Comorbidità tra PTSD e Disturbo Bipolare

Diversi studi recenti hanno indagato la relazione tra PTSD e disturbi dell’umore, in particolare il disturbo bipolare (Dell’Osso et al.,2014; Passos et al., 2016; Cerimele et al., 2017; Reddy et al., 2017; McCraw & Parker, 2017).

I dati epidemiologici dell’NCS dimostrano una importante comorbidità tra disturbo bipolare e PTSD (Kessler, et al., 1997) (Freeman et al., 2002), riportando una diagnosi lifetime di PTSD nel 38.8% di individui con disturbo bipolare I (Kessler et al., 1997).

Mueser e collaboratori (1998) hanno riscontrato una simile frequenza in 275 pazienti con malattia mentale grave, trattati presso i servizi di salute mentale in USA, con tassi del 40% di pazienti con disturbo bipolare che presentano una diagnosi attuale di PTSD ( Mueser et al., 1998).

Tra i disturbi dell’umore, quindi, l’entità patologica maggiormente correlata al rischio di sviluppare PTSD è rappresentata dal disturbo bipolare (Dilsaver et al., 2006).

Di fronte a questa evidenza è stata condotta un’analisi sui dati del Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) che ha messo in luce come il PTSD sia maggiormente correlato con il disturbo bipolare I, rispetto al disturbo bipolare II; i pazienti con queste due diagnosi in comorbidità non differiscono però nelle manifestazioni del PTSD, essendo entrambi caratterizzati da sintomi di evitamento, rievocazione ed arousal di gravità simile (Hernandez et al., 2013).

Diversi autori hanno mostrato che le esperienze traumatiche sono frequenti nei pazienti bipolari (McCraw & Parker, 2017); in effetti, quasi la metà di questi soggetti hanno subito un trauma in età giovanile (come ad esempio abuso durante l’infanzia) (Goldberg e Garno, 2005).

Questi pazienti sono caratterizzati da un esordio più precoce di disturbo bipolare e da episodi maniacali più gravi e frequenti, che determinano un decorso clinico

peggiore e maggiori tentativi di suicidio (Read et al., 2005). Un sottogruppo di questi pazienti, a seguito degli eventi traumatici a cui è stato esposto, ha sviluppato PTSD; secondo un ampio lavoro di review (Otto et al., 2004), la stima della prevalenza media di PTSD nei pazienti bipolari risulta del 16%. Sempre più risultati suggeriscono, quindi, che i soggetti bipolari sono a più alto rischio di esposizione a trauma (McFarlane 1989; Schnurr et al., 1993; Kessler et al., 1995; Neria et al., 2002; Otto et al., 2004; Pollack et al., 2006; Strawn et al., 2010) e, quando esposti, sono più vulnerabili allo sviluppo di PTSD. A tale proposito è stato condotto uno studio da parte di Strawn e collaboratori, i quali hanno dimostrato una prevalenza di comorbidità tra PTSD e disturbi bipolari inferiore nella popolazione adolescente rispetto a quella adulta.

Questo dato rappresenta un’ulteriore conferma all’ipotesi che il disturbo bipolare rappresenti un fattore di rischio per l’insorgenza di PTSD (Strawn et al., 2010).

Inoltre, è stato anche dimostrato che il decorso del disturbo bipolare viene influenzato negativamente dalla comorbidità con disturbi d’ansia come il PTSD (Otto et al., 2006; Thatcher et al., 2007; Maguire et al., 2008; Lee e Dunner, 2008; Quarantini et al., 2010).

A conferma di tutto questo, Rakofsky e collaboratori hanno evidenziato, in uno studio del 2011 su pazienti che presentavano comorbidità fra disturbo bipolare e PTSD, come in questo gruppo di soggetti vi sia una minore aderenza al trattamento rispetto ai pazienti con una sola patologia (Rakofsky et al., 2011). Anche il rischio di suicidio risulta essere aumentato dalla comorbidità con PTSD rispetto a pazienti affetti semplicemente da disturbo bipolare (Dilsaver et al., 2006; Carter et al., 2017).

Nonostante la scarsità di dati sul PTSD nei pazienti bipolari europei, i risultati mostrano percentuali simili.

Assion e collaboratori nel 2009 hanno indagato 74 pazienti bipolari eutimici, riportando percentuali di PTSD del 20.3%; inoltre i pazienti che presentavano

questa comorbidità risultavano essere a più alto rischio di essere esposti a violenza fisica, abuso da parte di un genitore, violenza sessuale da parte di un familiare o di un conoscente, avere un genitore affetto da dipendenza da alcool (Assion et al., 2009).

In Italia, sempre nel 2009, Dell’Osso e collaboratori hanno indagato i sintomi sottosoglia dell’umore lifetime, in un campione clinico di pazienti italiani con PTSD, mostrando correlazioni significative tra sintomi lifetime maniacali/ipomaniacali e depressivi e la probabilità di avere ideazione o fare tentativi di suicidio (Dell’Osso et al., 2009b).

Successivamente, lo stesso gruppo di ricercatori ha effettuato uno studio su pazienti che avevano sviluppato PTSD a seguito di traumi non bellici, con l’obiettivo di giungere ad una maggiore comprensione delle basi neurobiologiche del PTSD.

I risultati di questa ricerca hanno dimostrato una significativa diminuzione della proteina trasportatrice mitocondriale 18kDa (TSPO) nel campione esaminato; si è inoltre osservato che la diminuzione di TSPO era correlata con la presenza di sintomi dello spettro maniacale-ipomaniacale, suggerendo quindi un possibile ruolo della sintomatologia maniacale sottosoglia nelle alterazioni neurobiologiche del PTSD (Dell’Osso et al., 2010).

Alla luce di questi risultati è stato effettuato un nuovo studio per valutare l’interazione tra PTSD e disturbi dell’umore (Dell’Osso et al., 2014).

È stato indagato un campione costituito da 512 studenti dell’ultimo anno di scuola superiore (280 maschi e 232 femmine), sopravvissuti al terremoto de L’Aquila 2009, utilizzando il TALS-RS e il MOODS-SR (strumento sviluppato e validato sempre dal gruppo internazionale di clinici e ricercatori dello Spectrum Project, che si propone di valutare i sintomi nucleari, tipici, atipici, subclinici e attenuati dello spettro dell’umore), con lo scopo di studiare la relazione tra i sintomi di spettro dell’umore lifetime e la presenza di PTSD e di sintomi di spettro post-traumatico da stress.

Obiettivo secondario è stato quello di esplorare eventuali differenze di genere in tali correlazioni. Il 30.7% dei soggetti esaminati presentava una diagnosi di PTSD.

I risultati hanno sottolineato una forte relazione tra sintomi dell’umore e PTSD, per cui i pazienti bipolari possiedono un maggior rischio di esposizione ad eventi potenzialmente traumatici e maggiore vulnerabilità per lo sviluppo di PTSD.

Inoltre, per la prima volta è emersa una significativa relazione tra i sintomi di spettro dell’umore lifetime sia con PTSD conclamato che con sintomi di spettro post-traumatico da stress in sopravvissuti ad un grave terremoto in Italia.

Gli altri sintomi, riguardanti l’insonnia, i problemi di concentrazione, l’ipervigilanza e l’esagerata risposta d’allarme, sono rimasti pressoché invariati. Sia il comportamento irritabile/aggressivo che le condotte mal adattative costituiscono elementi in sovrapposizione con aspetti maniacali-ipomaniacali del disturbo bipolare.

Numerosi studi, condotti soprattutto tra i veterani di guerra (McLay et al., 2014), hanno dimostrato che il PTSD non si associa soltanto con un’alterazione dell’umore in senso irritativo (come prevedeva il DSM-IV-TR), bensì anche con stati di rabbia e aggressività propri del sintomo E1 del DSM-5.

L’aggressività e la violenza sono state estesamente descritte nei soldati con PTSD reduci dalle guerre del Vietnam, dell’Iraq e dell’Afghanistan (Lasko et al., 1994; Jakupcak et al., 2007; Taft et al., 2007; Taft et al., 2007b; Taft et al., 2007c), così come in donne sopravvissute a inondazioni o a violenza sessuale (Taft et al., 2009; Min et al., 2011).

Il nuovo sintomo E2 rappresenta il riconoscimento della presenza, rilevata da alcuni studi, della messa in atto di comportamenti maladattativi o autodistruttivi nei pazienti, e soprattutto nei maschi con PTSD, (Gore-Felton e Koopman, 2002; Hirschberger et al., 2002; Stevens et al., 2003; Pat-Horenczyk et al., 2007; Hartley et al., 2008; Cerda et al., 2011; Dell’Osso et al., 2012c),

nell’intraprendere rapporti sessuali non protetti (Hutton et al., 2001; Green et al., 2005), nella guida spericolata (Lowinger e Solomon 2004; Lapham et al., 2006; Fear et al., 2008; Kuhn et al., 2010), e nell’uso di sostanze.

In particolare sono stati condotti degli studi per analizzare questa ultima condizione nei soggetti bipolari con PTSD e questa comorbidità sembra determinare un aumento del rischio di abuso, soprattutto di cocaina e anfetamine (Kolodziej et al., 2005; Mitchell et al., 2007).

I comportamenti maladattativi sono quindi un aspetto preponderante della patologia nel peggioramento della qualità di vita dei soggetti la cui importanza clinica nel PTSD è stata recentemente rivalutata.