5 Riassunto
Parole chiave: punteggio SOFA, paziente critico, medicina d’urgenza, prognosi, insufficienza d’organo, rischio di morte.
Introduzione: in medicina umana il “Sequential Organ Failure Assessment” è uno dei più comuni sistemi di punteggio per valutare l’insufficienza d’organo, usato per classificare i pazienti critici e predire l’outcome nelle unità di terapia intensiva (ICUs). In medicina veterinaria è stato dimostrato come la scala SOFA sia un valido strumento per discriminare la prognosi dei cani ricoverati nelle ICUs.
Scopo dello studio: lo scopo di questo lavoro è stato correlare i punteggi SOFA di pazienti critici in emergenza con il loro outcome e verificare l’applicabilità di una versione modificata della scala SOFA ad un contesto di medicina d’urgenza.
Materiali e metodi: il presente studio è composto da una fase retrospettiva ed una prospettica. Fase 1: una popolazione di 100 codici rossi e gialli giunti in pronto soccorso è stata valutata; di ogni paziente è stato calcolato il punteggio SOFA e confrontato con l’outcome. Fase 2: è stata creata una nuova scala di punteggio, rapida e maneggevole, applicata ad una popolazione di pazienti critici in emergenza al momento dell’arrivo in pronto soccorso, per predire la prognosi. A tal fine sono stati sostituiti i parametri creatinina e piastrine della scala SOFA classica con i parametri bicarbonati e tempo di coagulazione attivato. Risultati: Fase 1: le medie dei punteggi SOFA dei pazienti deceduti sono risultate significativamente maggiori rispetto a quelle dei dimessi. Le medie dei punteggi dei dimessi e dei deceduti nei pazienti geriatrici sono risultate rispettivamente maggiori e minori di quelle nei pazienti adulti. È stata effettuata la divisione dei punteggi SOFA in ranghi pesati per verificare la presenza di cut off alti per i pazienti deceduti e bassi per i pazienti dimessi. Fase 2: è stato affidato un punteggio ai nuovi parametri introdotti sulla base del confronto con le medie dei punteggi della fase 1.
Conclusioni: lo studio retrospettivo ha validato l’utilizzo della scala SOFA applicato ai pazienti critici in urgenza, nelle 24 ore successive all’arrivo in pronto soccorso, come strumento obiettivo, standardizzato e di ampia affidabilità per predire l’outcome, valutare il rischio di morte e fornire un’indicazione su cui basare le successive decisioni terapeutiche e di gestione. Lo studio prospettico ha determinato una nuova scala di punteggio rapida e maneggevole ipotizzandone l’utilizzo per valutare il rischio di morte nei pazienti critici in urgenza al momento dell’arrivo in pronto soccorso.
Abstract
Key words: SOFA score, critically ill dogs, emergency medicine, outcome, organ failure, death risk. Introduction: in human medicine the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score is one of the most commonly organ dysfunction scoring system to assess critically ill patients and predict the outcome in Intensive Care Units (ICUs). In veterinary medicine has been demonstrated that the SOFA score system can be an useful indicator of prognosis in ICUs hospitalized dogs.
Aim of the study: The purpose of this study was to correlate the SOFA scores of critically ill patients in emergency with their outcomes and verify the applicability of a modified version SOFA scale in a context of emergency medicine.
Materials and methods: the current study is composed of a retrospective and a prospective phase. Phase 1: a population of 100 red and yellow emergency codes coming in emergency room has been evaluated and the SOFA score of each patient has been calculated and compared with the outcome. Phase 2: a new hypothetical score scale has been created, quickly and handily, applied to the critically ill patients at the arrival in the emergency room, to predict the outcome. To achieve this objective in the SOFA scale the creatinine and platelets parameters have been replaced with bicarbonates and activated clotting time. Results: Phase 1: the average of the SOFA scores of patients who died was significantly greater than that of the discharged. The average scores of discharged and deceased in geriatric patients were respectively higher and lower than those in adult patients. The division of SOFA scores has carried out in weighed ranks in order to verify the presence of the high cut-off for patients who died and downs cut-off for patients discharged. Phase 2: a score to the new standards introduced on the basis of comparison with the means of the scores of the first phase has been given.
Conclusions: this current retrospective study has validated the use of the SOFA scale among the critically ill dogs in emergency within the further 24 hours since their arrival in the emergency room is an
objective, standardized and comprehensive reliability tool to predict the outcome, evaluate the death risk and reveals the basis of the further therapeutic and management decision. This prospective study determined a new quick and manageable scale with the hypothetical aim of evaluate the death risk in critically ill dogs coming in an emergency room.
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INTRODUZIONE
Negli ultimi anni, la necessità di predire l’outcome dei pazienti critici nelle unità di terapia intensiva (ICUs: Intensive Care Units) e di valutarne il rischio di morte ha assunto un’importanza sempre crescente nell’ambito della medicina umana e, più recentemente, anche in medicina veterinaria. Tra gli strumenti che consentono di sopperire a queste esigenze troviamo differenti scale di valutazione che permettono di calcolare in modo obiettivo e standardizzato la gravità delle patologie dei pazienti che si presentano all’attenzione del medico o del veterinario.
Le scale quantitative, per la valutazione del paziente critico, sono costituite da una serie di parametri, clinici e di laboratorio, impiegati per stabilire il livello di gravità delle patologie in atto.
Per fornire, in maniera rapida e obiettiva, una valutazione riguardo al possibile outcome e alla necessità di cure intensive per il paziente (spesso senza disponibilità di una diagnosi) è necessaria l’acquisizione di specifiche informazioni standardizzate.
Negli ultimi anni alcuni studi hanno comprovato l’applicabilità di scale utilizzate in medicina umana anche alla medicina veterinaria.
Lo scopo del presente lavoro è quello di individuare una metodica obiettiva con caratteristiche adeguate, in particolare, all’approccio ai pazienti in
7 urgenza (intuitività, indipendenza dalla diagnosi, facile utilizzo e rapida esecuzione), che permetta di calcolare il rischio di morte dei pazienti critici all’arrivo nelle strutture di pronto soccorso veterinarie.
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CAPITOLO 1
Il paziente critico
1.1 Terminologia
Medicina d’urgenza
La medicina d’urgenza costituisce il 60% dei casi riferiti ad un ospedale veterinario e questo la rende una branca della medicina veterinaria estremamente importante (Wayne et al., 2001).
Un’emergenza è qualunque patologia, danno o trauma percepita da chi presenta l’animale come situazione che richiede un intervento immediato. Non tutte le emergenze però costituiscono un rischio per la vita dell’animale e la valutazione di questo fattore è uno dei punti principali dell’approccio al paziente (Wayne et al., 2001).
Il veterinario deve quindi sempre avere un alto indice di sospetto, ipotizzare cioè che il paziente che si presenta alla sua attenzione sia affetto dallo stato più grave della malattia diagnosticata (Viganò et al., 2004).
Tale impostazione implica un atteggiamento ed un approccio al paziente molto differenti rispetto alla medicina interna. Infatti mentre quest’ultima cerca di diagnosticare un processo morboso in atto, la medicina d’urgenza invece verifica, secondo un ordine prioritario, i principali sistemi che possono essere affetti e cerca di identificare il problema principale e più
9 grave che può mettere in quel momento in pericolo la vita del paziente (ABC: Airways, Breathing, Circulation) (Haskins, 2000). Successivamente questa analizza ancora l’integrità di tutti gli apparati (approccio a CRASH PLAN) per prevenire l’evoluzione della patologia ipotizzata (Colombo et al., 2004).
Giungere quindi alla diagnosi non è un obiettivo durante il trattamento di un’emergenza; lo scopo è individuare le più comuni e statisticamente probabili cause che possono giustificare le condizioni dell’animale.
Una volta identificato ciò che costituisce rischio per la vita dell’animale, il veterinario deve intervenire in modo da invertire il procedere della patologia e decidere se ci siano una o più necessità che possono essere soddisfatte con il ricovero (Wayne et al., 2001).
La gestione intensiva dei pazienti critici è una recente, ma sempre più emergente, specializzazione conseguente all’individuazione della necessità di un supporto vitale intensivo per i pazienti, che non sopravvivrebbero altrimenti (Silverstein, et al.,2009).
La gestione del paziente critico non riguarda solamente il momento immediatamente successivo all’entrata in ICU o all’arrivo in urgenza, ma l’intero periodo in cui sono presenti la patologia acuta e il rischio elevato. Sono inoltre necessari un monitoraggio intensivo del paziente e l’applicazione delle più recenti linee guida riguardo al trattamento delle specifiche urgenze.
10 Paziente critico
Nella pratica quotidiana animali di ogni specie, razza ed età si presentano frequentemente all’attenzione del medico veterinario con patologie acute, che richiedono un intervento immediato, o con patologie croniche, che richiedono un trattamento intensivo, e possono essere considerati pazienti critici.
In generale, possono essere definiti critici, tutti quei pazienti in cui è presente una ridotta funzionalità, o insufficienza di uno o più organi del “major body system”, ovvero, facenti parte dell’apparato cardio circolatorio, respiratorio, nervoso.
Il paziente critico differisce, quindi, da qualunque altra tipologia di paziente in quanto presenta stati patologici che costituiscono un rischio per la sua vita e sopravvive grazie alle proprie riserve fisiologiche che sono limitate, in conseguenza dello stato di emergenza in cui si trova (Aldrich et al., 2005). Questa caratteristica è la causa per cui le condizioni cliniche del paziente critico possono cambiare in modo drammatico di minuto in minuto, con peggioramenti inaspettati e repentini, rendendo fondamentale non solo l’inquadramento iniziale ma anche un attento e regolare monitoraggio, che costituisce un aspetto centrale nella gestione e trattamento di tutti gli stati che comportano un rischio potenziale per la vita dell’animale (Garret, et al., 2013).
11 Triage
In medicina umana il concetto di rapido inquadramento del paziente critico (triage) al fine di valutare la sua necessità di supporto medico immediato è un concetto ben consolidato.
Presupposto fondamentale del triage è il precoce riconoscimento di una condizione di pericolo per la vita del paziente, finalizzato ad approntare un intervento rapido che aumenti le possibilità di outcome del paziente (Chan et al., 2013).
L’utilità del triage è quindi direttamente correlata con il tempo di attesa del paziente e, di conseguenza, riconoscere le patologie che possono costituire criticità e dare priorità a questi pazienti sono fattori di particolare importanza.
Pur essendo opinione diffusa che il triage sia una componente fondamentale della medicina d’urgenza, la presenza di vari sistemi in uso e la natura soggettiva delle valutazioni durante il loro utilizzo compromettono il risultato finale (Chan et al., 2013).
Molte condizioni che costituiscono situazioni di urgenza sono facilmente individuabili, mentre effettuare triage con criteri soggettivi e senza specifiche linee guida, non solo comporta il rischio di non rilevare i segni clinici meno evidenti di patologie gravi, ma non fornisce indicazioni su come classificare quei pazienti che, pur non correndo un immediato rischio di morte, richiedono comunque un intervento medico di urgenza.
12 Queste problematiche hanno portato allo sviluppo di un “triage system” con precise linee guida su come inquadrare le necessità cliniche dei pazienti ed il loro livello di priorità. Uno dei metodi di triage fondamentali in medicina umana è il “Manchester Triage System” (MTS) che utilizza cinque differenti categorie di triage, è indipendente dalla diagnosi, ed è basato su rilievi clinici facilmente comprensibili da infermieri e pazienti (Ruis et al., 2012).
Nonostante l’utilizzo di un sistema di triage standardizzato permetta una maggior accuratezza d’inquadramento del paziente e, di conseguenza, un più accurato intervento medico, in medicina veterinaria l’uso del triage è meno diffuso e, spesso, la valutazione del rischio è attribuita in modo soggettivo.
Un sistema di triage standardizzato per la medicina veterinaria, basato sul modello MTS della medicina umana è stato proposto nel 2012 da Ruis e altri (Ruis et al., 2012).
Questo modello prevede, come base del triage, l’anamnesi riportata dal proprietario, un rapido esame fisico dell’animale e l’individuazione di precisi fattori discriminanti a carico dei vari apparati, da cui consegue l’assegnazione dei pazienti ad uno dei cinque differenti livelli di triage (veterinary triage list).
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Tabella 1.1.
Modello triage per la medicina veterinaria suddiviso in cinque codici Manchester Triage System
Codici Descrizione Tempo massimo di attesa
Rosso Immediato 0 minuti
Arancione Molto urgente 15 minuti
Giallo Urgente 30–60 minuti
Verde Standard 120 minuti
Blu Non urgente 240 minuti
(Laura J. Ruis et al., 2012).
Tabella 1.2
Modello proposto di scala triage per la medicina veterinaria. I cambiamenti rispetto al sistema Triage Manchester sono indicati come segue: ↑passaggio al codice di gravità superiore; ↓ passaggio al codice di gravità inferiore; ∗ definito differentemente; § aggiunto
Codice Apparato Fattori Discriminanti
Rosso Respiratorio Grave distress respiratorio ∗
Shock ipovolemico scompensato Emorragia grave
Neurologico Stato di male epilettico Gastrointestinale Addome acuto Riproduttore Ritenzione invogli fetali Generalizzato (Sospetto di) ipoglicemia
Temperatura rettale ≥41◦C ∗↑
Temperatura rettale ≤36.7◦C ∗↑
Arancione Respiratorio Distress respiratorio moderato Stridore Acuto
Enfisema sottocutaneo Circolatorio Emorragia grave attiva
Segni di tromboembolismo arterioso Mucose pallide in assenza di shock§ Ballottamento addominale marcatamente positivo§
Neurologico Alterato stato di coscienza Comportamento gravemente alterato Vocalizzazioni intense e continue § Crisi convulsive a grappolo§ Perdita completa della vista
Trauma Sventramento
Intossicazione acuta Protrusione globo oculare §
Grave ferita oculare da penetrazione o agente chimico
Gastrointestinale Ingestione tossici
(Possibile) ingestione di corpi estranei Vomito o anoressia da più di 24 ore
Riproduttore Travaglio in atto Anamnesi di convulsion
Urogenitale Aumento di volume testicolare e dolore§ Ostruzione uretrale
Generalizzato Petecchie, purpuree, ecchimosi ∗
(Sospetto di) iperglicemia con chetosi Dolore acuto
Abbattimento generalizzato∗
Disidratazione grave (>8%)∗
Temperatura rettale 40.5–40.9◦C∗↑
Giallo Respiratorio Distress respiratorio lieve∗
Circolatorio Emorragia lieve attiva
Neurologico Deficit neurologico spinale o periferico acuto ∗↓
14 Anamnesi di sincope
(escluse convulsioni semplici) ∗
Trauma Intossicazione lieve
Trauma orale da penetrazione § Frattura esposta o evidente Lacerazioni cutanee medie o estese § Gastrointestinale (Possibile) ingestione di corpi estranei §
Vomito persistente Melena ∗↓
Riproduttore Anamnesi di trauma
Emorragie vaginali in pazienti gravide Urogenitale Colorazione rossa delle urine in assenza
di stranguria∗
Verde Generalizzato Ventroflessione di testa e collo § Edema facciale↓
Dolore moderato ∗
Disidratazione moderata (5-8%) ∗
Grave prurito ∗↓
Anoressia in pazienti pediatrici § Temperatura rettale 40.0–40.4◦C∗↑
Infiammazione localizzata Stranguria/tenesmo § Vomito
Recente dolore moderato o prurito Crisi convulsive isolate recenti § Gonfiore
Temperatura rettale 39.0–39.9◦C∗
Problemi recenti
(Ruys L. J. et al., 2012).
Questo studio ha dimostrato come l’inquadramento eseguito con un triage soggettivo si discosti dall’inquadramento triage eseguito, con un modello VTL, sulla stessa popolazione di pazienti in maniera retrospettiva.
L’addestramento del personale veterinario di supporto riguardo a come effettuare un triage e l’utilizzo di un sistema di triage standardizzato nella pratica clinica, determinano tempi di attesa più adeguati per i pazienti in emergenza, l’inserimento in categorie più appropriate con il conseguente miglioramento dell’outcome del paziente (Ruys, et al., 2012).
15 Indici di mortalità
Le unità di terapia intensiva costituiscono reparti medici specializzati in cui vengono trattati pazienti con patologie ad alto indice di gravità ed elevato rischio di morte (Moridani et al., 2015).
L’inquadramento iniziale della gravità di una patologia di un paziente ricoverato in una ICU è un elemento fondamentale per garantire il corretto approccio diagnostico e terapeutico al paziente. Il medico veterinario necessita, quindi, di adeguati strumenti per valutare il livello di criticità di una condizione clinica e per predire con ragionevole obiettività e accuratezza il rischio di mortalità dei pazienti.
Molti sistemi di valutazione sono stati sviluppati a tal scopo e permettono di stimare, con più affidabilità rispetto alla valutazione individuale, le condizioni cliniche, l’outcome e la prognosi sia nei pazienti chirurgici che non ricoverati nelle ICUs (Cosentini et al., 2009).
In MU (Medicina Umana) sono stati sviluppati diversi sistemi di punteggio per calcolare l’indice di mortalità dei pazienti che vengono frequentemente utilizzati nelle ICUs per valutare la gravità della patologia e predire la prognosi (Ripanti et al., 2012).
I modelli standardizzati per la valutazione del rischio si basano su un numero variabile di parametri clinici che offrono una base oggettiva per il triage dei pazienti critici e la differenziazione del rischio di morte.
16 sviluppati diversi sistemi di punteggio specifici per la diagnosi. Una scala di valutazione indipendente dalla diagnosi presenta, tuttavia, innumerevoli vantaggi quali: l’applicabilità a stati patologici per i quali non è disponibile una scala diagnostica specifica, l’applicabilità a pazienti per i quali non è ancora stata formulata una diagnosi e l’applicabilità di un modello comune a pazienti con stati patologici differenti (Haeyes et al., 2010).
Nella prassi della medicina d’urgenza veterinaria l’uso di suddetti sistemi di punteggio predittivi è ancora limitata, pur costituendo una importante modalità obiettiva per differenziare il rischio di morte nel paziente critico.
1.2 Inquadramento del paziente critico
Tutti i pazienti che, in conseguenza di uno stato clinico acuto, si presentano all’attenzione di un pronto soccorso e tutti i pazienti, che richiedono un approccio terapeutico intensivo, possono essere considerati pazienti critici. Il paziente critico si differenzia da qualunque altro tipo di paziente in quanto è caratterizzato da una condizione clinica che comporta un elevato rischio di morte; i meccanismi di compensazione, che portano spesso al mantenimento di un’omeostasi e quindi alla sopravvivenza, possono essere, in tali pazienti, ridotti o compromessi (Aldrich et al., 2005). Sono quindi da considerare critici tutti quei pazienti in cui si presenta una ridotta funzionalità di uno o più organi facenti parte del “Major Body System”
17 (Apparato Cardiocircolatorio, Respiratorio e Nervoso).
Un primo inquadramento del paziente critico che arriva in urgenza in un’unità di pronto soccorso è costituito dal Triage e dovrebbe essere completato nei primi cinque minuti dall’arrivo del paziente. Lo scopo ultimo del triage è di identificare con modalità standardizzate quale tra i pazienti richiede l’intervento medico più urgente, dividendoli in classi o categorie ognuna delle quali identificata da un colore (Viganò et al., Colombo Vigano et al. 2004). (Vedi tabella 1.1).
In questo ambito viene spesso dato lo stesso significato ai termini di gravità e urgenza. Per gravità si intende una valutazione del rischio di outcome negativo per il paziente, mentre con il termine urgenza si identifica la possibilità che la tempestività della cura ne migliori la prognosi. Un’accurata valutazione dell’urgenza permetterà di individuare quei pazienti il cui outcome migliorerà in conseguenza di un intervento tempestivo e peggiorerà in assenza di questo (Challen et al., 2015).
La classificazione di un paziente critico attraverso il triage in uno dei cinque codici di riferimento non rappresenta una classificazione definitiva in quanto il paziente può passare da una categoria all’altra nell’arco di pochi minuti o secondi (Viganò et al., Colombo Viganò et al. 2004).
Dopo il triage, l’inquadramento del paziente prosegue con una visita strutturata per identificare rapidamente ogni anomalia associata alle condizioni che minacciano la vita dell’animale, cioè ogni anomalia del
18 major body system che include il sistema respiratorio (vie aeree, respirazione), il sistema cardiovascolare (circolazione) ed il sistema nervoso. La mancanza di riconoscimento di compromissione di uno di questi sistemi può portare ad un improvviso deterioramento delle condizioni con possibile rischio di vita.
Esistono vari protocolli standardizzati per aiutare questa valutazione iniziale che includono l’ABC-LOC (Airway, Breathing, Circulation, Level of Consciousness) e l’ABCD (AIRWAY, BREATHING, CIRCULATION, DRUG USE\EXPOSURE\DYSFUNCTION) (Pachtinger et al., 2013). Il monitoraggio effettuato per valutare la funzionalità di più sistemi organici dovrebbe sempre includere: un emocromo completo, un emogas arterioso, un profilo biochimico completo anche di urea e creatinina, un test della coagulazione, esame delle urine, valutazione della perfusione tessutale attraverso l’esame delle mucose, valutazione dell’adeguatezza della gittata cardiaca e delle resistenze vascolari periferiche attraverso il TRC (Hackett et al., 2011).
Il paziente acuto dopo le prime cure deve essere sottoposto ad una seconda visita che deve essere più accurata e completa (dalla testa alla coda), seguendo il successivo elenco di accertamenti eseguito nell’ ordine riportato.
Seconda visita: A CRUSH PLAN e AMPEL.
19
C
Cardiovascolare (mucose, CRT, temperatura, polsi periferici, auscultazione cuore)R
Respiratorio (modello, movimenti addome sincroni, asincroni)A
Addome (integrità parete, regione inguinale, auscultare per minuto, percussione)S
Spinale (palpazione del rachide, deambulazione, dolore)H
Testa (naso, labbra, cranio, mandibole, denti occhi, orecchie)P
Pelvi (palpazione bacino, tuberosità ischiatica, anca, retto, genitali)L
Arti (deambulazione, dolore, tono, riflessi, articolazioni, integrità cute)A
Arterie e vene (polsi periferici, ectasia giugulari)N
Nervoso (coscienza, riflessi, esame nervi cranici, controllo integrità midollo spinale)La seconda visita si conclude con la raccolta dell’anamnesi rapida. Anch’essa deve essere effettuata con le stesse metodiche della seconda visita, utilizzando l’acronimo
AMPEL
A
(allergies): Allergie (alimentari, farmaci)M
(medication): Farmaci (terapie in corso)P
(past history): Anamnesi remotaE
(events): Anamnesi recente (problema attuale)L
(last): Controllo funzionalità (minzione, defecazione)(Viganò, Colombo et al., 2004)
Il monitoraggio e l’inquadramento del paziente critico possono quindi essere un compito arduo anche per i clinici esperti, richiedendo un
20 monitoraggio ripetuto e associato a visite seriali.
1.3 Patologie del paziente critico in urgenza
Come accennato in precedenza, il paziente critico può essere accolto in pronto soccorso in seguito a due tipi di stato: di emergenza o di urgenza. Nel primo caso esso è affetto da qualunque circostanza improvvisa ed imprevista tale da provocare conseguenze gravi e compromissione delle funzioni vitali.
Nel secondo caso invece è soggetto ad una condizione acuta che richiede un trattamento tempestivo, anche senza immediato pericolo per la vita, per garantire l’ottimale guarigione ed il pieno recupero funzionale.
Le patologie che portano un paziente in urgenza ad essere considerato critico, sono tra le più varie. Esse, infatti, si differenziano in base all’eziologia (patogenesi), alla risposta dell’organismo, alla gravità, al decorso e alla possibilità di sopravvivenza del paziente e possono interessare qualunque organo e apparato, a patto che si manifestino con una gravità tale da determinare una criticità organica o sistemica.
Uno studio effettuato da Tripaldi et al., tra luglio 2013 e giugno 2014 ha descritto la popolazione di animali ospedalizzati nell’unità di terapia intensiva di un ospedale veterinario del nord d’Italia.
I pazienti ricoverati includevano 200 cani e 85 gatti. Le più comuni cause di ricovero sia per i gatti che per i cani sono state: dispnea (52 pazienti);
21 stato di male epilettico (40 pazienti); animali politraumatizzati (24 pazienti). La media di permanenza in ICU è stata di 1,4 giorni.
Un secondo studio presentato da Gant et al., nel 2015 si riferisce invece a pazienti pediatrici e descrive le più frequenti cause di emergenza in una popolazione di cani con età inferiore a tre mesi. Su 278 cuccioli arrivati in urgenza da maggio 2012 a settembre 2014 le presentazioni più comuni sono state: vomito (32% dei pazienti con 1% di decessi), letargia (23 % dei pazienti con 38% di decessi), diarrea (16% dei pazienti con 16% di decessi), trauma (13% dei pazienti con 35% di decessi).
Gli autori riferiscono che la diagnosi è stata raggiunta solamente nel 13% dei pazienti (Blesh et al., 2015).
In ogni paziente critico va sempre tenuto in considerazione il rischio dell’innescarsi di cascate di eventi fisiopatologici (conseguenti proprio allo stato acuto del paziente) che portano al frequente manifestarsi di complicanze.
Le più frequenti complicanze riscontrate nei pazienti critici in emergenza possono essere schematicamente riassunte come segue.
Complicanze a carico dell’apparato respiratorio:
Nei pazienti critici l’inadeguata funzionalità polmonare può essere essenzialmente ricondotta a due fattori: disfunzioni a livello della piccola circolazione e/o disfunzione multipla d’organo, comunemente nota con
22 l’acronimo MODS (Multiple Organ Disfunction Syndrome). Il fattore critico delle complicanze polmonari è rappresentato dallo scambio di ossigeno e, di conseguenza, è correlato ai livelli di emoglobina e all’entità dei fenomeni infiammatori che alterano la permeabilità dei tessuti endoteliali. In conseguenza di questi eventi possiamo distinguere, grazie al rapporto PaO2/FiO2, (ovvero il rapporto tra la pressione parziale di ossigeno
nel sangue arterioso (PaO2) e la frazione di ossigeno inspirato (FiO2), se si
tratta di un’insufficienza polmonare vera e propria o ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), o di una lesione polmonare acuta o ALI (Acute Lung Injury).
Complicanze a carico dell’apparato cardiovascolare
A carico dell’apparato cardio vascolare possiamo ritrovare come complicanze alterazioni della coagulazione o alterazioni cardiache.
Il paziente critico attiva una serie di meccanismi immunologici pro-infiammatori che possono attivare la polimerizzazione dei fattori del complemento, inducendo la cascata della coagulazione e causando una serie di evidenze cliniche quali: edemi, vasculiti, deficit nell’irrorazione dei tessuti periferici, etc.
Sempre in conseguenza di un’attivazione a cascata dei mediatori dell’infiammazione si può avere (con meccanismi ancora da chiarire), anche l’instaurarsi di insufficienza cardiaca. Le teorie più recenti sembrano,
23 infatti, dimostrare l’azione negativa sulla contrazione miocardica delle citochine e dei fattori del complemento di cui precedentemente accennato.
Complicanze a carico dell’apparato gastro intestinale
L’intestino è considerato l’organo dello shock nel cane. Questo in conseguenza di una cascata di eventi, che causano l’attivazione dei meccanismi immunitari e della coagulazione, legati all’infiammazione (in particolare l’incremento ematico della proteina c-reattiva). Queste alterazioni portano ad uno squilibrio nei meccanismi di trasporto (simporto, antiporto e allosterici) delle proteine carriers e, in particolare, delle pompe ioniche. Ciò causa una generale alterazione della permeabilità cellulare che, in sinergia con la riduzione dell’efficacia della risposta immunitaria, porta alla penetrazione massiva di microorganismi dall’intestino con la comparsa di alterazioni più o meno marcate (diarrea, diarrea emorragica, disidratazione, anemia, MODS, etc.).
Complicanze a carico del sistema escretore
L’insorgenza di un’insufficienza renale acuta in pazienti critici può essere dovuta a: accumulo di microorganismi nei glomeruli renali, alterazione della permeabilità vascolare (dovuta all’iperstimolazione dei processi pro infiammatori o ad un generico squilibrio di meccanismi osmotici), accumulo di cataboliti e\o endotossine a livello renale, ipotensione etc.
24
CAPITOLO 2
Indici di mortalità in MV e MU
2.1 Importanza della quantificazione del rischio di morte
Lo scopo della medicina è quello di riportare il paziente al suo stato fisiologico originario o di ridurre l’impatto della patologia rendendola compatibile con una qualità di vita migliore possibile. Questo obiettivo può essere raggiunto attraverso tutti quegli interventi clinici, diagnostici e terapeutici approntati al paziente (Lum et al., 2015).
Per quanto riguarda i pazienti critici, i suddetti interventi necessitano di essere svolti in una ICU.
Le unità di terapia intensiva sono diventate, nel corso del tempo, sempre più diffuse e costituiscono strutture fondamentali per salvare e prolungare la vita di molti pazienti. Alcune questioni fondamentali condizionano però l’influenza della gestione intensiva di un paziente in relazione al suo outcome. Può capitare, infatti, che un paziente non venga ricoverato in una ICU o venga precocemente dimesso perché non è stata riconosciuta la gravità della sua condizione clinica. Altri pazienti possono invece essere dimessi dalle ICU in ritardo rispetto a quanto sarebbe stato realmente necessario (Hardway et al., 1981).
25 pazienti precocemente dimessi presentino un deterioramento delle condizioni cliniche, che ha come conseguenza la morte dopo breve tempo dalle dimissioni o un nuovo ricovero, durante il quale il paziente presenta un quadro più compromesso sia rispetto al momento delle dimissioni, sia rispetto al momento del primo ricovero. In questi pazienti, al secondo ricovero in ICU, sono riportati tassi di mortalità aumentati da 1,5 a 10 volte rispetto ai pazienti con un solo ricovero (Kastrup et al., 2013).
Stabilire il livello di criticità e di urgenza di un paziente e la necessità di un trattamento intensivo è, quindi, una decisione non semplice, dalla quale dipende il futuro outcome del paziente.
Le condizioni di un paziente critico possono cambiare di minuto in minuto e questo rende fondamentale l’inquadramento iniziale e i successivi monitoraggi. In questi pazienti è necessario identificare rapidamente ogni possibile anomalia associata a condizioni che costituiscono un rischio per la vita dell’animale (Garret et al., 2013).
L’accuratezza nell’individuare e quantificare il rischio di morte permette di approntare interventi e trattamenti adeguati al livello di criticità, senza i quali si avrebbe un peggioramento dell’outcome (Hackett et al., 2011). In uno studio condotto in medicina umana da Rodman et al., nel 1979 è stata effettuata una valutazione approfondita di questo problema. In questo studio veniva richiesto al personale di una ICU di predire, sulla base di evidenze cliniche, quale paziente sarebbe sopravvissuto e quale sarebbe
26 morto, confrontano successivamente i risultati con l’outcome dei pazienti. Lo studio ha rivelato un’assenza di correlazione significativa tra la previsione di morte e la morte effettiva dei pazienti e, di conseguenza, un’assenza di correlazione significativa tra valutazione dei pazienti e interventi adeguatamene intensivi e tempestivi (Rodman et al., 1979). Sono quindi necessari adeguati modelli standardizzati che permettano di predire la mortalità nei pazienti critici, di valutare con più obbiettività la necessità di ricovero, di emettere una prognosi più realistica, di comunicare chiaramente al proprietario le condizioni del proprio animale. I veterinari sono frequentemente chiamati dai proprietari a predire la sopravvivenza dei pazienti come fattore di decisione per effettuare una eutanasia o meno. Il veterinario fornisce questa indicazione basandosi su informazioni cliniche. L’utilizzo di una scala che valuti il rischio di morte può portare un’aggiunta obiettiva all’opinione del clinico (Hayes et al., 2010).
I pazienti ammessi negli ospedali veterinari costituiscono una popolazione caratterizzata da un notevole investimento sia emotivo che finanziario da parte del proprietario. Una precoce valutazione del rischio di morte consente che i problemi principali del paziente e le complicazioni ad essi associate siano trattati con adeguata sollecitudine (Ghanem-Zoubi, et al., 2015).
27 permette, inoltre, di uniformare le popolazioni oggetto di studi clinici aumentando l’affidabilità di questi ultimi (Ghanem-Zoubi et al., 2015). L’efficacia degli studi clinici di giungere a conclusioni standardizzate può essere, infatti, ostacolata dalla difficoltà nel classificare in popolazioni omogenee i pazienti in oggetto (Silverstein et al.,2009).
I pazienti critici che si presentano all’attenzione del veterinario sono differenti per specie razza ed età, possono essere portati a differenti stadi della patologia, aver ricevuto differenti trattamenti e avere patologie concomitanti alla condizione oggetto dello studio.
Le scale di quantificazione del rischio di morte possono categorizzare i pazienti in gruppi omogenei per gravità di condizione e permettere la comparazione di gruppi di studi clinici con risultati più significativi (Silverstein et al.,2009).
In uno studio effettuato nel 2010 da Hayes e altri è stato sottoposto un questionario, allo staff di una ICU, in cui veniva richiesto di valutare l’utilità degli indici per il rischio di morte e le caratteristiche reputate più desiderabili.
Il 48% degli intervistati riteneva che fossero macchinose di difficile applicabilità e di scarsa utilità.
Le caratteristiche più desiderabili sono risultate essere la rapidità (78% degli intervistati) e la possibilità di utilizzo su un cellulare (78% degli intervistati), seguite dalla facilità di utilizzo (29% degli intervistati),
28 dall’accuratezza nel predire l’outcome (17% degli intervistati) e dall’obiettività nei punteggi (17% degli intervistati).
2.2 Scale ed indici di mortalità in medicina umana
L’impiego delle scale di mortalità in medicina umana ha preceduto il loro utilizzo in ambito veterinario.
Diversi indici di prognosi sono stati sviluppati per la valutazione della criticità dei pazienti e per la stima del tasso di mortalità.
Di seguito è proposta una breve dissertazione sui principali indici di mortalità.
APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
Ideata da Knaus nel 1981 e perfezionata fino alla versione APACHE IV nel 2003 (Niewinski et al., 2014), APACHE è una scala applicabile ai pazienti critici di età superiore ai 16 anni, con storie anamnestiche e cliniche diversificate.
La prima versione di APACHE prevedeva il calcolo di un punteggio basato su 12 parametri fisiologici: nella successiva versione APACHE III (Dyk, 2001; Knaus et al., 1991) furono apportate modifiche quali l’aggiunta di nuovi parametri ematologici e la rivalutazione dei punteggi in funzione del quadro patologico e dell’età. L’indice fu ulteriormente perfezionato nel 2003 con APACHE IV nella quale veniva incrementato il tasso di
29 correlazione tra l’affidabilità della scala e risultati attesi utilizzando una popolazione più ampia e riducendo i tempi di campionamento.
Tra gli indici di rischio di morte, APACHE vanta una notevole versatilità, prestandosi alla valutazione di pazienti con patologie diversificate (Niewinski et al., 2014; Zhang et al., 2015).
Questa metodica tuttavia presenta una ridotta applicabilità a causa della sua poca rapidità, praticità e maneggevolezza soprattutto per un impiego nelle fasi preliminari dell’accettazione del paziente nelle strutture ospedaliere (Knaus et al., 1991; Dyk, 2001).
PIRO (Predisposition Infection Response and Organ Dysfunction) Messo appunto e impiegato per la prima volta nel 2008 da Moreno e altri su pazienti settici, questo indice correla tra loro eventuali fattori predisponenti pre-patologici del paziente (predisposition), il disordine specifico responsabile della patologia (infection), la risposta dell’ospite all’infezione (response) e il conseguente grado di insufficienza d’organo (organ dysfunction). Le informazioni base del paziente includono: età, genere, patologie concomitanti, segni vitali, analisi di laboratorio e diagnostica per immagini (se presente la documentazione all’arrivo in pronto soccorso), tutte rilevate all’arrivo in emergenza (Chen et al., 2014) (vedi tabella 2.1).
30
Tabella 2.1
Criteri del sistema PIRO (Predisposition, Infection, Response, Organ Dysfunction)
Variabile 0 1 2 3 4 Predisposizione Età (anni) <6 5 65-80 >80 COPD Si Malattia epatica Si
Ospite casa cura Si
Malignità Senza metastasi Con metastasi Infezione
Infezione pelle o tessuti molli Si Si
Altre infezioni Polmonite Si Risposta Frequenza respiratoria (bpm) >20 Neutrofili Banda >5% Frequenza cardiaca (bpm) >120 Disfunzione d’organo
31 SBP (mmHg) >9 0 70-90 <70 BUN (mmol/l) >7,1 Insufficienza respiratoria/ipossiemia Si Lattati (mmol/l) >4,0 Conta piastrinica (X 109/l) <150
BUN, blood urea nitrogen, (nitrogeni e urea nel sangue); COPD, chronic obstructive pulmunary disease (malattia polmonare cronica ostruttiva); PIRO predisposition, infection, response, and organ dysfunction (predisposizione, infezione, risposta e disfunzione d’organo); SBP, systolic blood pressure (pressione sistolica ematica).
Ad oggi, PIRO appare una delle scale più solide nella valutazione del rischio di morte dei pazienti settici entro un periodo relativamente breve di tempo (28 giorni) dall’ingresso del paziente nella struttura ospedaliera (Stephen et al., 2014).
SAPS (Symplified Acute Phisiology Score) II
Ideato da Le Gall e altri nel 1993 e largamente impiegato nelle ICUs, è un indice basato su parametri tesi a valutare i segni di inadeguata perfusione tissutale (Cosentini et al., 2009). Comprende un range di valori inclusi tra 6 e 93 ed i parametri presi in considerazione sono: tipologia di paziente, presenza di patologie croniche, Glasgow coma scale, età, pressione sistemica, frequenza cardiaca, temperatura corporea, rapporto PaO2/FiO2,
32 produzione urinaria giornaliera, urea, conta leucocitaria, [ K+],[ Na+] e
bilirubina (Le Gall et al., 1993).
La SAPS II vanta un’ampia applicabilità nei pazienti umani ricoverati in terapia intensiva, consente di determinare il rischio di morte con un buon tasso di correlazione tra valori attesi e valori stimati e permette di valutare la necessità di gestione intensiva del paziente (Hargrove, 2005; Previsdomini et al., 2014).
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Questa scala descrive il grado di disfunzione d’organo che si può presentare a livello degli organi e apparati oggetto della sua valutazione (Vincent et al., 1998).
Il punteggio SOFA è costituito dai valori forniti da sei sistemi funzionali: respiratorio, cardiovascolare, nervoso, epatico, renale e meccanismi della coagulazione, attribuendo a ciascuno di essi un punteggio variabile da 0 a 4, a seconda del livello di compromissione che presentano, e individuando un punteggio complessivo compreso tra 0 e 24.
Lo scopo principale di questa scala è descrivere il livello di insufficienza d’organo di un paziente critico e non nasce, quindi, appositamente come scala di rischio di morte (Namendys-Silva et al., 2013).
Esiste tuttavia una correlazione statisticamente significativa tra insufficienza d’organo e rischio di morte nell’ambito di questa scala
33 (Vincent et al., 1998). Vari studi hanno dimostrato la solidità di tale correlazione e, conseguentemente, la validità della SOFA come indice del rischio di morte (Antonelli et al., 1999; Moreno et al., 1999; Regel et al., 2006; Minne et al., 2008).
Per valutare il livello di insufficienza d’organo vengono presi in considerazione sei parametri:
PaO2/FiO2, Creatinina,
Glasgow coma scale
Bilirubina,
Pressione arteriosa
Conta piastrinica
La SOFA risulta ad oggi essere una delle migliori scale per la valutazione dell’insufficienza d’organo e del rischio di morte per grado di correlazione tra mortalità prevista e mortalità riscontrata.
TOPRS (Temperature, Oxygen saturation, Pulse Rate, Respiratory Rate and Sensories)
Creato da Bains e Kumar Soni nel 2012, è una scala ideata per valutare il rischio di morte nei pazienti pediatrici.
L’indice è basato sulla valutazione di sei parametri:
34
Saturazione di ossigeno
Frequenza cardiaca
Frequenza respiratoria
Stato del sensorio
Presenza di crisi convulsive
Ai parametri anomali viene attribuito un punteggio di 1, mentre a quelli nella norma 0.
Questa scala permette di effettuare prognosi accurate fin dalle prime fasi dell’ospedalizzazione indispensabili per salvare il maggior numero di pazienti, soprattutto nei Paesi con alti livelli di mortalità infantile L’estensione della valutazione del rischio di morte a questo tipo di popolazione è quindi necessario (Sandy et al., 2007; Banis et al., 2012).
2.3 Scale ed indici di mortalità in MV
Così come in medicina umana, anche in medicina veterinaria questi sistemi di punteggio sono sviluppati per uno stesso scopo: categorizzare i pazienti critici in gruppi omogenei in cui lo stato patologico abbia simile gravità e rischio per la vita dell’animale.
Idealmente questi indici dovrebbero essere indipendenti dalla diagnosi (perciò applicabili ad ogni tipologia di condizione clinica) e basarsi su informazioni facilmente disponibili che possano essere raccolte
35 precocemente all’arrivo del paziente (Silverstein, et al.,2009).
I principali indici di mortalità impiegati in medicina veterinaria possono essere descritti come segue.
Survival Prediction Index (SPI)
L’SPI, come altri sistemi di punteggio analoghi, è stato sviluppato per suddividere i pazienti in popolazioni con patologie di gravità simile, classificando quest’ultima in modo standardizzato, e per predire, quindi, in modo obiettivo, l’outcome all’interno di un gruppo di pazienti.
Tutto ciò risulta particolarmente importante negli studi scientifici per i quali l’affidabilità delle conclusioni raggiunte, dipende dalla possibilità di definire popolazioni omogenee di pazienti che possano essere comparate, in base alla gravità della patologia. L’SPI è stato sviluppato, in particolare, in popolazioni di cani per calcolare la gravità delle patologie dei pazienti critici ricoverati nelle unità di terapia intensiva (Silverstein, et al.,2009). Questo sistema compara parametri che sono indipendenti dalla diagnosi e sono parte della valutazione e monitoraggio di routine dei pazienti ricoverati. Il valore di SPI viene calcolato usando parametri raccolti nelle prime 24 ore dopo il ricovero in ICU. I parametri scelti riflettono la funzionalità dei sistemi vitali, l’entità della deviazione dei parametri dai range fisiologici e la compliance delle riserve fisiologiche dell’animale. In caso di più campionamenti viene scelto valore con indice prognostico
36 peggiore. Vengono assegnati punteggi di 0 in caso di rilievi fisiologici, di 1 (oppure 1-2 per il sistema nervoso centrale) in caso contrario. Viene assegnato il punteggio di1 in caso di patologie mediche, di 0 in caso di patologie chirurgiche. Infine viene assegnato un punteggio di 5 in caso di patologia cronica di 0 in caso di patologia acuta. L’outcome del paziente è definito come sopravvissuto o deceduto (Silverstein, et al.,2009).
Tabella 2.1
Parametri registrati entro 24 ore dal ricovero in terapia intensiva
SPI (Survival Prediction Index) SPI (Survival Prediction Index) 2
Età (anni) Età (anni)
Peso corporeo (kg) Frequenza respiratoria (respiri/min)
Termperatura rettale (°C) Pressione arteriosa media (mm Hg)
Frequenza cardiaca (battiti/min) Motivo della visita (chirurgico o clinico) Frequenza respiratoria (respiri/min) Ematocrito (%)
Pressione arteriosa media (mm Hg)
Creatinina (mg/dl) Saturazione di ossigeno Sa02 (%) Albumina (g/dl) Problemi neurologici (Si/No)
Motivo della visita (chirurgico o clinico) Malattie croniche (Si/No)
Ematocrito (%) Total solids (g/dl) Glucosio (mg/dl) Creatinina (mg/dl)
Conta globuli bianchi(cellule/mm3) Albumina (g/dl)
Bilirubina (mg/dl) Bicarbonati (mmol/L)
L’ SPI ha presentato un’accurata predizione del rischio e dell’outcome nei pazienti critici.
Acute Patient Physiologic and Laboratory Evaluation (APPLE) score L’Apple score quantifica l’entità della deviazione dei parametri (raccolti
37 nelle prime 24 ore seguenti all’ingresso in ICU) dai range fisiologici, mettendola in corrispondenza con l’outcome del paziente in modo indipendente dalla diagnosi. In caso di diverse misurazioni viene scelta la misurazione che devia maggiormente dal punto mediano dell’intervallo normale. Le variabili includono lo stato di nutrizione e l’Obesity Score. L’Obesity Score si basa su punteggi da 1 a 5.
5. Gravemente obeso
3. Nella norma
1 Gravemente sottopeso
La scala Apple è applicabile tramite due modelli differenti: Apple full (a
dieci variabili) ed Applefast (a cinque variabili) più rapido e maneggevole
(Hayes et al., 2010).
Il modello full restituisce un’accuratezza ottimale, mentre il modello fast, pur garantendo una minor affidabilità, garantisce un’applicabilità migliore quando il tempo a disposizione o le informazioni cliniche sono limitati. Entrambe le scale risultano validi modelli pur necessitando ancora di una miglior calibrazione (Hayes et al., 2010).
38 Tabella 2.2 Applefull Creatinina (mg/dL) 0-0.62 1 0.63-1.35 8 1.36-2.26 9 >2.26 9 <5.1 Wbc(x109 /l)5.1-8.5 2 8.6-18 3 >18 6 <2.6 7 2.6-3.0 9 3.1-3.2 Albumina (g/dL) 3.3-3.5 2 >3.5 10 <90 4 90-94 1 95-97 SpO2(%) 98-100 Bilirubina totale (mg/dL) 0-0.23 6 0.24-0.46 4 0.47-0.93 3 >0.93 Stato di coscienza 0 5 1 7 2 8 3 13 4 Frequenza respiratoria (bpm) <25 3 25-36 5 37-48 6 49-60 5 >60 eta’ (anni) 0-2 6 3-5 8 6-8 7 >8 3 2 4 1 Idratazio ne 0 Lattati (mg/dL) <18.0 2 18.0-71.2 3 71.3-90.1 6 >90.1
Nota: Un valore di zero viene attribuito per ogni parametro nella zona centrale ' Il punteggio sullo stato di vigilanza viene raccolto al momento del ricovero, per tutti gli altri utilizzano il valore più anomalo individuato nel periodo di 24 ore dopo il ricovero. Se la storia e l'esame fisico non riescono a richiedere la valutazione di SP0 o il grado di idratazione assegnare zero.
Valutazione Fisiologiche di Laboratorio Del Paziente Acuto Canino.(APPLEfull)score: Calcolato sommando il
valore nell'angolo superiore sinistro della cella appropriata per ciascuno dei 10 parametri elencati, con un punteggio massimo potenziale di 80. Tabella 2.3 Applefast 7 <84 8 84-102 9 103-164 10 165-273 Glucosio (mg/dL) >273 8 <2.6 7 2.6-3.0 6 3.1-3.2 Albumina (g/dL) 3.3-3.5 2 >3.5 Lattati (mg/dL) <18.0 4 18.0-72.1 8 72.2-90.1 12 >90.1 5 <151 6 151-200 3 201-260 Conta piastrinica(x109/L) 261-420,000 1 >420 Stato di idratazione 0 4 1 6 2 7 3 14 4
Nota: Un valore di zero viene attribuito per ogni parametro nella zona centrale ' Il punteggio sullo stato di vigilanza viene raccolto al momento del ricovero, per tutti gli altri utilizzano il valore più anomalo individuato nel periodo di 24 ore dopo il ricovero.
Valutazione Fisiologiche di Laboratorio Del Paziente Acuto Canino (APPLEfast) score: Calcolato sommando il valore nell'angolo superiore sinistro della cella appropriata per ciascuno dei 10 parametri elencati, con un punteggio massimo potenziale di 50 (Hayes et al., 2010).
39 Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
La scala di valutazione SOFA è il modello prognostico più utilizzato in MU per quantificare l’insufficienza d’organo di un paziente critico (Freire et al., 2010).
Un adattamento della scala SOFA alla MV è stato effettuato nel 2012 da Ripanti et al., su cani ricoverati in ICU per valutare la sua utilità nel predire l’outcome.
La scala modificata per la medicina veterinaria è costituita dai valori di sei sistemi funzionali (respiratorio, cardiovascolare, nervoso, epatico, renale e meccanismi della coagulazione) attribuendo a ciascuno di essi un punteggio variabile da 0 a 4, a seconda del livello di compromissione che presentano, e individuando un punteggio complessivo compreso tra 0 e 24. Per valutare il livello di insufficienza d’organo di questi sei sistemi funzionali prende in considerazione i seguenti parametri:
PaO2/FiO2, Creatinina,
Modified Glasgow coma scale
Bilirubina,
Pressione arteriosa
Conta piastrinica
Nello studio di Ripanti la SOFA score è stata applicata ogni 24 ore per i primi tre giorni di ricovero in ICU con rilievi di laboratorio effettuati una
40 volta al giorno e parametri clinici ogni sei ore.
In concordanza con la medicina umana la SOFA si è dimostrata, anche in MV, una scala con una buona capacità di discriminare tra cani che sopravvivono e cani che muoiono e i punteggi giornalieri di SOFA si sono rivelati dei buoni indicatori per la prognosi e l’outcome
Un più alto valore totale di SOFA si è rivelato correlato con una peggior prognosi, un aumento di valori di SOFA nel corso dei tre giorni di ricovero è stato associato ad un alto rischio di morte e un trend in cui si osservava una diminuzione di valori di SOFA corrispondeva a un outcome più favorevole. Nei cani, così come in MU, il punteggio di SOFA quantifica il grado d’insufficienza d’organo presente all’ingresso in ICU o comparso durante il ricovero.
Il SOFA score può quindi aiutare, insieme ai rilievi clinici del paziente, il medico veterinario a misurare in modo accurato e standardizzato la gravità delle patologie nei cani ricoverati in ICU (Ripanti et al., 2012).
Questa metodica è semplice, facile da eseguire, permette di effettuare misure seriali per seguire l’evoluzione dinamica della patologia durante il ricovero e può quindi essere un importante strumento per verificare un precoce sviluppo o peggioramento d’insufficienza d’organo, permettendo con rapidità di istituire una terapia di supporto. Il trend della SOFA score può inoltre essere usato per valutare la risposta del paziente ad una strategia terapeutica e permette di monitorare i progressi giornalieri dei
41 cani nelle ICUs (Ripanti et al., 2012).
42
CAPITOLO 3
Studio clinico
3.1 Introduzione
Il Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) è stato sviluppato in medicina umana nel 1994 per avere una valutazione oggettiva del grado di insufficienza d’organo dei pazienti settici e monitorarne l’evoluzione temporale. Successivamente ne è stato esteso l’utilizzo anche ai pazienti non settici.
La scala SOFA è composta dalla somma di sei punteggi ottenuti dalla valutazione di sei apparati: respiratorio, cardiovascolare, nervoso, epatico, renale e della coagulazione.
Anche se lo scopo principale dei punteggi di insufficienza d'organo è di monitorare l’evolversi della disfunzione, esiste una relazione tra insufficienza d'organo e rischio di morte. Infatti, utilizzando il modello SOFA in medicina umana, è stata riscontrata una capacità di discriminazione tra sopravvissuti e non sopravvissuti da buona ad eccellente (Silva et al., 2013).
Sempre in medicina umana, studi su differenti gruppi di pazienti critici hanno dimostrato che multiple disfunzioni d’organo e punteggi più alti di SOFA per qualsiasi organo, sono associati ad una maggiore mortalità
43 (Silva et al., 2013).
Ad oggi in bibliografia, relativamente alla medicina veterinaria, viene riportato un esempio di applicazione della scala SOFA che dimostra la correlazione tra punteggio e outcome mediante uno studio effettuato considerando il trend di punteggi totali calcolati ogni 24 ore per tre giorni (Ripanti et al., 2014).
3.2 Scopo del lavoro
Lo scopo del presente studio è stato di verificare l’efficacia e l’attuabilità di una versione modificata della scala SOFA per la valutazione del rischio di morte in pazienti critici in medicina veterinaria.
Come primo obiettivo ci siamo proposti di verificare l’esistenza di una correlazione tra il punteggio dei pazienti all’arrivo in urgenza della scala SOFA ‘classica’ di Ripanti et al. e il loro rischio di morte. Per validare tale correlazione abbiamo incluso tutti i cani pervenuti nell’Unità di pronto Soccorso dal 1 settembre 2013 al 1 settembre2015.
Come secondo obiettivo ci siamo posti di verificare l’adattabilità della scala SOFA ad un contesto di medicina d’urgenza; abbiamo cercato di aumentare la rapidità di esecuzione della stessa utilizzando un minor numero di strumenti e procedure rispetto alla SOFA classica e abbiamo valutato la correlazione con l’outcome.
44 Inoltre abbiamo cercato di individuare un’influenza dell’età del paziente nella relazione tra punteggio SOFA e rischio di morte.
3.3 Materiali e metodi
Il presente lavoro è stato suddiviso in 2 fasi, la prima fase ha compreso uno studio retrospettivo, mentre nella seconda fase è stato effettuato uno prospettico.
FASE 1
Il primo studio ha richiesto una ricerca retrospettiva di tutti i codici rossi e gialli, di cani arrivati in pronto soccorso, nel biennio 2013-2015 presso l’Ospedale Didattico Veterinario Mario Modenato.
La ricerca è stata effettuata tramite il database File Maker Pro (File Maker Inc, Ver.11 2014), denominato “Ociroe”, in dotazione presso l’ospedale. Il primo criterio di selezione prevedeva un filtro che discriminasse i pazienti arrivati in urgenza da tutti gli altri tramite la ricerca del campo ‘visita d’urgenza’. Il secondo filtro applicato prevedeva di isolare le urgenze in base al codice di arrivo selezionando solamente i codici gialli e i codici rossi.
Sono stati così individuati 600 pazienti di cui sono state consultate le cartelle e le schede cliniche, per ricavare i valori dei parametri necessari al calcolo del punteggio secondo il protocollo della scala SOFA.
45 Di questi 600, 100 erano rispondenti ai parametri di inclusione.
Per ogni paziente è stata creata una tabella (vedi TAB 3.1) in cui sono stati riportati i diversi punteggi relativi ai sei apparati.
Tabella 3.1: Sistema Punteggio SOFA
Variabili Punteggio SOFA PunteggioSofa
Paziente 0 1 2 3 4 Apparato Respiratorio **PaO2/FiO2 (mmHg) ≤ 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200# ≤ 100# Coagulazione Platelets (x103/µl) > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20 Fegato Bilirubina (mg/dl) < 0.6 0.6-1.4 1.5-5.0 5.1-11.0 > 11.1 Apparato Cardiovasculare Ipotensione No hypotension +MAP < 60 mmHg *Dopa ≤ 5 or dobu *Dopa >5 Or epi ≤0.1 Or norepi ≤0.1 *Dopa > 15 Or epi > 0.1 Or norepi ≤0.1 S.N.C. Punteggio Modified Glasgow Coma Scale
15 13-14 10-12 6-9 < 6
Rene
Creatinina (mg/dl)
< 1.4 1.4-1.9 2.0-3.4 3.5-4.9 > 5.0
Total SOFA score
* Farmaci Adrenergici somministrati per almeno un’ora (Dosi espresse in µg/kg x minuto). Norepi= norepinefrina; dopa= dopamina; dobu= dobutamina; epi= epinefrina.
** PaO2/FiO2 = pressione parziale arteriosa di ossigeno / frazione inspirata di ossigeno
46 I parametri della scala SOFA, fatta eccezione per la valutazione del sistema nervoso centrale (SNC), sono un valore fornito da un’analisi di laboratorio o strumentale e per cui facilmente reperibili sulla scheda clinica. Per quello che riguarda la valutazione del SNC, invece, si è ricorsi ai dati riportati nella cartella clinica riguardo allo stato del sensorio o LOC (Level Of Consciousness), alla valutazione dei riflessi spinali e ai nervi cranici. Da queste valutazioni è stato possibile ricavare il punteggio per la valutazione del SNC attraverso l’applicazione della Modified Glasgow Coma Scale (MGCS), riportata in tabella 3.2.
Tabella 3.2:
MGCS: Small Animal Modified Glasgow Come Scale
Parametri di valutazione Punteggio
Attività motoria
Deambulazione normale, riflessi spinali nella norma 6
Emiparesi, tetraparesi, o attività decerebrata 5
Decubito, rigidità estensoria intermittente 4
Decubito, rigidità estensoria costante 3
Decubito, rigidità estensoria costantecon opistotono 2
Decubito, ipotonia mucolare, depresessione o riflessi spinali assenti 1 Riflessi Sistema nervosa centrale
Riflesso pupillare e riflesso oculomotore nella norma 6
Riflesso pupillare e riflesso oculomotore da normali a ridotti 5
Miosi non responsiva bilaterale e riflesso oculomotore da normale a ridotto 4
Pupille puntiformi con riflesso oculomotore da ridotto ad assente 3
47
Midriasi bilaterale non responsiva con riflesso oculomotore da ridotto ad assente 1 Livello di coscienza
Vigilanza e responsività all’ambiente occasionali 6
Depressione o delirio, capace di rispondere ma risposta eventualmente inadeguata 5
Semicomatoso, risponde a stimoli visivi 4
Semicomatoso, risponde a stimoli uditivi 3
Semicomatoso, risponde solo a stimoli dolorifici 2
Comatoso, non risponde a stimoli dolorifici 1
Punteggio totale
Un punteggio è stato dato a ciascuna delle tre categorie dell'esame neurologico: attività motorie di base, riflessi del tronco cerebrale e livello di coscienza. All'interno di ogni categoria, è dato un punteggio di 1 a 6 che rappresenta il quadro clinico dal più grave al più lieve. Il punteggio totale può quindi essere utile (1) nella stima della gravità delle condizioni iniziali che determinano il più appropriato livello di terapia (2) dando una prognosi di sopravvivenza nelle prime 72 ore e (3) accertando l’effetto della terapia
Per la sezione attività motoria sono state ricercate nella scheda le descrizioni relative alla stazione del paziente (quadrupedale, decubito etc.), alla presenza di paresi, alla presenza ipotonia muscolare etc. Per il sistema dei riflessi cerebrali sono stati considerate le osservazioni riportate riguardanti il riflesso pupillare, la presenza di midriasi o miosi etc., considerandoli normali se non descritte osservazioni a riguardo. Per il livello di coscienza sono state ricercate nella scheda le definizioni dello stato del sensorio (vigile, depresso, semicomatoso etc.).
Avendo associato un punteggio per ogni parametro è stato poi calcolato il punteggio totale della scala SOFA e questo valore è stato confrontato con l’outcome del paziente definito come: dimesso, deceduto, eutanasia.
48 FASE 2
Il secondo studio ha previsto un’analisi prospettica applicata a cani, di varie razze ed età, arrivati in urgenza.
È stata effettuata una raccolta dati selezionando i pazienti con i codici giallo e rosso nell’arco di tempo dal 1 settembre 2015 al 15 novembre 2015.
Fig.1: Codice rosso, paziente politraumatizzato per trauma da investimento.
Per ottenere una procedura più compatibile con un contesto di medicina di urgenza si è scelto di variare due parametri presenti nella scala SOFA classica, in modo tale da consentire che la raccolta dei dati riguardanti tutti i parametri desiderati potesse essere effettuata con un numero inferiore di analisi di laboratorio e con procedure eseguibili nell’arco di un tempo non superiore ai 20 minuti dall’arrivo del paziente in pronto soccorso.
49 Per valutare il livello di insufficienza d’organo del rene è stato sostituito al parametro creatinina il parametro bicarbonato e per valutare quello della coagulazione è stato sostituito al parametro piastrine il parametro tempo di coagulazione attivato (ACT).
La raccolta dei dati ha previsto la seguente procedura: all’arrivo dei pazienti, immediatamente dopo il triage, è stata calcolata la Modified Glasgow Coma Scale (MGCS) secondo la procedura riportata in tabella 3.2. Successivamente è stata rilevata la pressione arteriosa media (MAP), tramite monitor oscillometrico (RAMSEY petMAP GRAPHICII Mod. R7300-2014) con manicotto posizionato a livello della coda o della zona metatarsale, in 5 misurazioni sequenziali in cui sono stati scartati il valore più alto e più basso e calcolata la media dei tre valori rimanenti.
50 Successivamente è stato effettuato un prelievo arterioso dall’arteria metatarsale con siringhe eparinizzate da 1 ml, per la valutazione dell’emogasanalisi arterioso tramite macchina per emogas (RADIOMETER Mod.ABL800 FLEX).
Fig. 3: Prelievo arteria metatarsale sinistra per emogas arterioso.
Infine è stato effettuato un prelievo giugulare di 2 ml di sangue, che è stato inserito in provette per la valutazione del tempo di coagulazione attivato (ACT) e quindi posto in incubatrice a 37°C.
51 successivamente ogni 10 secondi fino al momento della formazione del coagulo che corrispondeva al tempo di coagulazione attivata.
La scala SOFA prevede una divisione dei valori in intervalli per l’attribuzione del punteggio ai vari parametri come descritto nel paragrafo 2.3. Per i parametri introdotti in questa tesi, bicarbonati e ACT, è stato necessario creare dei ranghi, per permettere l’attribuzione del relativo punteggio.
Bicarbonati
È stato effettuato uno studio retrospettivo su una popolazione di 251 cani, vari per razza, età e patologia, che ha fornito 500 emogasanalisi; alcuni soggetti presentavano più emogas con valori di bicarbonati differenti in base all’evoluzione della condizione clinica.
All’interno di questo campione di popolazione erano presenti sia soggetti che non presentavano alterazioni di bicarbonati (in quanto presentanti una patologia ininfluente su di essi) e che hanno costituito i soggetti sani rispetto al parametro considerato, sia soggetti con valori alterati (da un minimo di 7,8 mmol/L ad un massimo di 30 mmol/L). Successivamente è stata eseguita analisi statistica per suddividere i valori di bicarbonati in intervalli.
Tempo di coagulazione attivato
Tra i diversi range fisiologici, per il tempo di coagulazione attivato, riportati in bibliografia abbiamo assunto quello corrispondente a 79±7,1
52 secondi (Thrall et al., 2012).
Questo intervallo fisiologico è stato confrontato con i risultati dei test di ACT eseguiti su una popolazione di 10 cani sani vari per razza, età e sesso. A tutti i pazienti che presentavano valori di ACT compresi nell’intervallo fisiologico è stato attribuito il punteggio SOFA 0.
Per l'assegnazione del punteggio ai valori superiori all’intervallo fisiologico è stato assegnato un solo punteggio per tutti i valori (indipendentemente dal livello di deviazione dall’intervallo fisiologico) stabilito con analisi statistica tramite test non parametrico di Wilcoxon. Infine, è stato calcolato il punteggio totale e messo in relazione con l’outcome definito come: dimesso, deceduto, eutanasia (vedi tabella 3.3).
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Tabella 3.3:
Protocollo studio prospettico
Cartella Clinica Numero: Cognome Proprietario:
Paziente: Codice: R G Razza: Età: FI: MI: FS: MC:
Pressione arteriosa media:
Val. Medi
Coagulazione:
Emogas:
Valori: S.O.F.A. score:
PaO2\FiO2 Bicarabonati Bilirubina
Outcome:
Analisi Statistica
La normalità dei dati è stata testata con gli indici di asimmetria e curtosi e dei vari campioni si è espressa media, mediana e deviazione standard. Il confronto fra i punteggi SOFA delle popolazioni dei dimessi e dei deceduti è stato effettuato con il test Wilcoxon-Mann-Whitney a una coda eseguito tra le medie.
PAM:
Dobu: Dopa: Epi: No repi S.O.F.A. score:
ACT: Corrispondenza PT-PTT: S.O.F.A. score:
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3.4 Risultati
FASE 1
La fase 1 del nostro studio ha permesso di valutare l’affidabilità della scala SOFA nel predire il rischio di morte dei pazienti critici basandosi su un’unica rilevazione dei parametri richiesti, effettuata entro le 24 ore dall’arrivo in pronto soccorso.
Di 600 pazienti giunti in pronto soccorso con i codici giallo e rosso 100 presentavano tutti i parametri richiesti. Soltanto per il 16,7% delle urgenze, quindi, erano state effettuate le procedure necessarie al rilevamento dei parametri SOFA nelle prime 24 ore.
In particolare erano presenti, nella quasi totalità dei casi, il parametro di MAP, la valutazione del SNC ed un emogasanalisi (venoso nel 90% dei casi arterioso nel 10% dei casi); nel 50% dei casi era stato eseguito un profilo biochimico ed un emocromo che fornivano i parametri di bilirubina, creatinina e conta piastrinica.
Nel restante 83,3% dei pazienti (esclusi dallo studio) le procedure relative ai parametri mancanti erano state eseguite successivamente alle 24 ore, oppure non eseguite in seguito al decesso o alle dimissioni del paziente. La popolazione idonea allo studio si è presentata varia per razza ed età dei pazienti critici, fornendo, nello specifico, 2 pazienti pediatrici (età ≤ 0,5 aa), 54 pazienti adulti (0,5 aa < età ≤ 8 aa) e 44 pazienti geriatrici (età > 8
