59
STUDIO # 2
I soggetti dello studio sono 28, e sono stati randomizzati in due gruppi: A e B. Nel gruppo A la gestione dei pazienti era basata sulle linee guida internazionali, mentre nel gruppo B nella gestione dei pazienti veniva utilizzata la concentrazione degli eosinofili nell’espettorato indotto. La strategia di step-up era basata unicamente sull’incremento della dose di corticosteroidi inalatori (da un minimo di 100 mcg di fluticasone al giono, a 1000 mcg di fluticasone al giorno). A B Numero 12 16 Maschi/Femmine 7/5 7/9 Età 43+/- 14 38+/- 13 Atopia si/no 10/2 10/6 Fumo si/no/ex 3/4/5 3/8/5
Figura 23. Caratteristiche pazienti studio 2
Dei 28 pazienti presi in esame 12 sono stati randomizzati nel gruppo A e 16 nel gruppo B. In entrambi i gruppi il rapporto maschi e femmine è simile con un rapporto di 7/5 nel gruppo A e 7/9 nel gruppo B. Anche l’età dei pazienti dei due gruppi è abbastanza omogenea, con una età lievemente maggiore nel gruppo A (età media 43 anni), rispetto al gruppo B (età media 38 anni). In entrambi i gruppi è maggiore il numero dei soggetti atopici rispetto ai non
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atopici con un rapporto di 10/2 nel gruppo A e di 10/6 nel gruppo B. Il numero dei fumatori è uguale nei due gruppi, mentre è diverso il rapporto tra non fumatori ed ex fumatori, infatti nel gruppo A questo rapporto è di 4/5, mentre nel gruppo B è di 8/5.
Pazienti trattati secondo le linee guida internazionali
Figura24. Risultati pazienti trattati secondo le linee guida internazionali. FEV1 p<0.05, PD20 p<0.01, EO p=NS, SYM p<0.01, β2 p<0.01, PEF p<0.01
È possibile osservare che il FEV1 rimane più o meno costante nelle varie visite, non si ha quindi un particolare miglioramento della funzione, invece gli altri parametri funzionali come il PEF e la PD20 vanno incontro ad un progressivo miglioramento con l’aumento della terapia. Anche i sintomi e l’utilizzo del β2 migliorano progressivamente. Invece gli eosinofili
A
1 2 3 4 5 6 7 FEV1 106±18 110±16 111±21 112±18 109±19 108±20 105±16 PD20 61 210 248 396 586 324 574 Eosinofili 7 [4.4-55.4] 12pz 1.05 [0-10.3] 12pz 2.08 [0-7] 9pz 1.5 [0-14.7] 10pz 2.3 [0-32] 10pz 1.6 [0-13.4] 9pz 4.3 [0-13.2] 8pz Sintomi 1.1 [0-3.6] 0.1 [0-1.4] 0 [0-0.8] 0 [0-0.4] 0 [0-0.4] 0 [0-0.5] 0 [0-0.2] β2- agonisti 0.3[0-2.1] 0[0-0.1] 0[0-0] 0[0-0.3] 0[0-0.1] 0[0-0.2] 0[0-0.1] PEF 88±11 99±15 101±16 103±14 105±17 105±17 105±16 Step 1 12 9 9 8 8 6 …. Step 2 3 2 2 1 3 Step 3 1 2 3 2 Step 4 161
nell’espettorato indotto dopo una prima fase di riduzione tendono di nuovo a salire nelle ultime visite nonostante la maggior parte dei pazienti si trovi in step di terapia maggiori rispetto al basale.
Pazienti trattati in base agli eosinofili nell’espettorato
B
1 2 3 4 5 6 7 FEV1 101±15 104±15 103±13 101±13 105±13 103±11 102±13 PD20 99 267 320 298 408 410 446 EO 11.7 [3-57.3] 16pz 6.6 [0-20.2] 12pz 2.5 [0-16.9] 13pz 3 [0-15.2] 14pz 3.5 [0-54.6] 15pz 2.5 [0-20.8] 16pz 4.6 [1.5-46.2] 13 SYM 0.7 [0-3.3] 0.1 [0-0.9] 0 [0-0.6] 0 [0-0.3] 0 [0-0.3] 0 [0-0.5] 0 [0-0.2] β2 0.5 [0-5] 0 [0-1.1] 0 [0-0.3] 0 [0-0.1] 0 [0-0.2] 0 [0-0.3] 0 [0-0] PEF 83±12 89±14 89±16 91±17 89±19 90±19 89±20 Step 1 16 6 3 0 0 0 …. Step 2 10 9 7 6 6 Step 3 4 8 7 6 Step 4 1 3 4Figura 25. Risultati pazienti trattati in base agli eosinofili nell’espettorato indotto. FEV1 p=NS, PD20 p<0.01 EO p=NS, SYM p<0.01, β2 p<0.01, PEF p=NS
Anche in questo caso si osserva come il numero di soggetti che, alla fine dello studio, ha raggiunto un livello di terapia da step 3 o 4 rappresenta … su …soggetti nel gruppo A. e 10 su …. Soggetti nel gruppo B
Anche in questo gruppo la funzione non subisce particolari cambiamenti nel corso delle visite, infatti i valori di FEV1 rimangono più o meno costanti.
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Invece il PEF e la PD20 migliorano progressivamente. Considerando tuttavia che l’obiettivo primario dello studio era verificare se questo progressivo step- up della terapia, basato sul mancato controllo dell’infiammazione bronchiale, fosse in grado di modificare il substrato essenziale dell’asma bronchiale (l’iperreattività bronchiale), lo studio non conferma questa ipotesi, nel senso che ognuna delle due strategie di trattamento determina un simile miglioramento dell’iperreattività bronchiale.
Anche i sintomi e l’utilizzo del β2 si riducono già nelle prime visite per poi rimanere pari a zero per tutte le visite successive. Gli eosinofili nell’espettorato indotto invece hanno un andamento simile al gruppo A, cioè dopo una iniziale fase di riduzione vanno incontro ad un leggero incremento nelle ultime visite, anche se i valori rimangono più bassi rispetto a quelli delle misurazioni basali. 0 20 40 60 80 100 120 140 B 1 2 3 4 5 6 B 1 2 3 4 5 6 mesi p < 0.05 ns FEV1, %
Gruppo A Gruppo B
Figura 26. Andamento del FEV1 nella visita basale e nelle visite successive.
63 0 20 40 60 80 100 120 140 B 1 2 3 4 5 6 B 1 2 3 4 5 6 PEF, % p < 0.01 p < 0.01 mesi Gruppo A Gruppo B
Figura 27. Andamento del PEF nella visita basale e nelle visite successive
Nelle figure 26 e 27 è riportato l’andamento del FEV1 e del PEF nelle 7 visite a cui sono stati sottoposti i pazienti dei due gruppi. In entrambi i gruppi l’andamento del FEV1 è abbastanza costante con minime variazioni nelle diverse visite ma senza un trend di crescita. Discorso diverso per il PEF che mentre nel gruppo A tende a crescere soprattutto nelle prime 4 visite per poi rimanere costante nelle visite successive, nel gruppo B dopo una iniziale crescita soprattutto nella prima visita rispetto al basale rimane costante.
64 1 10 100 1000 10000 B 1 2 3 4 5 6 B 1 2 3 4 5 6 mesi PD20FEV1, mcg Gruppo A Gruppo B
Figura 28. Andamento della PD20 nella visita basale e nelle visite successive.
0 10 20 30 40 50 60 p = 0.05 ns B 1 2 3 4 5 6 B 1 2 3 4 5 6 mesi Eosinofili nell'espettorato, % Gruppo A Gruppo B
Figura 29. Andamento degli eosinofili nella visita basale e nelle visite successive.
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Nelle figure 28 e 29 è possibile osservare l’andamento della PD20 e degli eosinofili nell’espettorato indotto, ed è subito visibile un andamento simile nei due gruppi, nonostante nel gruppo B la terapia fosse stabilita in base alla concentrazione degli eosinofili, sia l’ipereattività, monitorata con la PD20 che gli eosinofili, hanno un andamento simile a quello del gruppo A. Ossia mentre si osserva un miglioramento anche se non costante dell’ipereattività nei due gruppi, gli eosinofili nell’espettorato dopo una iniziale riduzione tendono a salire nelle ultime visite nonostante i pazienti siano sottoposti ad una terapia maggiore rispetto al basale.
Nelle figure … si può osservare l’andamento dei singoli casi relativamente alla percentuale di eosinofili nell’espettorato, nei due gruppi di trattamento. Nel gruppo A si può osservare una discreta variabilità della eosinofilia nell’espettorato, che sembra poco correlata al livello di terapia. Anche nel gruppo B si osserva una ampia variabilità dell’eosinofilia, anche se in alcuni casi si può dimostrare che l’incremento della dose di fluticasone (step-up) si associava al controllo successivo ad una evidente riduzione dell’eosinofilia nell’espettorato. 0 1 2 3 4 Sintomi B 1 2 3 4 5 6 B 1 2 3 4 5 6 p < 0.01 ns mesi
66 Gruppo A Gruppo B
Figura 30. Andamento dei sintomi nella visita basale e nelle visite successive.
0 1 2 3 5 p < 0.01 p < 0.01 B 1 2 3 4 5 6 B 1 2 3 4 5 6 mesi ββββ2agonista, n di puffs Gruppo A Gruppo B
Figura 31. Andamento dell’uso del β2 nella visita basale e nelle visite successive.
Nelle figure 30 e 31 si possono osservare i sintomi e l’utilizzo del β2, in
entrambi i gruppi sia i sintomi che l’utilizzo del β2 diminuiscono nelle prime visite per avere poi valori di zero nelle visite successive.
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