Considerazioni anatomiche

Ci sono diversi motivi per cui l'assetto dorsale del radio è un luogo poco adatto per il collocamento di dispositivi per la fissazione interna: poco spazio è disponibile tra la cute e la superficie ossea ed è occupato interamente dalle guaine dei tendini estensori; la superficie dorsale del radio è convessa, inducendo i tendini estensori a strofinare con forza contro gli impianti dorsali, aumentando così la loro probabilità di lesioni. La faccia volare è una migliore scelta per l'applicazione degli impianti per i seguenti motivi: più spazio è disponibile, perché i tendini flessori si trovano lontano dalla superficie volare del radio e il pronatore quadrato è convenientemente interposto; la superficie concava della porzione distale del radio protegge i tendini flessori e permette un buon appoggio alla placca conformata.

Le placche utilizzate nei pazienti del nostro studio sono placche volari in titanio Myrmex Precise SVP-UHP (fig.22).

Fig.22: Placche Myrmex Precise SVP-UHP

La caratteristica principale delle stesse è che esse svolgono un’azione di sostegno sulle fratture dell’epifisi distale del radio con dislocamento

anteriore, infatti la principale indicazione all’utilizzo delle stesse è nelle fratture pluriframmentarie con dislocazione volare dei frammenti ossei. Inoltre il profilo della placca è anatomico e non sono presenti le salienze delle teste delle viti. La superficie concava del versante volare del radio è limitata distalmente da una cresta trasversale o linea spartiacque.(40) (Fig.11) Distalmente alla linea spartiacque, il radio è inclinato in direzione dorso-distale e riceve le inserzioni prossimali della capsula volare del polso e dei legamenti capsulari volari. Anche se non è una linea retta, la sua traiettoria complessiva è circa perpendicolare all'asse del radio, non seguendo l’inclinazione radiale della superficie articolare. Gli impianti di fissazione devono essere collocati in prossimità e il loro profilo non deve sporgere oltre la linea spartiacque per non entrare in contatto con i tendini flessori. Impianti posizionati sopra o proiettati sopra la linea spartiacque possono comprimere i tendini flessori e provocare lesioni, per questo le placche volari presentano un profilo distale che segue quello di questa linea, oltre ad avere una forma tale da conformarsi alla superficie volare del radio. (30, 40)

La rima di frattura volare della fossa semilunare o il frammento marginale volare si trova sul lato ulnare del radio distale. Questo è fondamentale per la stabilità dell’articolazione radiocarpica; la sua mancata unione può portare alla lussazione volare del carpo. La posizione distale dalla linea spartiacque su questo frammento permette la sua stabilizzazione sicura con impianti rafforzati. D'altra parte, il processo stiloideo del radio ha bisogno raramente di rinforzo, ma è piuttosto fissato con viti correttamente indirizzate. Questa è una fortuna, perché la linea spartiacque è prossimale

su questo frammento ed i legamenti capsulari essenziali volari, che hanno origine dalla sua superficie volare, devono essere preservati ad ogni costo. Le fratture del radio distale sono facili da ridurre chiuse quando le fratture sono recenti e l’ematoma non si è ancora organizzato. Pochi giorni dopo la frattura, poiché il processo di guarigione inizia, esse diventano molto più difficili da ridurre. Allora è necessario eliminare i collegamenti dell'organizzazione dell’ematoma della frattura per ottenere una riduzione accettabile; questo è particolarmente vero per le fratture intra-articolari. L'approccio tradizionale volare fornisce accesso solo alla superficie volare del radio. Anche se sufficiente per le fratture volari, questa esposizione non lo è per gestire complesse fratture scomposte dorsalmente, perché l'ematoma dorsale non è accessibile. L’approccio esteso al flessore radiale del carpo (FCR) è stato introdotto per gestire complesse fratture dorsali attraverso un’incisione volare. L'esposizione è fornita dal rilascio del setto radiale e dalla pronazione del radio prossimale fuori dalla sua sede per accedere alla parte dorsale della frattura (Fig.23-24).

Per pronare il radio e per facilitare la riduzione, il tendine brachioradiale, che s’inserisce sul pavimento del compartimento del primo estensore, deve essere rilasciato; ciò si ottiene in modo migliore aprendo la porzione prossimale del compartimento del primo estensore, trovando l'inserzione del brachioradiale, e rilasciandolo con una tenotomia “step-cut” (Fig.25); questo facilita la sua successiva riparazione. Questo tendine ha sostanzialmente inserzioni prossimali e quindi non si ritrae; la sua riparazione, d'altra parte, permette il corretto ancoraggio dei punti di sutura per riattaccare il pronatore quadrato.

Figura 25: Tenotomia “step-cut”del brachioradiale

Le più gravi fratture del radio distale con dislocazione dorsale presentano rottura del pronatore quadrato che occorre comunemente al suo margine distale, dove si ha la separazione delle fibre muscolari dal tessuto fibroso

distale. Questa rottura si trova diversi millimetri prossimalmente dal bordo della concavità radiale o linea spartiacque. Per ottenere l'esposizione della superficie volare radiale richiesta per la riduzione della frattura e l'applicazione della placca, è di solito necessario sezionare il tessuto fibroso trovato distalmente alla zona di rottura, ma prossimalmente all'origine della capsula volare del polso. Questa zona di spesso tessuto fibroso e periostio si chiama zona intermedia fibrosa (IFZ). La cosa migliore è sollevarla come uno stretto lembo di tessuti molli “ulnar-based” mediante recisione lungo la linea spartiacque e sollevandolo per mezzo di una tagliente dissezione. Dopo il completamento dell’osteosintesi, con il riposizionamento della parte posteriore del pronatore quadrato in sede, migliora la stabilità dell'articolazione radio-ulnare distale e si ripristina lo strato di tessuto molle sotto i tendini flessori. Il lembo IFZ viene riposizionato per primo, coprendo il margine distale della placca. Successivamente la parte muscolare del pronatore quadrato viene suturata ad esso e al brachioradiale in precedenza riparato.