Così come in medicina umana, anche in medicina veterinaria questi sistemi di punteggio sono sviluppati per uno stesso scopo: categorizzare i pazienti critici in gruppi omogenei in cui lo stato patologico abbia simile gravità e rischio per la vita dell’animale.
Idealmente questi indici dovrebbero essere indipendenti dalla diagnosi (perciò applicabili ad ogni tipologia di condizione clinica) e basarsi su informazioni facilmente disponibili che possano essere raccolte
35 precocemente all’arrivo del paziente (Silverstein, et al.,2009).
I principali indici di mortalità impiegati in medicina veterinaria possono essere descritti come segue.
Survival Prediction Index (SPI)
L’SPI, come altri sistemi di punteggio analoghi, è stato sviluppato per suddividere i pazienti in popolazioni con patologie di gravità simile, classificando quest’ultima in modo standardizzato, e per predire, quindi, in modo obiettivo, l’outcome all’interno di un gruppo di pazienti.
Tutto ciò risulta particolarmente importante negli studi scientifici per i quali l’affidabilità delle conclusioni raggiunte, dipende dalla possibilità di definire popolazioni omogenee di pazienti che possano essere comparate, in base alla gravità della patologia. L’SPI è stato sviluppato, in particolare, in popolazioni di cani per calcolare la gravità delle patologie dei pazienti critici ricoverati nelle unità di terapia intensiva (Silverstein, et al.,2009). Questo sistema compara parametri che sono indipendenti dalla diagnosi e sono parte della valutazione e monitoraggio di routine dei pazienti ricoverati. Il valore di SPI viene calcolato usando parametri raccolti nelle prime 24 ore dopo il ricovero in ICU. I parametri scelti riflettono la funzionalità dei sistemi vitali, l’entità della deviazione dei parametri dai range fisiologici e la compliance delle riserve fisiologiche dell’animale. In caso di più campionamenti viene scelto valore con indice prognostico
36 peggiore. Vengono assegnati punteggi di 0 in caso di rilievi fisiologici, di 1 (oppure 1-2 per il sistema nervoso centrale) in caso contrario. Viene assegnato il punteggio di1 in caso di patologie mediche, di 0 in caso di patologie chirurgiche. Infine viene assegnato un punteggio di 5 in caso di patologia cronica di 0 in caso di patologia acuta. L’outcome del paziente è definito come sopravvissuto o deceduto (Silverstein, et al.,2009).
Tabella 2.1
Parametri registrati entro 24 ore dal ricovero in terapia intensiva
SPI (Survival Prediction Index) SPI (Survival Prediction Index) 2
Età (anni) Età (anni)
Peso corporeo (kg) Frequenza respiratoria (respiri/min)
Termperatura rettale (°C) Pressione arteriosa media (mm Hg)
Frequenza cardiaca (battiti/min) Motivo della visita (chirurgico o clinico) Frequenza respiratoria (respiri/min) Ematocrito (%)
Pressione arteriosa media (mm Hg)
Creatinina (mg/dl) Saturazione di ossigeno Sa02 (%) Albumina (g/dl) Problemi neurologici (Si/No)
Motivo della visita (chirurgico o clinico) Malattie croniche (Si/No)
Ematocrito (%) Total solids (g/dl) Glucosio (mg/dl) Creatinina (mg/dl)
Conta globuli bianchi(cellule/mm3) Albumina (g/dl)
Bilirubina (mg/dl) Bicarbonati (mmol/L)
L’ SPI ha presentato un’accurata predizione del rischio e dell’outcome nei pazienti critici.
Acute Patient Physiologic and Laboratory Evaluation (APPLE) score L’Apple score quantifica l’entità della deviazione dei parametri (raccolti
37 nelle prime 24 ore seguenti all’ingresso in ICU) dai range fisiologici, mettendola in corrispondenza con l’outcome del paziente in modo indipendente dalla diagnosi. In caso di diverse misurazioni viene scelta la misurazione che devia maggiormente dal punto mediano dell’intervallo normale. Le variabili includono lo stato di nutrizione e l’Obesity Score. L’Obesity Score si basa su punteggi da 1 a 5.
5. Gravemente obeso
3. Nella norma
1 Gravemente sottopeso
La scala Apple è applicabile tramite due modelli differenti: Apple full (a
dieci variabili) ed Applefast (a cinque variabili) più rapido e maneggevole
(Hayes et al., 2010).
Il modello full restituisce un’accuratezza ottimale, mentre il modello fast, pur garantendo una minor affidabilità, garantisce un’applicabilità migliore quando il tempo a disposizione o le informazioni cliniche sono limitati. Entrambe le scale risultano validi modelli pur necessitando ancora di una miglior calibrazione (Hayes et al., 2010).
38 Tabella 2.2 Applefull Creatinina (mg/dL) 0-0.62 1 0.63-1.35 8 1.36-2.26 9 >2.26 9 <5.1 Wbc(x109/l)5.1- 8.5 2 8.6-18 3 >18 6 <2.6 7 2.6-3.0 9 3.1-3.2 Albumina (g/dL) 3.3-3.5 2 >3.5 10 <90 4 90-94 1 95-97 SpO2(%) 98-100 Bilirubina totale (mg/dL) 0-0.23 6 0.24-0.46 4 0.47-0.93 3 >0.93 Stato di coscienza 0 5 1 7 2 8 3 13 4 Frequenza respiratoria (bpm) <25 3 25-36 5 37-48 6 49-60 5 >60 eta’ (anni) 0-2 6 3-5 8 6-8 7 >8 3 2 4 1 Idratazio ne 0 Lattati (mg/dL) <18.0 2 18.0-71.2 3 71.3-90.1 6 >90.1
Nota: Un valore di zero viene attribuito per ogni parametro nella zona centrale ' Il punteggio sullo stato di vigilanza viene raccolto al momento del ricovero, per tutti gli altri utilizzano il valore più anomalo individuato nel periodo di 24 ore dopo il ricovero. Se la storia e l'esame fisico non riescono a richiedere la valutazione di SP0 o il grado di idratazione assegnare zero.
Valutazione Fisiologiche di Laboratorio Del Paziente Acuto Canino.(APPLEfull)score: Calcolato sommando il
valore nell'angolo superiore sinistro della cella appropriata per ciascuno dei 10 parametri elencati, con un punteggio massimo potenziale di 80. Tabella 2.3 Applefast 7 <84 8 84-102 9 103-164 10 165-273 Glucosio (mg/dL) >273 8 <2.6 7 2.6-3.0 6 3.1-3.2 Albumina (g/dL) 3.3-3.5 2 >3.5 Lattati (mg/dL) <18.0 4 18.0-72.1 8 72.2-90.1 12 >90.1 5 <151 6 151-200 3 201-260 Conta piastrinica(x109/L) 261-420,000 1 >420 Stato di idratazione 0 4 1 6 2 7 3 14 4
Nota: Un valore di zero viene attribuito per ogni parametro nella zona centrale ' Il punteggio sullo stato di vigilanza viene raccolto al momento del ricovero, per tutti gli altri utilizzano il valore più anomalo individuato nel periodo di 24 ore dopo il ricovero.
Valutazione Fisiologiche di Laboratorio Del Paziente Acuto Canino (APPLEfast) score: Calcolato sommando il valore nell'angolo superiore sinistro della cella appropriata per ciascuno dei 10 parametri elencati, con un punteggio massimo potenziale di 50 (Hayes et al., 2010).
39 Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
La scala di valutazione SOFA è il modello prognostico più utilizzato in MU per quantificare l’insufficienza d’organo di un paziente critico (Freire et al., 2010).
Un adattamento della scala SOFA alla MV è stato effettuato nel 2012 da Ripanti et al., su cani ricoverati in ICU per valutare la sua utilità nel predire l’outcome.
La scala modificata per la medicina veterinaria è costituita dai valori di sei sistemi funzionali (respiratorio, cardiovascolare, nervoso, epatico, renale e meccanismi della coagulazione) attribuendo a ciascuno di essi un punteggio variabile da 0 a 4, a seconda del livello di compromissione che presentano, e individuando un punteggio complessivo compreso tra 0 e 24. Per valutare il livello di insufficienza d’organo di questi sei sistemi funzionali prende in considerazione i seguenti parametri:
PaO2/FiO2, Creatinina,
Modified Glasgow coma scale
Bilirubina,
Pressione arteriosa
Conta piastrinica
Nello studio di Ripanti la SOFA score è stata applicata ogni 24 ore per i primi tre giorni di ricovero in ICU con rilievi di laboratorio effettuati una
40 volta al giorno e parametri clinici ogni sei ore.
In concordanza con la medicina umana la SOFA si è dimostrata, anche in MV, una scala con una buona capacità di discriminare tra cani che sopravvivono e cani che muoiono e i punteggi giornalieri di SOFA si sono rivelati dei buoni indicatori per la prognosi e l’outcome
Un più alto valore totale di SOFA si è rivelato correlato con una peggior prognosi, un aumento di valori di SOFA nel corso dei tre giorni di ricovero è stato associato ad un alto rischio di morte e un trend in cui si osservava una diminuzione di valori di SOFA corrispondeva a un outcome più favorevole. Nei cani, così come in MU, il punteggio di SOFA quantifica il grado d’insufficienza d’organo presente all’ingresso in ICU o comparso durante il ricovero.
Il SOFA score può quindi aiutare, insieme ai rilievi clinici del paziente, il medico veterinario a misurare in modo accurato e standardizzato la gravità delle patologie nei cani ricoverati in ICU (Ripanti et al., 2012).
Questa metodica è semplice, facile da eseguire, permette di effettuare misure seriali per seguire l’evoluzione dinamica della patologia durante il ricovero e può quindi essere un importante strumento per verificare un precoce sviluppo o peggioramento d’insufficienza d’organo, permettendo con rapidità di istituire una terapia di supporto. Il trend della SOFA score può inoltre essere usato per valutare la risposta del paziente ad una strategia terapeutica e permette di monitorare i progressi giornalieri dei
41 cani nelle ICUs (Ripanti et al., 2012).
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