Questa tesi rappresenta il primo studio condotto in Italia con lo scopo di analizzare la prevalenza di PTSD e della sintomatologia di spettro postraumatico da stress in un campione di pazienti con DB, consecutivamente ricoverati, e l’impatto di questi sulle caratteristiche cliniche del DB.
Per quanto riguarda le comorbidità psichiatriche, è stato rilevato come i pazienti presentassero in media almeno 1 altra diagnosi oltre al DB. La presenza di Disturbi d’Ansia è risultata molto comune (56,1 %) come evidenziato anche da altri studi in letteratura (Goes et al., 2015)dove i tassi di prevalenza oscillavano tra il 23,4 e il 42,5%. Anche le comorbidità con il Disturbo da Uso di Alcool (14.6%) e il Disturbo da Uso di Sostanze (12,2%) sono in linea con quanto riportato in letteratura(Hunt et al., 2016; Messer et al., 2017).
Anche le comorbidità mediche sono risultate elevate: in particolare 29 pazienti (23,3%) riportavano ipertensione arteriosa, il diabete mellito è presente in 12 (9,8%) e le patologie tiroidee in 20 (16,3%).
I risultati ottenuti mostrano una diagnosi di PTSD nel 42,3% del campione, con un ulteriore 34,1% che riportava una diagnosi di PTSD parziale.
Le percentuali riportate dal campione risultano decisamente più elevate rispetto a quelle riscontrate nella popolazione italiana dallo studio ESeMED del 2.3% (De Girolamo et al., 2006a). Tali dati sono in linea con letteratura internazionale che mostra come nei pazienti con DB i tassi di PTSD oscillino dal 4 al 40% con livelli più alti nei soggetti ospedalizzati e nelle donne (Cerimele et al., 2017). Nei dati esposti in questa tesi non vi sono differenze di genere significative per quanto riguarda la diagnosi di PTSD conclamato o parziale, ma si può comunque notare come le femmine riportassero un punteggio totale alla somma dei domini sintomatologici del TALS-SR significativamente più alto rispetto ai maschi. Tale differenza indica la vulnerabilità intrinseca del genere femminile ai traumi e allo sviluppo di patologia postraumatica da stress. Numerosi studi,
svolti sulla popolazione generale ed anche su pazienti con DB, hanno infatti osservato come nelle donne il PTSD non sia solo più frequente che negli uomini, ma anche caratterizzato da una sintomatologia più grave ed invalidante (Dell’Osso et al., 2011; Carmassi et al., 2013; Cerimele et al., 2017). Una delle teorie più accettate per quanto riguarda l’alta percentuale di comorbidità tra i due disturbi è relativa all’elevata esposizione ai traumi nei soggetti bipolari. Gli individui con DB in effetti sembrerebbero esposti ad un maggiore rischio di eventi traumatici: negli studi epidemiologici la percentuale di individui esposti risultava infatti essere del 98%, rispetto al 51-61% della popolazione generale (Kessler et al., 1995; Mueser et al., 1998; Otto, et al., 2004). Nel campione indagato i soggetti riportavano una media di 5.28 eventi potenzialmente traumatici nel corso della vita (dominio III del TALS-SR). Tale numero di eventi è infatti maggiore a quello della popolazione generale italiana di 4.0 (Carmassi et al., 2014). Uno studio epidemiologico condotto da Karam e collaboratori (2014) ha riscontrato che nei soggetti con storia di 4 o più traumi il PTSD si presenta con un quadro clinico più grave, maggior comorbidità e maggior compromissione del funzionamento. E’ interessante notare come all’interno di un campione di pazienti bipolari, a differenza di ciò che si osserva nella popolazione generale, non esistano sostanziali differenze di genere nel numero di eventi traumatici lifetime. Si potrebbe quindi ipotizzare che la presenza del DB riduca la tendenza del genere femminile ad evitare l’esposizione ad eventi potenzialmente traumatici, rappresentando quindi un fattore di rischio per il PTSD più importante che per il genere maschile.
I risultati di questa tesi sono in linea con i dati della letteratura in quanto i pazienti con diagnosi di PTSD conclamato o parziale mostravano tassi significativamente maggiori di episodi depressivi e maniacali, come anche di precedenti ricoveri, oltre ad un numero significativamente maggiore di tentativi di suicidio. Numerosi autori hanno evidenziato come la presenza del PTSD determini un peggioramento nel decorso e nella gravità del DB. In particolare
l’associazione di PTSD e DB comporta una maggiore gravità dei sintomi depressivi e maniacali, maggior numero di episodi, maggior frequenza di ospedalizzazione per cause psichiatriche, diminuzione della durata delle fasi di eutimia, maggior rischio di rapida ciclicità e un globale peggioramento della qualità della vita (Simon et al., 2004; Hernandez et al., 2013; Otto et al., 2006; Thatcher et al., 2007; Quarantini et al., 2010; Bajor et al., 2013; Passos et al., 2016). Hernandez e collaboratori, (2008) riportando i dati dello studio STEP-BD hanno evidenziato come i soggetti bipolari con PTSD presentavano una forma più grave di DB, con un rischio più elevato di sviluppare un episodio di qualsiasi polarità nelle 4 settimane successive all’arruolamento. Valutando un campione di Veterani con DB e PTSD, Thatcher e collaboratori hanno inoltre evidenziato come questi soggetti presentassero una maggiore gravità nei sintomi del DB, un numero più alto di ricoveri ed una minore aderenza alla psicoterapia ambulatoriale rispetto ai pazienti bipolari senza PTSD. Uno studio più recente, condotto su 284 pazienti con DB ha confermato i dati precedenti e ha riportato come la diagnosi di PTSD fosse associata soprattutto al numero di episodi maniacali o ipomaniacali (Passos et al., 2016). Dall’altro lato diversi studi hanno sottolineato una forte relazione tra sintomi maniacali e depressivi e il PTSD (Goenjian et al., 2009; Caspi et al., 2008; Zhang et al., 2012).
Scarsissimi dati sono invece presenti nella letteratura passata riguardo alla prevalenza e all’impatto della sintomatologia post-traumatica da stress nei pazienti bipolari. La correlazione tra i domini sintomatologici del TALS-SR e le caratteristiche cliniche del DB ha mostrato come non solo la diagnosi di PTSD conclamato, ma anche i sintomi di spettro postraumatico risultino importanti per il decorso e la gravità della patologia bipolare. Infatti, il punteggio totale dei domini sintomatologici del TALS-SR correla in modo significativo con il numero di episodi maniacali, depressivi e con il numero di tentativi di suicidio. Per quanto riguarda l’analisi dei singoli domini si è osservato che il dominio IV (reazioni alla perdita o a eventi potenzialmente traumatici) presenta una
correlazione con il numero di tentativi di suicidio; il dominio V (rievocazione) con il numero di episodi depressivi; il dominio VII (comportamenti maladattativi) con l’età di esordio più precoce, il numero di episodi maniacali, il numero di episodi depressivi, il numero di precedenti ricoveri e il numero di tentativi di suicidio; ed infine il dominio VIII (arousal) con il numero di episodi maniacali e depressivi.
Dai nostri dati sembra emergere quindi una sensibilità dei pazienti bipolari agli eventi traumatici. Infatti diversi Autori hanno sottolineato come spesso eventi di vita stressanti o traumatici precedano l’insorgenza sia delle fasi depressive che di quelle maniacali. In particolare è stato osservato come, problematiche interpersonali, economiche, o di lavoro siano correlate allo sviluppo di fasi maniacali, mentre l’insorgenza di gravi malattie sia associata allo sviluppo di fasi depressive. Gli eventi di perdita possono invece, secondo la letteratura, scatenare fasi depressive che maniacali (Aldinger et al., 2017).
Alcuni Autori hanno ipotizzato un ruolo principale dell’iperarausal come possibile mediatore di questa associazione. Sono stati infatti rilevati elevati livelli di iperarousal negli stati maniacali ed è stato dimostrato che sintomi di iperarousal influiscono sulla gravità e sul decorso temporale dei sintomi del PTSD (Schell et al., 2004; Pollack del 2006; Sonis del 2009).
Deve essere inoltre menzionato come nel nostro campione esista associazione tra il punteggio del dominio dei comportamenti maladattativi del TALS-SR e le varie caratteristiche cliniche del DB. Diversi studi condotti dalla clinica psichiatrica di Pisa hanno riportato come all’interno dei soggetti con PTSD la presenza di comportamenti maladattativi sia in relazione soprattutto alla sintomatologia dell’umore, particolarmente a quella maniacale (Carmassi et al., 2014; Carmassi et al., 2015). Nel nostro campione infatti i comportamenti maladattativi sono associati ad un profilo di DB più grave ad esordio più precoce, maggior numero di episodi, maggior tendenza all’ospedalizzazione ed ai tentativi di suicidio.
E’ importante ricordare che lo studio presentato in questa tesi mostra alcune limitazioni. In primo luogo, una limitazione importante può derivare dall’utilizzo di uno strumento di autovalutazione come il TALS-SR al fine del rilevamento dei sintomi del PTSD. L’autovalutazione dei sintomi di PTSD può infatti risultare meno accurata rispetto ad un’intervista strutturata da parte di un clinico esperto. Un secondo limite dato dal TALS-SR è quello di valutare la sintomatologia post-traumatica lifetime, rendendo impossibile stabilire una relazione causale tra il PTSD ed il DB o viceversa. Terzo, la ricostruzione della storia clinica riguardante il DB a posteriori può risultare meno precisa ed affidabile rispetto ai dati raccolti in uno studio prospettico. Quarto, la scarsa numerosità del campione. Infine, la mancanza di uno strumento di valutazione del funzionamento del paziente può comportare una minor accuratezza nella caratterizzazione del campione.
Nonostante queste limitazioni, i risultati ottenuti in questo studio confermano lo stretto rapporto che lega una grave patologia psichiatrica come il DB con il PTSD e i sintomi di spettro post traumatico da stress evidenziando l’importanza di rilevarlo al fine di programmare mirati interventi terapeutici tesi a ridurre l’elevato rischio di complicanze e gravità del decorso. Ulteriori studi su queste due condizioni sono quindi necessari poiché la comprensione delle modalità con cui il PTSD e il DB usualmente coesistono, potrebbe fornire nuove strategie per ottenere una diagnosi maggiormente accurata e un miglior trattamento dei sintomi per entrambi i disturbi.