Quanta consapevolezza e percezione di rischio cardiovascolare hanno le donne? 32

In   numerosi   articoli   mi   sono   imbattuto   in   diversi   dati   e   studi   relativi   al   grado   di   consapevolezza   e   percezione  che  il  sesso  femminile  ha  in  relazione  alle  patologie  cardiovascolari.  Da  qua  nasce  questo   capitolo  del  mio  lavoro,  che  vuole  essere  una  sorta  di  analisi  per  definire  se  vi  sono  stati  significativi   miglioramenti   nel   corso   degli   anni   e   per   stabilire,   o   meno,   quanto   sia   importante   il   grado   di   consapevolezza  nella  prevenzione.  

Come  definito  in  diversi  dipartimenti  di  cardiologia  (Appelman  et  al.,  2015),  è  necessario  un  aumento   di  consapevolezza  delle  donne  stesse  per  permettere  una  diagnosi  ed  un  intervento  più  precoce.   Inoltre  viene  definito  forse  come  il  più  importante  fattore  di  rischio  nelle  malattie  cardiovascolari,  la   percezione,  sbagliata,  che  le  malattie  CV  non  siano  malattie  delle  donne.  

In  ogni  patologia  clinica,  la  percezione  accurata  del  rischio  da  parte  del  paziente  è  fondamentale  per   l’influenza   al   cambiamento   comportamentale   di   quest’ultimo.   Ne   consegue   un’aderenza   ed   una   compliance   maggiore.   Tuttavia   il   “gap   di   percezione”   tra   il   rischio   calcolato   e   il   grado   di   consapevolezza  del  rischio  rimane  ampio  nelle  malattie  cardiovascolari.  Questo  fenomeno  dell’errata   percezione   del   rischio   per   le   patologie   cardiovascolari   è   particolarmente   notevole   nel   sesso   femminile.  Per  questo  è  molto  importante  concentrare  le  campagne  di  sensibilizzazione  sanitaria  tra   le  donne,  aumentando  in  livelli  crescenti  di  educazione  alla  salute,  con  conseguente  miglioramento   dell’auto-­cura  e  migliore  utilizzo  delle  risorse  sanitarie  (Cainzos-­Achirica  &  Blaha,  2015).  

Le  donne  sottovalutano  il  problema  delle  patologie  cardiovascolari,  ma  non  sono  le  sole.  In  Italia,  da   studi  basati  su  sondaggi,  per  gli  uomini  le  malattie  cardiache  rappresentano  la  terza  causa  di  morte   mentre  per  le  donne  addirittura  la  quarta.  Ma  la  realtà  è  ben  differente  da  questa  percezione  comune:   le   malattie   cardiache   rappresentano   la   principale   causa   di   mortalità   ed   invalidità   nel   mondo  

occidentale.   In   Italia   muoiono   ogni   anno   130   mila   donne,   una   cifra   che   supera   quella   delle   morti   provocate  da  tutti  i  tipi  di  cancro  messi  insieme.  Cancro  che  viene  posizionato  alla  prima  posizione   dai  vari  sondaggi  sulla  percezione  delle  cause  di  morte  (Gabaglio  &  Manacorda,  2013).  

Interessante   valutare   i   risultati   dello   studio   retrospettivo   di   corte   condotto   dall’American   Heart   Association,  mirato  a  valutare  la  consapevolezza  nelle  malattie  cardiovascolari  nelle  donne,  il  loro   rischio  così  come  la  loro  conoscenza  dei  comportamenti  di  prevenzione  e  dei  sintomi.  Lo  studio  è   stato  condotto  su  un  campione  di  donne  di  età  maggiore  ai  25  anni  selezionate  casualmente  negli   Stati  Uniti  tra  il  1997  e  il  2012  ponendo  a  quest’ultime  domande  standardizzate  sulla  prevenzione  e,   paragonando  i  risultati  delle  indagini  ogni  tre  anni.  Tra  il  1997  e  il  2012  il  tasso  di  consapevolezza   che  la  causa  principale  di  morte  è  da  attribuire  alle  patologie  cardiovascolari  è  quasi  raddoppiato   (56%  contro  il  30%).  Nel  1997  infatti  le  donne  erano  più  orientate  a  definire  il  cancro  come  principale   killer  di  mortalità  per  il  loro  sesso;;  35%  conto  il  30%  per  le  patologie  cardiovascolari  e  rispettivamente   nel  2012  si  passa  ad  un  risultato  di  tendenza  invertita  con  un  valore  pari  a  24%  contro  il  56%.  La   consapevolezza  dei  sintomi  atipici,  è  migliorata  rispetto  al  1997  ma  rimane  basso.  Il  range  di  età   dove  la  percezione  del  rischio  è  più  bassa  è  quello  tra  i  25  e  34  anni  (Mosca,  Hammond,  Mochari-­ Greenberger,  Towfighi,  &  Albert,  2013).    

Un'altra  indagine  dell’American  Heart  Association  (AHA)    dimostra  come  più  del  50%  delle  donne   non  sapesse  quale  fosse  la  causa  principale  di  morte  nel  sesso  femminile  e    solo  il  13%  ha  risposto   correttamente,  dimostrando  comunque  un  aumento  rispetto  alla  medesima  indagine  svolta  6  anni   prima  in  cui  avevano  dato  risposte  corrette  solo  il  7%  (Michieli  et  al.,  2015).    

Questi  dati  fanno  riflettere  sull’importanza  di  educare  le  donne,  in  particolare  le  giovani,  favorendo   delle  campagne  di  salute  pubblica,  basate  sull’evidenza,  per  prevenire  le  patologie  cardiovascolari  e   aumentare  la  loro  consapevolezza.  Attraverso  la  creazione  di  messaggi  mirati  che  possono  suggerire   provvedimenti   e   motivazioni   verso   il   cambiamento.   Tutti   gli   operatori   sanitari   dovrebbero   porre   un’attenzione  particolare  al  miglioramento  del  flusso  d’informazioni  fornite  per  permettere  attraverso   la  comunicazione,  una  maggiore  attenzione  al  proprio  stato  di  salute  da  parte  del  paziente.  

Vi   sono   diversi   programmi   e   campagne   per   promuovere   la   consapevolezza   e   la   prevenzione   del   rischio  cardiovascolare.    

Un  esempio  è  quello  indotto  dall’American  Heart  Association,  che  attraverso  la  campagna  “Go  Red   for  Woman”,  pone  l’attenzione  sull’inspirare  le  donne  ad  assumere  maggior  sensibilizzazione  nelle   malattie  del  cuore,  fornisce  informazioni  salvavita  a  donne  di  tutte  le  età  ed  etnie  e  aumenta  la  ricerca   medica  focalizzata  sul  genere  (Go  Red  For  Women,  2018).    

Un’altra  campagna  è  quella  indotta  dal  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  (CDC),  con  il   programma  “WISEWOMAN”  (well  integrated  screening  and  evalutation  for  woman),  con  la  finalità  di   aiutare   le   donne   a   comprendere   e   ridurre   il   rischio   di   malattie   cardiache,   promuove   la   consapevolezza  e  gli  stili  di  vita  sani.  Le  donne  vengono  supportate  a  partecipare  a  programmi  di  

lifestyle  basati  sull’evidenza,  a  coaching  individuali  sulla  salute  e  consulenze  varie  (WISEWOMAN,  

2017).  

Nonostante   gli   sforzi   di   queste   e   altre   campagne,   non   sembra   ci   sia   un   cambio   di   tendenza.   Per   questo  motivo  il  CDC,  ha  cercato  di  indagare  le  eventuali  barriere  psicosociali  che  non  permettono   al  sesso  femminile  di  individuare  il  rischio  per  le  patologie  cardiovascolari,  attraverso  un  sondaggio   telefonico;;  sono  state  poste  domande  raggruppate  in  cinque  categorie:  le  conoscenze  sul  colesterolo,   le  conoscenze  cardiache  generali,  la  motivazione  a  cambiare  lo  stile  di  vita,  le  preoccupazioni,  la  

consapevolezza   sulla   malattia.   Il   risultato   di   questo   sondaggio   ha   dimostrato   che   la   giovane   età,   l’etnia   asiatica,   i   livelli   di   istruzione   più   bassi,   sono   stati   associati   ad   una   minore   motivazione   al   cambiamento  mentre  le  donne  più  preoccupate  di  età  superiore  ai  45  anni  sono  risultate  più  motivate   a  modificare  i  loro  fattori  di  rischio.  Si  definisce  che  bisognerebbe  mirare  l’educazione  alla  salute  del   cuore  verso  i  sottogruppi  di  donne  memo  motivate,  mediante  l’aumento  della  consapevolezza  del   loro  rischio  cardiovascolare  (WISEWOMAN,  2017).  

2.4.8   Breve  accenno  alla  promozione  della  medicina  di  genere  negli  ultimi  anni   2.4.8.1   A  livello  internazionale  ed  europeo  

 La  promozione  della  medicina  di  genere  a  livello  internazionale  ed  europeo  sta  conoscendo  una   rapida  diffusione  e  il  coinvolgimento  di  un  numero  crescente  di  attori  (università,  istituzioni,  enti  di   ricerca,  industrie,  associazioni).  Se  a  partire  dagli  anni  ’90  le  ricerche  e  le  relative  policy  sanitarie   erano   prevalentemente   orientate   alla   tutela   della   donna,   a   partire   dal   2005   l’applicazione   della   prospettiva   di   genere   alla   medicina   è   diventata   in   maniera   crescente   sinonimo   di   una   migliore   medicina  per  tutti  (Anniverno  et  al.,  2011).  

A   livello   internazionale   si   assiste   negli   ultimi   anni   a   una   promozione   sempre   maggiore   di   tale   paradigma.   Nel   2014   viene   redatto   il   “Dodicesimo   Programma   di   Lavoro”   dell’Organizzazione   Mondiale  della  Sanità  (OMS),  per  il  periodo  2014-­2019.  Nel  documento  il  tema  dell’equità  di  genere   è  ricorrente  e  l’OMS  si  impegna  a  sviluppare  norme  basate  sulle  evidenze  scientifiche  e  strumenti   per  favorire  l’uguaglianza  di  accesso  ai  servizi  di  cura  e  di  qualità  dentro  a  un  framework  basato  sulla   prospettiva  di  genere  e  dei  diritti  umani  (WHO,  2014).    

Nel  2010  il  National  Isitutes  for  Health  (NIH),  ha  pubblicato  un  piano  strategico  per  la  salute  della   donna  e  la  ricerca  sulle  differenze  di  genere  dal  titolo:  “Muoversi  verso  il  futuro  con  nuove  dimensioni   e  strategie:  una  visione  per  il  2020  per  la  ricerca  sulla  salute  delle  donne”.  Lo  studio  è  il  prodotto  della   collaborazione   tra   istituzioni   pubbliche   e   private   e   vede   la   partecipazione   di   oltre   1500   scienziati,   operatori   del   sistema   sanitario,   rappresentanti   istituzionali   (WHO,   2014).   Nel   2016   vi   è   una   riequilibrazione  della  popolazione  umana  e  animale  negli  studi  fin  dalla  fase  preclinica,  attraverso  il   documento  redatto  dal  NIH  (guida  per  il  rigore  e  la  riproducibilità  nelle  richieste  di  finanziamento).   Nel  2015  l’agenzia  del  farmaco  americana  (FDA)  attraverso  l’ufficio  per  la  salute  delle  donne  lancia   una  roadmap,  strategica  per  la  scienza  e  l’innovazione,  per  migliorare  la  salute  della  donna  attraverso   ambiti  di  ricerca  rilevanti.  Inoltre  collabora  con  l’NIH  al  progetto  relativo  ai  corsi  online  sulla  medicina   di  genere  (Carola  et  al.,  2016).    

A  livello  europeo  si  assiste  a  partire  dalla  seconda  metà  degli  anni  ’90  ai  primi  interventi  legislativi  ed   iniziative  che  si  consolidano  e  sviluppano  in  particolare  negli  ultimi  dieci  anni.  Nel  2013  il  Consiglio   d’Europa   ha   pubblicato   la   “strategia   per   l’uguaglianza   di   genere   2014-­2017”,   un   documento   programmatico  dove  vengono  date  raccomandazioni  per  l’applicazione  del  Gender  Mainstreaming14  

e  dunque  per  la  promozione  della  salute  secondo  la  differenza  di  genere.  Nel  2013  viene  finanziato   dalla  Commissione  Europea,  il  progetto  EUGENMED,  gestito  dall’ospedale  universitario  di  Berlino,  

14  _{Gender  Mainstreaming:  è  una  strategia  adottata  nella  Dichiarazione  di  Pechino  del  1995  e  viene  definita}  

come  il  processo  attraverso  cui  sono  valutate  tutte  le  implicazioni  per  le  donne  e  per  gli  uomini  di  ogni  azione   progettata,  in  tutti  i  campi  e  a  tutti  i  livelli,  compresa  l’attività  legislativa,  di  programmazione  e  politica  (Manual,   2002).    

la  Charitè,  dove  partecipano  anche  l’università  di  Maastricht  e  l’Istituto  europeo  per  la  salute  delle   donne.  L’obbiettivo  è  quello  di  produrre  una  roadmap  innovativa  per  l’implementazione  di  sesso  e   genere  nella  ricerca  biomedica  e  nella  medicina  attraverso  raccomandazioni,  linee  guida  e  materiali   didattici  (EUGenMed,  n.d.).  Già  nel  2001  in  Svezia  viene  creato  il  “Centro  per  la  Medicina  di  genere”,   con   l’obiettivo   di   promuovere   tra   il   pubblico   e   gli   operatori   sanitari   una   maggiore   consapevolezza   rispetto  all’impatto  del  sesso  e  genere  sulla  salute  e  sule  patologie.  La  forte  vocazione  al  tema  ha   portato  il  centro  (Karolinska  Instituet)  ad  attribuire  15  borse  di  dottorato  in  medicina  di  genere  e  a   pubblicare   oltre   300   articoli   sul   tema   mentre   in   Germania   viene   fondato   nel   2003   il   “Centro   interdisciplinare  sulla  Medicina  di  Genere”,  trasformato  nel  2007  in  un  ente  autonomo  diventato  il   primo  istituto  sulla  medicina  di  genere  in  Europa;;  il  centro  si  focalizza  soprattutto  sulla  ricerca  nel   campo  delle  malattie  cardiovascolari  (Baggio  et  al.,  2014).    

In  Italia  in  seguito  alla  prima  iniziativa  a  favore  della  ricerca  nel  campo  della  medicina  di  genere  nel   ’98,  “una  salute  a  misura  di  donne”,  sono  susseguite  numerose  iniziative  e  promozioni  (Anniverno  et   al.,  2011).    

Alcune   delle   quali   e   più   recenti   sono   ad   esempio   nel   2009   a   Padova   la   “Società   Italiana   Salute   Medicina   di   genere”   e   la   “European   Society   Gender   Health   Medicine”   hanno   organizzato   il   primo   congresso  nazionale  sulla  medicina  di  genere.  Nel  2013  è  stata  introdotta  in  Italia  la  prima  cattedra   in  medicina  di  genere  presso  l’università  di  Padova,  nell’anno  2014/2015  un  insegnamento  dedicato   è   stato   attivato   presso   l’università   di   Siena   e   nell’anno   2015/2016   presso   l’università   di   Ferrara.   Nell’università  degli  studi  di  Milano  dal  2012  c’è  un  corso  “Sesso  e  genere  nella  medicina”.  Nel  2015   viene  istituito  il  “Centro  nazionale  di  riferimento  per  la  medicina  di  genere”  presso  l’Istituto  Superiore   di  Sanità  e  nello  stesso  anno  nasce  la  prima  e  unica  rivista  scientifica  interamente  dedicata  al  tema   della  medicina  di  genere,  l‘Italian  journal  of  gender-­specific  medicine,  con  il  supporto  di  Novartis.  Nel   2016  viene  annunciata  la  creazione  dell’Unità  di  sperimentazione  clinica  “Farmacologia  di  genere”,   la  prima  in  Italia  presso  il  Policlinico  A.  Gemelli  di  Roma  (la  cui  unità  ha  iniziato  la  sua  attività  nel   2017)  (Carola  et  al.,  2016).    

Per   il   tema   sulla   salute   delle   donne   con   l’avvento   dell’EXPO2015   a   Milano   viene   presentato   il   “Manifesto   sulla   salute   della   donna   2016-­2018”   (allegato   15).   Strutturato   in   12   punti,   il   testo   rappresenta   un   impegno   concreto,   sottoscritto   dal   comitato   scientifico   di   Onda   (Osservatorio   nazionale  sulla  salute  della  donna)  (InSalute,  2018).  Il  22  aprile  2016  viene  promossa  dal  Ministero   della  Salute  la  “1°  Giornata  Nazionale  della  Salute  della  Donna”;;  la  giornata  vede  numerose  iniziative   parallele   come   ad   esempio   visite   gratuite,   test   di   screening,   eventi   sensibilizzatori   (Carola   et   al.,   2016).    

2.4.8.2   E  a  livello  della  Confederazione  e  nel  cantone  Ticino?  

A   livello   Svizzero   vi   sono   studi   sulla   medicina   di   genere   apportati   dall’Ospedale   Universitario   di   Zurigo,   dove   l’impegno   è   quello   di   migliorare   e   personalizzare   gli   approcci   terapeutici   basati   sul   genere  e  nella  popolazione  prevalentemente  anziana  (University  Hospital  Zurich,  n.d.).  Lo  studio  più   recente  è  quello  citato  nel  capitolo,  2.4.5.1  Cuore,  clinica,  esami,  condotto  dalla  dr.med.  Catherine   Gebhard   pubblicato   nel   2016.   In   questo   studio   si   valuta   l’impatto   de   fattori   fisiologici   che   contribuiscono   alle   differenze   correlate   al   sesso   e   all’età   nella   funzione   cardiaca   (Gebhard   et   al.,   2017).  

Per   quello   che   concerne   il   cantone   Ticino,   visto   la   presenza   sul   nostro   territorio   di   un   centro   specializzato   nell’ambito   cardiologico,   il   Cardiocentro   Ticino,   ho   posto   direttamente   domanda   alla   clinica.   Sono   venuto   successivamente   a   conoscenza   della   presenza   del   servizio   di   ricerca   cardiovascolare,  dove  la  responsabile,  coordinatrice  del  servizio  di  ricerca,  Dr.essa  med  Mariagrazia   Rossi,  che  colgo  l’occasione  per  ringraziarla  nuovamente,  ha  risposto  alle  mie  due  domande.   Il  primo  quesito  era  valutare  se  il  Cardiocentro  (nello  specifico  il  servizio  di  ricerca)  è  a  conoscenza   della  medicina  di  genere,  di  cosa  si  occupa,  quali  sono  i  riscontri,…,  mentre  la  seconda  domanda   riguarda  se  a  livello  del  Cardiocentro  sono  stati  effettuati  degli  studi  specifici  di  genere.      

La  risposta  per  la  prima  domanda  è  stata  affermativa,  mi  ha  definito  l’importanza  di  avere  una  visione   di  “distinzione”  di  genere,  mi  ha  riferito  che  nel  loro  database,  vengono  selezionati  e  divisi  gli  studi  in   base  al  sesso,  mi  ha  parlato  della  prognosi  più  infausta  con  la  quale  le  donne  possono  incorrere  a   cospetto   di   una   patologia   cardiovascolare,   di   come   queste   vengono   curate   e   prese   a   carico   in   maniera   statisticamente   differente   rispetto   al   sesso   maschile,   di   come   ci   si   sta   sensibilizzando   a   piccoli   passi   nei   confronti   di   questa   tematica   ma   che   ancora   molto   bisogno   fare   visto   che   pochi   professionisti  nel  campo  sanitario  sono  al  corrente  di  questa  “nuova”  medicina.    

Per   quello   che   concerne   la   domanda,   se   il   centro   ha   effettuato   degli   studi   specifici   di   genere,   la   risposta  è  stata  negativa.  Fino  ad  ora  non  hanno  avuto  modo  di  compiere  uno  studio  in  questo  ambito   innovativo.