L’incidenza delle complicanze è aumentata nel tempo, passando da 5,3% nel 2000 al 7,5% nel 2010, mentre la mortalità si attesta allo 0,46%.
Tamponamento cardiaco
È una complicanza temibile in quanto responsabile del 25% dei decessi, l ’in- cidenza va dal 6% allo 0% a seconda del centro.
Le cause più comuni di tamponamento sono un errato accesso transettale, la perforazione dell’auricola e il surriscaldamento del tessuto oltre 100° C con formazione di bolle di vapore nella parete.
Tra i fattori di rischio si anno verano le lesioni lineari, l’uso di alte energie e il sesso femminile; mentre la crioablazione e l’esecuzione della procedura in centri ad alto volume si associano ad un ridotto rischio di tamponamento. La diagnosi precoce evita gli esiti negativi del tamp onamento. Si dovrebbe monitorare la pressione del paziente e in caso di calo pressorio eseguire un ECG. L’ecografia e la fluoroscopia sono utili per la diagnosi e per posizio- nare il drenaggio. Sospendere o antagonizzare gli anticoagulanti è fondamen- tale per la gestione di questa complicanza. Risulta frequente ma innocua la formazione di una falda di versamento dopo la procedura.
Stenosi delle vene polmonari
Ha un’incidenza che varia dallo 0% al 40% in base all’esperienza di chi ese- gue l’ablazione e del anno in cui è stata fatta la procedura. La causa princi- pale è l’ablazione all’interno delle vene o sull’ostio, che comporta l’ispessi- mento e la fibrosi del miocardio. Il disallineamento della mappa può essere la causa di lesioni nelle vene polmonari, così come la scarsa stabilità del catetere o l’inesperienza dell’operatore.
Esistono forme più o meno gravi di stenosi, queste ultime hanno una sinto- matologia che si manifesta dopo settimane o mesi dalla procedura con dis- pnea, tosse ricorrente, infezioni , dolore toracico e nei casi gravi infarto e emorragia polmonare.
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La diagnosi viene fatta con TC, RM o ETE; la RM risulta il migliore sistema diagnostico in quanto da informazioni sulla perfusione polmonare.
Il trattamento della stenosi può essere chirurgico (angiop lastica) nei casi sin- tomatici, mentre nelle forme moderate -lievi si ha un approccio conservativo che porta al miglioramento della clinica grazie alla formazione di circoli col- laterali.1 5 9 Dopo l’angioplastica il pa ziente viene trattato con warfarin e clo-
pidogrel, trattamento che, se la lesione rimane stabile, dura 1 -2 anni prima di essere interrotto. Raramente questa complicanza esita in lobectomia.
Fistola atrio-esofagea, atrio-pericardica o ematoma esofageo
L’ematoma si presenta nel 0,27%1 6 0 dei casi ed è associato all’ecografia trans
esofagea o all’uso di sonde per misurare la temperatura esofagea. I sintomi sono odinofagia e raucedine e insorgono circa 12 ore dopo la proc edura. Le fistole invece sono complicanze rare (0,04%) ma molto pericolose. Tra i fattori di rischio vi sono la vicinanza tra atrio ed esofago, l’ablazione del seno coronarico e dell’istmo sinistro e l’anestesia. La clinica si manifesta dopo 2-4 settimane con febbre e segni neurologici da embolia settica; nei casi più gravi si ha shock, emorragia e morte. La TC è il modo migliore per fare diagnosi, mentre l’endoscopia è sconsigliata a causa dell’insufflazione di aria. L’uso della sonda per monitorare la tem peratura esofagea e l’erogazione di energie più basse e di durata minore nella parete posteriore dell’atrio pos- sono ridurre questa complicanza.
Lesioni del nervo vago e ipomobilità gastrica
Il danno al nervo vago si manifesta con spasmo pilorico e dilataz ione gastrica che comportano nausea, vomito, gonfiore e dolore addominale. Il trattamento va dalla alimentazione povera di fibre nelle forme lievi, al trattamento far- macologico con metoclopramide nelle forme moderate, all’uso di botulino e alla chirurgia nei casi gravi.
Paralisi del nervo frenico
È una complicanza tipica della crioablazione e si verifica in seguito ad iso- lamento della VCS e delle VP destre. La sintomatologia varia da asintomatico a tosse, tachipnea, dispnea, singhiozzo e dolore toracico. Le lesioni perma- nenti sono rare. Con la crioablazione di solito la paralisi dura pochi minuti ma può durare anche 12 mesi. Al fine di ridurre questa complicanza
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bisognerebbe stimolare con catetere la VCS per localizzare il nervo e moni- torare il diaframma con la palpazione o con ICE.
TIA e Ictus
Si verifica con una frequenza da llo 0 al 7%, l’embolo si genera o dal catetere o dalla regione di miocardio lesionato ; altra causa di ictus può essere la rot- tura di un trombo intracavitario durante l’ablazione oppure a seguito della cardioversione. L’embolia può riguardare qualsiasi distretto corporeo.
Embolia cerebrale asintomatica
Sono emboli di vario tipo (trombo, gas, grasso) che arrivano al cervello senza causare sintomatologia. Il materiale che embolizza può essere già presente nelle camere cardiache, formarsi durante la procedura oppure essere intro- dotto attraverso gli introduttori. La RM permette di vedere le lesioni già 30 min. dopo la procedura; in passato questa complicanza era frequente ma con i nuovi protocolli il suo riscontro è sceso al di sotto del 2%.1 6 1
Embolia gassosa
Causata dagli introduttori transettal i e dal risucchio generato nel momento della rimozione del catetere. La clinica varia da sintomatologia neu rologica focale, a ischemia degli arti inferiori , fino al blocco atrio -ventricolare dato dal fatto che la bolla tende ad andare verso la coronaria di destra a causa della posizione supina del paziente. Il trattamento prevede la stimolazione in caso di blocco AV, il mantenimento del flusso cerebrale, la somministrazione di O2, il posizionamento del paziente in anti -trendelemburg.
Complicanze vascolari
L’ematoma inguinale, il sanguinamento retroperitoneale, lo pseudoaneurisma dell’arteria femorale e la fistol a arterovenosa sono le più comuni compli- canze dell’ablazione della fibrillazione atriale . Dipendono dalle dimensioni degli introduttori e dal sito di accesso. Le ultime tre complicanze sono più gravi e possono richiedere un intervento chirurgico.
Stenosi o occlusione acuta coronarica
L’erogazione dell’energia può danneggiare le arterie coronarie causando una tachicardia ventricolare o un infarto. L’ablazione della VCS può danneggiare l’arteria che perfonde il nodo del seno portando ad arresto del ritmo sinu sale.
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La stenosi cronica data dal danno di parete e successivo rimodellamento si può verificare nell’isolamento dell’istmo mitralico.
Danno da radiazioni
Trattata in seguito.
Dolore toracico e pericardite
Il dolore toracico è presente in circa il 50% dei pazienti nei giorni successivi alla procedura e non è una vera complicanza. La pericardite è un’infiamma- zione del pericardio dovuta alle lesioni transmurali, può evolvere in sindrome di Dressler e poi in pericardite restrittiva,
Traumi della valvola mitral ica e intrappolamento del catetere
Situazione rara, tipica dei cateteri di mappaggio circolari che possono rima- nere intrappolati se erroneamente posizionati nel ventricolo sinistro. Se si verifica questa situazione l’operatore deve cercare di rimuovere del icata- mente il catetere senza danneggiare i lembi valvolari, i muscoli papillari e senza rompere la punta del catetere. Se il catetere si rompe o rimane bloccato si ricorre alla chirurgia .1 6 2
Sindrome dell’atrio sinistro rigido
Rara complicanza causata da procedure multiple e/o estere, caratterizzata da dispnea da sforzo, clinica di scompenso cardiaco e ipertensione atriale sini- stra.
Tosse
Più che una complicanza è un sintomo di altre complicanze, ma nella crioablazione la tosse sembra essere causata dal ghiaccio che si forma nel bronco di sinistra.1 6 3
Variazioni della frequenza cardiaca
Il danno ai plessi ganglionati può determinare un aumento della frequenza che solo in pochi casi super i 100 bpm, mentre in altri casi si ha una riduzione della frequenza. Sono dei cambiamenti temporanei, di solit o durano 3 mesi e se perdurano sono indice di buona riuscita della procedura.1 6 4
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Mortalità
La mortalità si attesta a 1 su 1017,1 6 5 le cause più frequenti sono: tampona-
mento (25%), ictus (16%), fistola atrio esofagea (16%) e polmonite (6%).
3 Imaging nella ablazione della FA
Per la riuscita della procedura è necessario creare delle lesioni contigue nella regione dell’antro delle vene polmonari al fine di ottenere un isola mento dei vasi senza rischiare di causare una stenosi delle vene polmonari o la perfo- razione dell’auricola. Per fare ciò risulta fondamentale essere a conoscenza di quella che è l’anatomia con cui ci confrontiamo. Oltre ai sistemi di map- paggio EA anche le immagini preprocedurali TC/RM ci offrono un valido supporto.