Se l'infezione vescicale va incontro a cronicizzazione (per infezioni persistenti/ricorrenti, o trattamento non adeguato) può portare a complicanze e aumentare il rischio di calcoli urinari. Tra le complicanze delle UTI batteriche possiamo annoverare la cistite polipoide, l’enfisematosa, l’urolitiasi da struvite, la pielonefrite e la cistite pseudomembranosa. Le prime saranno brevemente trattate nei paragrafi seguenti, mentre un capitolo separato sarà dedicato alla cistite pseudomembranosa, argomento specifico di questa dissertazione.
Cistite Polipoide
La cistite polipoide è una rara forma di cistite caratterizzata da infiammazione cronica e formazione di una o più masse polipoidi senza evidenza istopatologica di neoplasia. (Pressler e Bartges, 2016) Il microrganismo più comunemente associato allo sviluppo di cistite polipoide è il Proteus spp. (Pressler e Bartges, 2016). I polipi che si formano in seguito all’infezione cronica protrudono all’interno del lume vescicale e sono caratterizzati da proliferazione epiteliale e sviluppo di un abbondante core di tessuto connettivo densamente infiltrato da leucociti mononucleari (Maxie, 1993). La differenziazione macroscopica della cistite polipoide da una
31 neoplasia della parete vescicale non è, pertanto, semplice. La localizzazione a livello dell'apice vescicale (i carcinomi a cellule di transizione si riscontrano più facilmente a livello del trigono vescicale), l’aspetto botrioide piuttosto che sfrangiato e la mancanza di vascolarizzazione grossolana possono indirizzare verso una diagnosi di cistite polipoide, ma l’esame istopatologico è, tuttavia, necessario per l’esclusione definitiva di un carcinoma a cellule di transizione.
La cistite polipoide dovrebbe essere trattata come UTI complicata in quanto rappresenta un nido di infezione batterica profonda. Una terapia antimicrobica prolungata nel tempo può determinare, in alcuni casi, una regressione delle lesioni. Con la cistectomia parziale (o la resezione estesa della mucosa e della sottomucosa) si è però osservata una più rapida risoluzione dei segni clinici e un più alto tasso di remissioni a lungo termine delle infezioni e che consente un trattamento antimicrobico di più breve durata (Pressler e Bartges, 2016; Wolfe 2010).
Cistite enfisematosa
La cistite enfisematosa è una condizione infiammatoria cronica della vescica caratterizzata dalla formazione di vescicole piene di gas all'interno della parete vescicale secondaria ad una infezione da batteri che fermentano il glucosio. Queste vescicole possono andare incontro a coalescenza, rottura e rilascio di gas all’interno del lume vescicale. Con maggior frequenza è sostenuta da una infezione da E. coli, tuttavia anche altri batteri sono stati isolati in casi sporadici di cistite enfisematosa, tra cui Proteus spp., Clostridium spp. ed Enterobacter aerogenes (Pressler e Bartges, 2016). La cistite enfisematosa si sviluppa più facilmente in cani e gatti con diabete mellito per l'elevata concentrazione di substrato fermentabile (Pressler e Bartges, 2016). Come già riferito in precedenza per la cistite polipoide anche nel caso della cistite enfisematosa il trattamento dovrebbe essere quello di una UTI complicata; inoltre, se è presente glicosuria deve essere iniziato un trattamento appropriato per la causa sottostante.
Urolitiasi di fosfato d'ammonio magnesiaco (struvite)
Staphylococcus spp., Proteus spp., e sporadicamente Corynebacterium spp., Klebsiella spp. e Ureaplasma spp. possono produrre ureasi. Questo enzima idrolizza l'urea in ammoniaca, che tampona gli ioni idrogeno dell'urina, formando ioni ammonio, con conseguente aumento sia del pH urinario sia del fosfato ionico sciolto. Quando è presente il magnesio, il fosfato di ammonio magnesiaco (struvite) può precipitare intorno ad un nido per formare uroliti (Pressler e Bartges, 2016). La formazione di calcoli di struvite dovrebbe essere considerata una forma di UTI complicata in quanto i batteri inglobati nella matrice dell'urolita sono difficilmente raggiungibili a
32 causa della scarsa penetrazione antimicrobica. Mentre nei gatti gli uroliti di struvite sono, comunemente, sterili (cioè, non associati ad UTI batterica) più del 90% degli uroliti di struvite nei cani sono indotti da batteri ureasi produttori. Mediante una combinazione di terapia dietetica e terapia antimicrobica è possibile sciogliere gli uroliti di struvite. Una volta conseguito lo scioglimento è, tuttavia, necessaria una corretta prevenzione della reinfezione per evitare una recidiva degli uroliti (Pressler e Bartges, 2016).
Pielonefrite
La pielonefrite o infezione della pelvi renale è solitamente causata da infezioni ascendenti del tratto urinario nei cani e nei gatti. I reni sono difesi da una possibile infezione batterica oltre che dai componenti dell'immunità che proteggono le vie urinarie in generale anche per mezzo di lembi valvolari vescico-ureterali, da ureteri relativamente lunghi che, generalmente, consentono solo un flusso unidirezionale dell'urina attraverso la peristalsi e un ambiente abitualmente ipossico del midollo renale. I cani o i gatti con una patologia renale cronica e con reflusso vescico-ureterale sono predisposti allo sviluppo di pielonefrite (Pressler e Bartges, 2016). La pielonefrite può presentarsi in forma acuta e quindi essere generalmente associata a segni di una malattia sistemica grave (uremia, febbre, dolore renale, possibile nefromegalia, sepsi) o una presentazione più cronica, insidiosa, con una iperazotemia lentamente progressiva (che può non essere associata ad uremia) progressivi danni renali e infine insufficienza renale se non trattata. Generalmente si fa diagnosi presuntiva di pielonefrite quando si riscontra urinocoltura positiva, simultanee alterazioni di diagnostica per immagini compatibili a livello dei reni e una riduzione della azotemia dopo la terapia antibiotica. La forma acuta richiede l'ospedalizzazione del soggetto per la somministrazione di terapia antibiotica parenterale e liquidi intravenosi che devono essere continuati finché gli animali non sono in grado di alimentarsi e idratarsi normalmente e l'azotemia non migliora ulteriormente con la terapia (Pressler e Bartges, 2016). La pielonefrite acuta deve essere sempre trattata come una UTI complicata con un periodo minimo di cura antibiotica di 6-8 settimane e monitoraggio per la ricorrenza di infezioni durante e dopo la terapia. Anche la forma cronica deve essere trattata come una UTI complicata, ma generalmente i pazienti non richiedono l'ospedalizzazione al momento della diagnosi iniziale. La forma cronica è, probabilmente, una causa sotto-diagnosticata di insufficienza renale nei cani e nei gatti e dovrebbe essere sempre presa in considerazione, soprattutto, in pazienti con una malattia renale cronica precedentemente stabile e con un improvviso peggioramento dell'azotemia (cioè, insufficienza renale acuta piuttosto che
33 cronica). Anche in questo caso pazienti con diabete mellito, ipercorticosurrenalismo ed insufficienza renale cronica sono ad aumentato rischio di sviluppare UTI batterica in generale e, quindi, una pielonefrite (Pressler e Bartges, 2016).