella loro vita quotidiana una perdita in atto, prevista o percepita.
CARATTERISTICHE DEFINENTI: dolore, sofferenza, senso di colpa, alterazione del
modello di sonno
FATTORI CORRELATI: morte di una persona significativa RISULTATI NOC:
• Elaborazione del lutto (1304): la famiglia ha impiegato tempo ad elaborare il lutto improvviso, nonostante sia stata aiutata dal personale infermieristico durante la degenza del paziente in un percorso per accogliere il lutto.
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• Resilienza della famiglia (2608): la famiglia è riuscita a rimanere unita e coesa, trovando in loro la forza per ristabilire nuove dinamiche familiari.
• Sonno (0004): grazie al supporto dato alla famiglia durante la degenza del paziente, dopo il lutto sono riusciti a ristabilire un modello di sonno adeguato alle nuove esigenze.
INTERVENTI NIC:
• Facilitazione dell’elaborazione del lutto (5290): l’infermiere insegna alla famiglia le fasi del processo di lutto, così da renderli consapevoli di cosa sarà e cosa è nel momento presente.
• Ispirare speranza (5310): l’infermiere rafforza la fiducia della famiglia nella capacità di avviare e portare a compimento le proprie azioni nonostante la perdita avuta.
• Promozione dell’integrità della famiglia (7100): l’infermiere attraverso il dialogo aperto con la famiglia facilita la coesione e l’unione familiare.
VALUTAZIONE: il ruolo dell’infermiere non coinvolge solo il paziente, ma assiste anche la famiglia, come in questo caso, nell’elaborazione del lutto, facendo prendere coscienza della forza e della resilienza che è presente all’interno del loro nucleo.
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CONCLUSIONI
L’angiosarcoma cardiaco è una diagnosi molto rara, che spesso si manifesta già con la presenza di metastasi e senza sintomi specifici, come nel caso del paziente A.S. che inizialmente presentava una pericardite persistente poco responsiva ai farmaci e con episodi sincopali, la quale l’ha portato ad effettuare una pericardiocentesi per ridurre la pressione esercitata dall’eccessivo liquido pericardico; il liquido è stato analizzato e non ha riportato presenza di cellule neoplastiche. Di conseguenza la diagnosi del paziente è sempre stata in evoluzione, la rilevazione della massa è stata occasionale con un
ecocardiogramma di routine, grazie a numerose TC e RM si è dedotto che il paziente fosse affetto da una neoplasia, ma la tipizzazione istologica definitiva è arrivata solo dopo il decesso, dato che il paziente non riusciva a sostenere fisicamente gli esami proposti a livello della colonna vertebrale, dove erano presenti metastasi.
Il paziente ha vissuto momenti di grande incertezza e il ruolo dell’infermiere per lui e la sua famiglia è stato fondamentale, per comprendere bene tutti i cambiamenti che ci sono stati durante la degenza. La diagnosi in continua evoluzione ha portato l’infermiere a rivalutare l’assistito in diversi momenti e a ristabilire con lui un contatto in base alle esigenze che si presentavano di volta in volta. L’aiuto psicologico dell’infermiere è stato fondamentale per ridurre lo stress causato dai continui accertamenti e dal quadro clinico in peggioramento, che facevano sentire il paziente disorientato di fronte ad una patologia non ben definita.
Quando il quadro clinico è indefinito l’infermiere deve offrire certezze e cercare di ridurre le sofferenze al minimo sia per il paziente che per i familiari, quest’ultimi soprattutto vivono dall’esterno la concretizzazione di una perdita imminente e il supporto infermieristico nell’analizzare le varie fasi del lutto permette di ristabilire prima possibile un nuovo
equilibrio familiare. È importante che l’infermiere si impegni a dare la migliore qualità di vita al paziente anche negli ultimi istanti, dato che la salute, come ricorda l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), non è assenza di malattia, ma un concetto olistico che abbraccia il benessere fisico, psichico e sociale.
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BIBLIOGRAFIA
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• RIGON, L. A., AGOSTINELLI, V., DI GIACOMO, P., MENEGHETTI, O., CONTINI, S., FERRI, P., ... & REDIGOLO, D., Diagnosi infermieristiche. Definizioni e classificazione, 2015-2017. Casa Editrice Ambrosiana (2015).
• GULANICK M., MYERS J. L., Piani di assistenza infermieristica. Diagnosi infermieristiche, risultati di salute ed interventi infermieristici, Ed. It. a cura di Luisa Anna Rigon ed Orietta Meneghetti. Casa Editrice Ambrosiana, Milano (2016).
• PONTIERI G.M.,Elementi di Patologia generale. Per i corsi di Laurea in Professioni Sanitarie-Terza Edizione. Piccin (2015).
SITOGRAFIA
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• LINEE GUIDA SARCOMI DEI TESSUTI MOLLI E GIST: https://www.aiom.it/linee-guida-aiom-2020-sarcomi-dei-tessuti-molli-e-gist/
• NURSING: https://www.nursingworld.org/practice-policy/workforce/what-is-nursing/
• PROCESSO DEL NURSING: https://www.nursingworld.org/practice-policy/workforce/what-is-nursing/
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ALLEGATI
Allegato 1
Allegato 2
33 Allegato 3
Allegato 4
34 Allegato 5
Allegato 6
35 Allegato 7
36 Allegato 8
37 Allegato 9
Allegato 10
38 Allegato 11
39 Allegato 12