Possiamo inoltre notare un abbassamento del cut off basso e del cut off alto che si attestano rispettivamente sui valori di 3 (dimissioni nel 59% dei casi) e di 5 (decesso nell’83% dei casi) (vedi tabella 3.11) non permettendo nel caso del cut off basso di individuare una percentuale di dimessi significativa.
80 ha permesso di valutare eventuali particolarità a carico delle medie dei punteggi e dei cut off di questa popolazione e potrebbe essere uno studio auspicabile per il futuro.
Fase 2
La fase prospettica del nostro studio è stata effettuata in una popolazione di 18 pazienti categorizzati con i codici di giallo e rosso all’arrivo in pronto soccorso. Il modello triage applicato presso la struttura non prevedeva l’utilizzo del codice arancione.
Tra i dieci codici rossi pervenuti l’outcome ha presentato il 70% di dimessi e il 30% di deceduti contrariamente ai codici gialli che hanno presentato dimissioni per il 50% dei casi, decesso per il 25% ed eutanasie sempre per il 25%. Il tasso di sopravvivenza si è rivelato quindi migliore nei codici rossi.
Applicando il modello triage per la medicina veterinaria a 5 codici “Manchester Triage System” all’interno della nostra popolazione a quattro degli otto codici gialli si sarebbe attribuito codice arancione mentre tutti i codici rossi sarebbero rimasti tali.
Alla luce di quanto detto sopra ancor più importanza assume la necessità di effettuare un triage standardizzato potendo discriminare i codici gialli dagli arancioni.
Bicarbonati
81 nostro studio prospettico si è basato sul parametro bicarbonati per valutare il livello di insufficienza del rene.
I pazienti con insufficienza renale cronica sviluppano sovente un’acidosi metabolica che può riflettersi in un abbassamento significativo dei livelli di bicarbonati. In medicina umana in uno studio di Driver et al. del 2014 è stata dimostrata, una significativa associazione tra concentrazione di bicarbonati e modificazione lineare della funzionalità renale ed è stata ipotizzata la validità dei bicarbonati come indicatori precoci di declino della funzionalità renale (Driver et al.,2014).
L’insufficienza renale acuta è definita come un improvviso declino della funzionalità renale che comporta l’incapacità del rene di mantenere il bilancio idrico e l’equilibrio elettrolitico ed acido base.
A partire da questa considerazione in medicina umana la concentrazione di bicarbonati valutata all’ingresso dei pazienti in terapia intensiva è stata dimostrata essere un significativo indice precoce di sviluppo di insufficienza renale acuta (Gujadhur et al., 2015).
Questi recenti studi hanno portato alla scelta dei bicarbonati come parametro valutativo dell’insufficienza del rene all’interno del nostro studio.
Allo scopo di creare gli intervalli di punteggio, previsti dalla scala SOFA, si è effettuata analisi statistica scegliendo un campione che includesse pazienti con valori fisiologici e alterati di bicarbonati. Una popolazione
82 solamente di soggetti sani avrebbe, infatti, presentato una distribuzione caratterizzata da una deviazione standard limitata con un elevato numero di intervalli che non avrebbero discriminato un effettivo aumento del rischio di morte.
ACT
Il tempo di coagulazione attivato è una metodica ideale in un contesto di medicina d’urgenza in quanto permette una valutazione immediata (tempo di esecuzione del test 2 minuti) della capacità di coagulazione di un paziente, indipendentemente dall’elemento determinante eventuali compromissioni e ad un costo contenuto. Consente quindi una valida indicazione preliminare sulla quale stabilire se sono necessarie ulteriori indagini.
Essendo una procedura individualizzata, cioè operatore dipendente, i valori fisiologici di ACT presentano una grande variabilità nella letteratura esistente e dovrebbero quindi essere utilizzati unicamente come linee guida. La buona pratica di laboratorio prevede che ogni clinica stabilisca il suo intervallo di riferimento attraverso lo studio di una popolazione di cani sani di 5/10 soggetti (Meyer et al.,1987; Tvedten et al., 1989).
A questo scopo è stato eseguito il test di ACT sui 10 soggetti sani che ha costituito lo specifico intervallo di referenza dell’operatore che lo ha eseguito.
83 all’individuazione di intervalli ma fornisce solo una discriminazione tra range fisiologico e valori patologici.
Il nostro studio statistico ha permesso di affidare il punteggio 4 ai valori di ACT superiori al range fisiologico mettendolo in correlazione con l’outcome dei pazienti.
I risultati hanno permesso di dedurre che il tempo di coagulazione attivato aumentato (indipendentemente da quanto) è associato a un punteggio di 4 e può, quindi, essere considerato un parametro di notevole peso nella valutazione del rischio di morte.
3.6 Conclusioni
Il presente studio retrospettivo ha validato l’utilizzo della scala SOFA applicato ai pazienti critici in urgenza, nelle 24 ore successive all’arrivo in pronto soccorso, come strumento obbiettivo, standardizzato e di ampia affidabilità per predire l’outcome, valutare il rischio di morte e fornire un’indicazione su cui basare le successive decisioni terapeutiche e di gestione.
Lo studio prospettico ha determinato una nuova scala di punteggio di estrema rapidità e maneggevolezza ipotizzandone la possibilità di utilizzo per valutare il rischio di morte nei pazienti critici in urgenza al momento dell’arrivo in pronto soccorso.
84 Ulteriori studi per validare questa metodologia sono auspicabili in futuro.
85
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