Il mappaggio dell’atrio sinistro ha permesso di ampliare le conoscenze sulla genesi e l’evoluzione della FA: mentre in passato la posizione del catetere era conosciuta grazie alla f luoroscopia, adesso la tecnologia ha permesso di creare dei sistemi di mappaggio in grado di integrare informazioni di tipo anatomico ed elettrico. Il catetere muovendosi sulla superficie della camera cardiaca registra l’attività endocardica locale mentre il sistema di naviga- zione localizza il catetere nello spazio; l’integrazion e dei voltaggi e dei luoghi in cui questi vengono registrati permette la ricostruzione della geo- metria della cavità cardiaca . Le funzioni del sistema di mappaggio sono quella di ricostruire la geometria della camera, di fare una mappa di voltag- gio o di attivazione, di localizzare il tratto distale del catetere ablatore o di mappaggio, di localizzare dei punti in cui sono state fatte lesioni con RF, la possibilità di posizionare dei p unti di riferimento.
I principali sistemi in uso sono:
1) Il CARTO, nella sua versione aggiornata CARTO 3, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA. Consta di:
• 3 generatori di campo magnetico di localizzazione piazzati sotto il lettino.
• 3 cerotti di riferimento attaccati alla schiena del paziente • Catetere con sensore di localizzazione.
• Sistemi di elaborazione dati e display
Il CARTO è un sistema di mappaggio non fluoroscopico basato su un campo magnetico all’interno del quale si muove un catetere che registra
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gli elettrogrammi per mezzo della punta; l’integrazione delle informa- zioni spaziali ed elettriche permett e la creazione di una mappa 3D della cavità cardiaca.
Per localizzare il catetere viene sf ruttato un sistema di triangolazione si- mile al Global Position Sistem (GPS). Le 3 bobine poste sotto il lettino generano un campo magnetico che viene rilevato dal sensore posto nel catetere che, in base all’intensità del campo, calcola la distanza delle tre bobine. Una volta conosciute tutte le distanze , il sistema è capace di in- dividuare la regione di spazio in cui si trova il catetere. La maggior sen- sibilità spaziale si ha al centro delle 3 bobine, quindi bisogna assicurarsi che il petto del paziente sia centrato, per questo motivo si attaccano su di esso i 3 cerotti di riferimento. Oltre ai movimenti lungo i tre assi, il si- stema rivela anche i movimenti di rotazione che sono resi più apprezzabili all’operatore mediante la colorazione dei vari spicchi della punta del ca- tetere.
Durante il mappaggio il sistema è soggett o a degli artefatti di movimento legati alla contrazione del cuore, ai movimenti respiratori, ai movimenti del paziente e a quelli del sistema stesso.
Uno dei più interessanti strumenti è il CARTO Merge che permette di integrare le immagini TC o RM del paz iente all’immagine elettro -anato- mica.1 4 1
Il CARTOSound invece integra le immagini 3D con le informazioni del catetere intracardiaco ad ultrasuoni.
CARTOUnivu integra alla mappa le informazioni derivate dalla fluoro- scopia o dalla cine. Il catetere si muove su uno sfondo costituito dalle immagini fluoroscopiche registrate.
2) EnSite NavX Velocity, St Jude Medical, Minneapolis, MN, USA, usa sia l’impedenza che il voltaggio per la localizzazione del catetere ; nelle ver- sioni più recenti è stato aggiunto un sistema di localizzazione basato sul campo magnetico simile a quello del CARTO.
La localizzazione del catetere avviene grazie al posizionamento di patch, orientati secondo i 3 assi cartesiani, che generano una corrente al ternata, di bassa intensità che attraversa il petto del paziente. Il passaggio della
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corrente attraverso i tessuti determina la caduta del potenziale ; il poten- ziale registrato dal catetere viene usato per calcolare la distanza delle sorgenti e conoscendo l e distanze il sistema riesce a localizzare il cate- tere.
Come nel sistema CARTO anche NavX possiede un sistema di integra- zione immagini TC/RM chiamato EnSite Digital Image Fusion.
Un’opzione del sistema NavX è la mappa non -contact (EnSite -Array) che attraverso un catetere a pallone è capace di registrare in un solo battito una mappa senza il contatto diretto con la parete.
3) Rhytmia, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA, usa un catetere a cesto con 64 elettrodi che permette il rapido mappaggio ad alta dens ità delle cavità cardiache. Essendo un sistema di nuova progettazione non ci sono operatori con grande esperienza nel suo utilizzo.1 4 2
4) MediGuide sistema 3D utilizza un sistema di localizzazione del catetere basato sulla navigazione elettromagnetica. Si è visto che il suo utilizzo riduce l’esposizione del paziente e dell’operatore alle radiazioni.
L’aggiunta di immagini 3D derivate da TC e RM e con l’ecografia intracar- diaca (ICE) migliora l’accuratezza della ricostr uzione anatomica. Si può usare anche l’angiografia rotazionale 3D che viene fusa con la fluoroscopia bidimensionale.1 4 3
Le immagini TC/RM sono immagini precedentemente acquisite la cui accu- ratezza potrebbe non esse re delle migliori e la congruenza con il EAM di- pende dai sistemi di fusione delle immagini . Risulta infatti utile per ottenere un migliore accoppiamento individuare dei punti di repere in entrambe le immagini.
L’utilità di un sistema multimodale dipende da lla qualità delle acquisizioni elettrografiche e dal loro inserimento nell’immagine . I dati elettrografici ot- tenuti simultaneamente dagli elettrodi multipli devono essere elaborati con formule matematiche quali la trasformata semplice di Fourier, trasforma zioni di fase etc.
L’avvento del EAM ha sicuramente ridotto il tempo di fluoroscopia della procedura,1 4 4 - 1 4 6 ma gli studi fatti non sono univoci nel definire i suoi
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benefici clinici;1 4 7 - 1 5 1 quello che è certo è che ha aumentato i costi delle
procedure.
Una nuova prospettiva per l’ablazione e il mappaggio è la navigazione r e- mota, che si svolge dalla sal a di controllo, limitando l’e sposizione dell’ope- ratore che non indossando il grembiule piombato e restando seduto evita le complicanze ortopediche legate alla procedura tradizionale. Le evidenze di- mostrano che l’uso di tali dispositivi riduce la durata di fluoroscopia.
Gli ultrasuoni sono uno strumento molto utile che può aiutar e sia durante l’accesso vascolare che durante la procedura : garantiscono un accesso venoso centrale sicuro dalla vena femorale, dalla carotide interna o dalla succlavia, sono di aiuto nei soggetti obesi e se l’operatore ha scarsa esperienza o in caso di pazienti sottoposti a terapia anticoagulante.
Il sistema ICE ha il vantaggio di dare immagini in tempo reale, permette di identificare le zone di interesse come le VP, facilita l’accesso transettale, guida nel corretto posizionamento del catetere di mappaggi o, permette di va- lutare l’energia rilasciata dal catetere e il contatto con il tessuto, riconosce la formazione di trombi sull’asta del catetere e riconosce in acuto la perfo- razione della parete e la formazione del versamento.
Il catetere con sistema ecogr afico può essere usato per vedere trombi dentro l’auricola e può sostituire l’eco trans esofagea.
2.8 Gestione periprocedurale: Screeninig preprocedurale per trombosi dell’auricola sinistra
La presenza di trombi nella LAA è la causa di ictus tromboembolic i nel pa- ziente sottoposto ad ablazione, per evitare questa spiacevole evenienza prima della procedura viene eseguita una ecografia trans -esofagea (ETE).
Il rischio tromboembolico dipende dal tipo di FA; dalla presenza /assenza e dalla durata della FA il giorno dell’ablazione; da fattori di rischio per lo stroke come dimensioni del LA e punteggio del CHA₂DS₂-VASC. Se quest’ul- timo è 0 il rischio di trombi è 0,3%; se è 2 il rischio sale al 5%
La ETE oltre allo studio dell’auricola può informarci sulla presenza di difetti del setto inter atriale, sulla pervietà del forame ovale, sulla fibrosi del setto
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da pregressa ablazione, sulla funzionalità cardiaca, sul versamento pericar- dico, sulle anomalie anatomiche come stenosi delle vene polmonari e sulla presenza del ridge.1 5 2
È stato visto che l’1 -2 % dei pazienti con FA sottoposti a terapia anticoagu- lante hanno comunque dei trombi in auricola : ciò giustificherebbe lo scree- ning con ETE anche in chi è in terapia antiaritmico orale (TAO)
L’imaging TC potrebbe sostituire l’ ETE nel riconoscimento di trombi nell’auricola, ma i risultati dei vari studi sono contrastanti : alcuni riportano un’alta accuratezza diagnostica , 1 5 3 altri invece la definiscono poco accurata
ed operatore dipendente.1 5 4 Una cosa da considerare è che, se la TC non viene
fatta il giorno stesso della procedura , l’accuratezza nell’individuare la trom- bosi viene meno. In genere non viene consigliato l’uso della TC come ima- ging alternativo alla ETE anche a causa dell’ampia varietà dei dispositivi e dei protocolli usati nei vari centri.
Altra alternativa all’ETE è l’uso dell’ecografia intra cardiaca, che ha dimo- strato un buon grado di sicu rezza e accuratezza nell’identificare la trombosi dell’LAA dalla finestra ottenuta posizionando il catetere in arteria polmo- nare.1 5 5 La presenza di scarsi dati in merito a questo specifico utilizzo
dell’ICE, alla variabilità delle abilità dell’operatore nell’utilizzo della sonda e nell’interpretazione delle immagini, non la rende ancora capace di sosti- tuire la ETE.