CAPITOLO 3 Studio clinico
3.3 Materiali e metod
Il presente lavoro è stato suddiviso in 2 fasi, la prima fase ha compreso uno studio retrospettivo, mentre nella seconda fase è stato effettuato uno prospettico.
FASE 1
Il primo studio ha richiesto una ricerca retrospettiva di tutti i codici rossi e gialli, di cani arrivati in pronto soccorso, nel biennio 2013-2015 presso l’Ospedale Didattico Veterinario Mario Modenato.
La ricerca è stata effettuata tramite il database File Maker Pro (File Maker Inc, Ver.11 2014), denominato “Ociroe”, in dotazione presso l’ospedale. Il primo criterio di selezione prevedeva un filtro che discriminasse i pazienti arrivati in urgenza da tutti gli altri tramite la ricerca del campo ‘visita d’urgenza’. Il secondo filtro applicato prevedeva di isolare le urgenze in base al codice di arrivo selezionando solamente i codici gialli e i codici rossi.
Sono stati così individuati 600 pazienti di cui sono state consultate le cartelle e le schede cliniche, per ricavare i valori dei parametri necessari al calcolo del punteggio secondo il protocollo della scala SOFA.
45 Di questi 600, 100 erano rispondenti ai parametri di inclusione.
Per ogni paziente è stata creata una tabella (vedi TAB 3.1) in cui sono stati riportati i diversi punteggi relativi ai sei apparati.
Tabella 3.1: Sistema Punteggio SOFA
Variabili Punteggio SOFA PunteggioSofa
Paziente 0 1 2 3 4 Apparato Respiratorio **PaO2/FiO2 (mmHg) ≤ 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200# ≤ 100# Coagulazione Platelets (x103/µl) > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20 Fegato Bilirubina (mg/dl) < 0.6 0.6-1.4 1.5-5.0 5.1-11.0 > 11.1 Apparato Cardiovasculare Ipotensione No hypotension +MAP < 60 mmHg *Dopa ≤ 5 or dobu *Dopa >5 Or epi ≤0.1 Or norepi ≤0.1 *Dopa > 15 Or epi > 0.1 Or norepi ≤0.1 S.N.C. Punteggio Modified Glasgow Coma Scale
15 13-14 10-12 6-9 < 6
Rene
Creatinina (mg/dl)
< 1.4 1.4-1.9 2.0-3.4 3.5-4.9 > 5.0
Total SOFA score
* Farmaci Adrenergici somministrati per almeno un’ora (Dosi espresse in µg/kg x minuto). Norepi= norepinefrina; dopa= dopamina; dobu= dobutamina; epi= epinefrina.
** PaO2/FiO2 = pressione parziale arteriosa di ossigeno / frazione inspirata di ossigeno
46 I parametri della scala SOFA, fatta eccezione per la valutazione del sistema nervoso centrale (SNC), sono un valore fornito da un’analisi di laboratorio o strumentale e per cui facilmente reperibili sulla scheda clinica. Per quello che riguarda la valutazione del SNC, invece, si è ricorsi ai dati riportati nella cartella clinica riguardo allo stato del sensorio o LOC (Level Of Consciousness), alla valutazione dei riflessi spinali e ai nervi cranici. Da queste valutazioni è stato possibile ricavare il punteggio per la valutazione del SNC attraverso l’applicazione della Modified Glasgow Coma Scale (MGCS), riportata in tabella 3.2.
Tabella 3.2:
MGCS: Small Animal Modified Glasgow Come Scale
Parametri di valutazione Punteggio
Attività motoria
Deambulazione normale, riflessi spinali nella norma 6
Emiparesi, tetraparesi, o attività decerebrata 5
Decubito, rigidità estensoria intermittente 4
Decubito, rigidità estensoria costante 3
Decubito, rigidità estensoria costantecon opistotono 2
Decubito, ipotonia mucolare, depresessione o riflessi spinali assenti 1 Riflessi Sistema nervosa centrale
Riflesso pupillare e riflesso oculomotore nella norma 6
Riflesso pupillare e riflesso oculomotore da normali a ridotti 5
Miosi non responsiva bilaterale e riflesso oculomotore da normale a ridotto 4
Pupille puntiformi con riflesso oculomotore da ridotto ad assente 3
47
Midriasi bilaterale non responsiva con riflesso oculomotore da ridotto ad assente 1 Livello di coscienza
Vigilanza e responsività all’ambiente occasionali 6
Depressione o delirio, capace di rispondere ma risposta eventualmente inadeguata 5
Semicomatoso, risponde a stimoli visivi 4
Semicomatoso, risponde a stimoli uditivi 3
Semicomatoso, risponde solo a stimoli dolorifici 2
Comatoso, non risponde a stimoli dolorifici 1
Punteggio totale
Un punteggio è stato dato a ciascuna delle tre categorie dell'esame neurologico: attività motorie di base, riflessi del tronco cerebrale e livello di coscienza. All'interno di ogni categoria, è dato un punteggio di 1 a 6 che rappresenta il quadro clinico dal più grave al più lieve. Il punteggio totale può quindi essere utile (1) nella stima della gravità delle condizioni iniziali che determinano il più appropriato livello di terapia (2) dando una prognosi di sopravvivenza nelle prime 72 ore e (3) accertando l’effetto della terapia
Per la sezione attività motoria sono state ricercate nella scheda le descrizioni relative alla stazione del paziente (quadrupedale, decubito etc.), alla presenza di paresi, alla presenza ipotonia muscolare etc. Per il sistema dei riflessi cerebrali sono stati considerate le osservazioni riportate riguardanti il riflesso pupillare, la presenza di midriasi o miosi etc., considerandoli normali se non descritte osservazioni a riguardo. Per il livello di coscienza sono state ricercate nella scheda le definizioni dello stato del sensorio (vigile, depresso, semicomatoso etc.).
Avendo associato un punteggio per ogni parametro è stato poi calcolato il punteggio totale della scala SOFA e questo valore è stato confrontato con l’outcome del paziente definito come: dimesso, deceduto, eutanasia.
48 FASE 2
Il secondo studio ha previsto un’analisi prospettica applicata a cani, di varie razze ed età, arrivati in urgenza.
È stata effettuata una raccolta dati selezionando i pazienti con i codici giallo e rosso nell’arco di tempo dal 1 settembre 2015 al 15 novembre 2015.
Fig.1: Codice rosso, paziente politraumatizzato per trauma da investimento.
Per ottenere una procedura più compatibile con un contesto di medicina di urgenza si è scelto di variare due parametri presenti nella scala SOFA classica, in modo tale da consentire che la raccolta dei dati riguardanti tutti i parametri desiderati potesse essere effettuata con un numero inferiore di analisi di laboratorio e con procedure eseguibili nell’arco di un tempo non superiore ai 20 minuti dall’arrivo del paziente in pronto soccorso.
49 Per valutare il livello di insufficienza d’organo del rene è stato sostituito al parametro creatinina il parametro bicarbonato e per valutare quello della coagulazione è stato sostituito al parametro piastrine il parametro tempo di coagulazione attivato (ACT).
La raccolta dei dati ha previsto la seguente procedura: all’arrivo dei pazienti, immediatamente dopo il triage, è stata calcolata la Modified Glasgow Coma Scale (MGCS) secondo la procedura riportata in tabella 3.2. Successivamente è stata rilevata la pressione arteriosa media (MAP), tramite monitor oscillometrico (RAMSEY petMAP GRAPHICII Mod. R7300-2014) con manicotto posizionato a livello della coda o della zona metatarsale, in 5 misurazioni sequenziali in cui sono stati scartati il valore più alto e più basso e calcolata la media dei tre valori rimanenti.
50 Successivamente è stato effettuato un prelievo arterioso dall’arteria metatarsale con siringhe eparinizzate da 1 ml, per la valutazione dell’emogasanalisi arterioso tramite macchina per emogas (RADIOMETER Mod.ABL800 FLEX).
Fig. 3: Prelievo arteria metatarsale sinistra per emogas arterioso.
Infine è stato effettuato un prelievo giugulare di 2 ml di sangue, che è stato inserito in provette per la valutazione del tempo di coagulazione attivato (ACT) e quindi posto in incubatrice a 37°C.
51 successivamente ogni 10 secondi fino al momento della formazione del coagulo che corrispondeva al tempo di coagulazione attivata.
La scala SOFA prevede una divisione dei valori in intervalli per l’attribuzione del punteggio ai vari parametri come descritto nel paragrafo 2.3. Per i parametri introdotti in questa tesi, bicarbonati e ACT, è stato necessario creare dei ranghi, per permettere l’attribuzione del relativo punteggio.
Bicarbonati
È stato effettuato uno studio retrospettivo su una popolazione di 251 cani, vari per razza, età e patologia, che ha fornito 500 emogasanalisi; alcuni soggetti presentavano più emogas con valori di bicarbonati differenti in base all’evoluzione della condizione clinica.
All’interno di questo campione di popolazione erano presenti sia soggetti che non presentavano alterazioni di bicarbonati (in quanto presentanti una patologia ininfluente su di essi) e che hanno costituito i soggetti sani rispetto al parametro considerato, sia soggetti con valori alterati (da un minimo di 7,8 mmol/L ad un massimo di 30 mmol/L). Successivamente è stata eseguita analisi statistica per suddividere i valori di bicarbonati in intervalli.
Tempo di coagulazione attivato
Tra i diversi range fisiologici, per il tempo di coagulazione attivato, riportati in bibliografia abbiamo assunto quello corrispondente a 79±7,1
52 secondi (Thrall et al., 2012).
Questo intervallo fisiologico è stato confrontato con i risultati dei test di ACT eseguiti su una popolazione di 10 cani sani vari per razza, età e sesso. A tutti i pazienti che presentavano valori di ACT compresi nell’intervallo fisiologico è stato attribuito il punteggio SOFA 0.
Per l'assegnazione del punteggio ai valori superiori all’intervallo fisiologico è stato assegnato un solo punteggio per tutti i valori (indipendentemente dal livello di deviazione dall’intervallo fisiologico) stabilito con analisi statistica tramite test non parametrico di Wilcoxon. Infine, è stato calcolato il punteggio totale e messo in relazione con l’outcome definito come: dimesso, deceduto, eutanasia (vedi tabella 3.3).
53
Tabella 3.3:
Protocollo studio prospettico
Cartella Clinica Numero: Cognome Proprietario:
Paziente: Codice: R G Razza: Età: FI: MI: FS: MC:
Pressione arteriosa media:
Val. Medi
Coagulazione:
Emogas:
Valori: S.O.F.A. score:
PaO2\FiO2 Bicarabonati Bilirubina
Outcome:
Analisi Statistica
La normalità dei dati è stata testata con gli indici di asimmetria e curtosi e dei vari campioni si è espressa media, mediana e deviazione standard. Il confronto fra i punteggi SOFA delle popolazioni dei dimessi e dei deceduti è stato effettuato con il test Wilcoxon-Mann-Whitney a una coda eseguito tra le medie.
PAM:
Dobu: Dopa: Epi: No repi S.O.F.A. score:
ACT: Corrispondenza PT-PTT: S.O.F.A. score:
54
3.4 Risultati
FASE 1
La fase 1 del nostro studio ha permesso di valutare l’affidabilità della scala SOFA nel predire il rischio di morte dei pazienti critici basandosi su un’unica rilevazione dei parametri richiesti, effettuata entro le 24 ore dall’arrivo in pronto soccorso.
Di 600 pazienti giunti in pronto soccorso con i codici giallo e rosso 100 presentavano tutti i parametri richiesti. Soltanto per il 16,7% delle urgenze, quindi, erano state effettuate le procedure necessarie al rilevamento dei parametri SOFA nelle prime 24 ore.
In particolare erano presenti, nella quasi totalità dei casi, il parametro di MAP, la valutazione del SNC ed un emogasanalisi (venoso nel 90% dei casi arterioso nel 10% dei casi); nel 50% dei casi era stato eseguito un profilo biochimico ed un emocromo che fornivano i parametri di bilirubina, creatinina e conta piastrinica.
Nel restante 83,3% dei pazienti (esclusi dallo studio) le procedure relative ai parametri mancanti erano state eseguite successivamente alle 24 ore, oppure non eseguite in seguito al decesso o alle dimissioni del paziente. La popolazione idonea allo studio si è presentata varia per razza ed età dei pazienti critici, fornendo, nello specifico, 2 pazienti pediatrici (età ≤ 0,5 aa), 54 pazienti adulti (0,5 aa < età ≤ 8 aa) e 44 pazienti geriatrici (età > 8
55 aa) (vedi grafico 3.1).
Grafico 3.1:
Distribuzione delle età all’interno della popolazione oggetto dello studio retrospettivo
L’outcome dei pazienti presentava 55 dimessi, 31 deceduti e 14 eutanasie. La popolazione oggetto della fase 1 dello studio è stata suddivisa in quattro gruppi differenti come di seguito riportato.
Il primo gruppo individuato corrispondeva a tutta la popolazione iniziale escluse le eutanasie ed è risultato, quindi, costituito da 55 pazienti dimessi e 31 deceduti.
La popolazione dei dimessi presentava distribuzione tendenzialmente 0 2 4 6 8 10 12 0,25 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 N um er o pa zi enti Età (aa) Distribuzione età
56 esponenziale a cui si sovrapponeva una distribuzione piccata in corrispondenza del valore SOFA 4 (grafico 3.2a e 3.2b).
Il gruppo dei deceduti presentava una distribuzione tendenzialmente gaussiana con una lieve distribuzione piccata verso il basso in corrispondenza del valore 4 (vedi grafico 3.3).
Le due popolazioni hanno presentato una differenza discriminante tra la media dei punteggi SOFA dei deceduti e quella dei dimessi (vedi TAB. 3.4)
Grafico 3.2a:
Distribuzione dei punteggi SOFA all’interno della popolazione dei pazienti dimessi
0 2 4 6 8 10 12 14 0 2 4 6 8 10 12 14 16 N um er o pa zi enti di m es si Punteggi SOFA
57
Grafico 3.2b:
Confronto funzione esponenziale/distribuzione dimessi
Grafico 3.3:
Distribuzione dei punteggi SOFA all’interno della popolazione dei pazienti deceduti (escluse eutanasie) Serie 2: Esponenziale Serie 1: Distribuzione 0 1 2 3 4 5 6 7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 N um er o pa zi enti dec eduti Punteggi SOFA
58
Tabella 3.4:
Parametri statistici punteggi SOFA della popolazione retrospettiva escluse le eutanasie
SOFA dimessi SOFA deceduti
Mediana 2 6
Nel secondo gruppo individuato sono stati considerati i pazienti su cui è stata eseguita eutanasia come facenti parte della categoria “deceduti” ed è risultata quindi costituita da 56 pazienti dimessi e 44 deceduti .La popolazione dei dimessi coincideva con quella della popolazione precedente (vedi grafico 3.2), quella dei deceduti presentava distribuzione tendenzialmente normale (grafico 3.4) e sovrapponibile alla popolazione dei deceduti senza eutanasie eccezion fatta per la media dei punteggi dei deceduti che risulta inferiore nella popolazione con le eutanasie incluse (vedi tabella 3.5).
Per entrambi i gruppi sono state confrontate le due coorti (dimessi e deceduti) eseguendo un test Wilcoxon-Mann-Whitney ad una coda tra la media dei punteggi SOFA dei dimessi e quella dei deceduti per verificare la seguente ipotesi: Le medie dei punteggi SOFA dei deceduti sono risultate significativamente maggiori rispetto a quelle dei dimessi.
Al test è stata applicata una correzione per campioni numerosi della statistica U che è stata riparametrizzata in modo da risultare
59 standardizzata.
Il test ha offerto risultato U uguale a 599,5 e rinormalizzazione uguale a - 4,4 ed ha fornito esito positivo con un ottimo livello di affidabilità (p < 0,001) lievemente migliore tuttavia nella popolazione in cui sono state tolte le eutanasie.
Grafico 3.4:
Distribuzione dei punteggi SOFA all’interno della popolazione dei pazienti deceduti (incluse eutanasie)
Tabella 3.5:
Parametri statistici punteggi SOFA della popolazione retrospettiva incluse le eutanasie
SOFA dimessi SOFA deceduti incluse eutanasie
Mediana 2 5,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 4 6 8 10 12 14 16 N um er o pa zi ent i dece du ti Punteggio SOFA
Distribuzione valori deceduti (incluse eutanasie)
60 Successivamente si è considerata la popolazione che includeva le eutanasie nella categoria “pazienti deceduti” e quindi costituita da 56 dimessi e 44 deceduti. Si è suddivisa questa popolazione in 2 gruppi: i pazienti geriatrici, con età maggiore di 8 anni, e quelli con età compresa tra 0 ed 8 anni che, includendo solamente due pazienti di età inferiore ad un anno, per comodità definiremo “adulti”. La popolazione dei pazienti adulti è risultata costituita da 56 individui di cui 36 dimessi e 20 deceduti (incluse eutanasie), la popolazione dei pazienti geriatrici è risultata costituita da 44 pazienti di cui 20 dimessi e 24 deceduti (incluse eutanasie). Di entrambe le coorti (dimessi e deceduti) per ciascun gruppo (adulti e geriatrici) sono stati calcolati media e mediana (tabella 3.6 e 3.7). La distribuzione per quanto riguarda gli adulti dimessi e i geriatrici dimessi è risultata tendenzialmente sovrapponibile a quella dei dimessi totali (vedi grafici 3.5 e 3.7), per quanto riguarda i geriatrici dimessi è risultata tendenzialmente gaussiana e sovrapponibile alla distribuzione dei deceduti totali (con o senza eutanasie) e per quanto riguarda i deceduti adulti presentava andamento irregolare e non sovrapponibile a nessuna delle altre coorti. Anche in questi due gruppi (adulti e geriatrici) la media dei punteggi SOFA dei deceduti è risultata significativamente maggiore rispetto a quella dei dimessi. La media dei punteggi dei dimessi nei pazienti geriatrici è risultata maggiore di quella nei pazienti adulti e la media dei punteggi dei deceduti, sempre nei pazienti geriatrici, è risultata
61 notevolmente inferiore rispetto a quella nei pazienti adulti.
Grafico 3.5:
Distribuzione dei punteggi SOFA all’interno della popolazione dei pazienti adulti dimessi
Grafico 3.6:
Distribuzione dei punteggi SOFA all’interno della popolazione dei pazienti adulti deceduti (incluse eutanasie)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 4 6 8 10 12 14 16 N um er o pa zi enti dec eduti Punteggio SOFA
Distribuzione valori deceduti (incluse eutanasie)
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 N um er o pa zi enti dec eduti Punteggio SOFA
62
Tabella 3.6:
Parametri statistici punteggi SOFA della popolazione retrospettiva dei pazienti adulti incluse le eutanasie
SOFA dimessi SOFA deceduti escluse eutanasie
Mediana 2 6,5
Grafico 3.7:
Distribuzione dei punteggi SOFA all’interno della popolazione dei pazienti geriatrici dimessi
0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 2 4 6 8 10 12 14 16 N um er o pa zi enti di m es si Punteggio SOFA
63
Grafico 3.8:
Distribuzione dei punteggi SOFA all’interno della popolazione dei pazienti geriatrici deceduti
Tabella 3.7:
Parametri statistici punteggi SOFA della popolazione retrospettiva dei pazienti geriatrici incluse le eutanasie
SOFA dimessi SOFA deceduti
Mediana 3 5
Un’ultima analisi statistica studio statistico ha previsto per tutte e quattro le popolazioni (totale con eutanasie, totale senza eutanasie, pazienti adulti, pazienti geriatrici) la divisione dei punteggi SOFA in ranghi pesati in modo da verificare la presenza di cut off alti per i pazienti deceduti e bassi per i pazienti dimessi.
Nella statistica della popolazione totale esclusi i pazienti con outcome 0 1 2 3 4 5 6 7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 N um er o pa zi enti dec eduti Punteggio SOFA
64 “eutanasia” è stato individuato un ottimo cut-off basso corrispondente al valore di 3 ed uno alto corrispondente ai valori 5-6. Per i punteggi SOFA minori o uguali a 3 si ha infatti la dimissione nell’80% dei casi, mentre per punteggi SOFA maggiori o uguali a 5 si ha il decesso nel 70% dei casi e per i maggiori o uguali a 6 nell’80% dei casi (TAB. 3.8).
Tabella 3.8:
Ranghi pesati popolazione totale esclusi pazienti con outcome “eutanasia”
Punteggio SOFA Dimessi % Deceduti %
0 81 35 1 85 39 2 86 44 3 81 51 4 84 50 5 80 70 6 74 81 7 73 78 8 72 77 9 71 90 10 69 100 11 67 100 12 66 100 13 66 100 14 65 100
Nella statistica della popolazione totale con inclusi i pazienti con outcome “eutanasia” il cut-off alto e le relative percentuali rimangono inalterati mentre il cut off basso tende a scendere aggirandosi tra 3 e 5 con dimissioni
65 nel 70% dei casi con punteggi inferiori a questi valori (TAB. 3.9).
Tabella 3.9:
Ranghi pesati popolazione totale inclusi pazienti con outcome “eutanasia”
Punteggio SOFA Dimessi % Deceduti %
0 77 44 1 74 48 2 78 52 3 72 59 4 74 58 5 70 76 6 64 85 7 61 82 8 61 77 9 60 90 10 59 100 11 58 100 12 57 100 13 57 100 14 56 100
Nella statistica della popolazione dei pazienti adulti i cut-off alti e bassi rimangono paragonabili a quelli della popolazione totale senza eutanasia (minori o uguale a 3 dimissioni nell’80% dei casi, maggiore o uguale a 6 decesso nell’80% dei casi) (TAB 3.10).
66
Tabella 3.10:
Ranghi pesati popolazione retrospettiva dei pazienti adulti incluse le eutanasie
Punteggio SOFA Dimessi Deceduti
0 82 36 1 84 40 2 92 46 3 83 55 4 84 54 5 83 68 6 79 80 7 77 83 8 78 81 9 76 88 10 73 100 11 70 100 12 67 100 13 67 100 14 66 100
Per quanto riguarda la popolazione dei pazienti geriatrici possiamo notare un abbassamento del cut-off basso e del cut-off alto che si attestano rispettivamente sui valori di 3 (dimissioni nel 59% dei casi) e di 5 (decesso nell’83% dei casi) (vedi tabella 3.11).
67
Tabella 3.11:
Ranghi pesati popolazione retrospettiva dei pazienti geriatrici incluse le eutanasie
Punteggio SOFA Dimessi Deceduti
0 66 54 1 58 58 2 62 59 3 59 64 4 65 63 5 58 83 6 49 91 7 45 80 8 47 50 9 45 100 10 Nessun paziente con SOFA 10
Nessun paziente con SOFA 10
11
Nessun paziente con SOFA 11
Nessun paziente con SOFA 11
12
Nessun paziente con SOFA 12
Nessun paziente con SOFA 12
13
Nessun paziente con SOFA 13
Nessun paziente con SOFA 13
14
Nessun paziente con SOFA 14
Nessun paziente con SOFA 14
FASE 2
Nella fase 2 dello nostro studio abbiamo inserito all’interno della scala SOFA due nuovi parametri (bicarbonati e ACT), in sostituzione di due
68 preesistenti, abbiamo fornito loro un punteggio sulla base dell’analisi statistica e sulla base della correlazione con l’outcome dei pazienti e abbiamo calcolato il punteggio totale per ogni paziente.
La popolazione dello studio prospettico è risultata costituita da 18 pazienti critici, vari per razza, età e sesso, giunti in pronto soccorso con i codici rosso e giallo. La popolazione presentava 10 codici rossi ed 8 gialli con un outcome corrispondente a 11 dimissioni 5 deceduti e 2 eutanasie (vedi tabella 3.12).
Tabella 3.12:
Popolazione studio prospettico
Codici Rossi
Dimessi Deceduti Eutanasia
7 3 0
Codici Gialli
Dimessi Deceduti Eutanasia
4 2 2
In questa parte dello studio si è sostituito (come parametro di valutazione di compromissione d’organo a carico del rene) al parametro creatinina il parametro bicarbonati.
69 fisiologico e attribuire loro un punteggio che potesse essere indicativo del rischio di morte è stato effettuato il seguente studio statistico.
Si è scelto un campione di popolazione che includesse pazienti sia con valori fisiologici sia alterati.
Parametro bicarbonati
I valori di bicarbonati presenti all’interno della nostra popolazione eterogenea avevano una distribuzione gaussiana (vedi grafico 3.9) di cui sono state calcolate media, mediana e deviazione standard e riportati in tabella 3.13.
Grafico 3.9:
Distribuzione normale valori bicarbonati
0 2 4 6 8 10 12 0 5 10 15 20 25 30 35 N um er o P az ienti HCO3-MMOL/L
70
Tabella 3.13:
Parametri statistici valori bicarbonati
Come range per la definizione degli intervalli è stata considerata la metà del valore della deviazione standard, cioè 2 mmol/L. Sono quindi stati divisi i valori a partire dal limite inferiore del range fisiologico in quattro intervalli come di seguito riportato (tabella 3.14).
Tabella 3.14:
Intervalli valori bicarbonati
Punteggio 0 1 2 3 4 Valori HCO3- ≥17.5 17.4-15.4 15.3-13.3 13.2-11.2 ≤11.1 (mmol/L) Parametro ACT
Per quanto riguarda la coagulazione si è sostituito al parametro conta piastrinica il parametro ACT.
È stato eseguito il test di ACT su una popolazione di 10 cani sani vari per razza età e sesso per stabilire un range di riferimento dei valori fisiologici,
Media 19,08 mmol/L
Mediana 19,5 mmol/L
Deviazione standard 4,09 mmol/L
71 da confrontare con la bibliografia corrente e con risultati riportati in tabella 3.15.
Tabella 3.15:
Range fisiologico ACT
Paziente Razza Età (aa) Sesso ACT (sec)
Gea Setter Inglese 0,5 FI 60
Mandorla Meticcio 1,5 FS 70
Effel Labrador Retriever 3 MI 80
Penna Meticcio 1,5 FS 80
Gips Bull Mastiff 4 FI 90
Yorek Labrador 7 MI 90
Sasha Labrador Retriever 3 FS 90
Zoe Levriero 2,5 FS 80
Toby Beagle 3 MI 80
Nanny Meticcio 10 FS 80
L’ intervallo fisiologico della nostra popolazione è risultato compreso tra 60 e 90 secondi e può essere considerato compatibile con l’intervallo bibliografico scelto come linea guida.
A tutti i pazienti che presentavano valori di ACT compresi nell’intervallo fisiologico è stato attribuito il punteggio SOFA 0.
Per l'assegnazione del punteggio ai valori superiori all’intervallo fisiologico è stato innanzitutto deciso di assegnare un solo punteggio a tutti i pazienti. Per decidere quale punteggio assegnare tra 1 e 4 sono state svolte quattro differenti statistiche: in ognuna si è assegnato 0 ai non patologici e, rispettivamente, 1, 2, 3, 4 ai patologici. In tutti e quattro i casi
72 è stato effettuato un test non parametrico di Wilcoxon per verificare la