PAZIENTI 30-60 0-25% Ottimo

61-90 26-50% Buono 8 91-120 51-75% Soddisfacente 1 121-150 76-100% Scarso 0 Fig.21:Test dinamometrico.

12.DISCUSSIONE

Lo scopo del trattamento chirurgico delle fratture del radio distale è lo stesso di tutte le fratture articolari: ricostruzione delle congruità articolari, mantenimento della riduzione e preservazione della motilità e della funzione. L’approccio chirurgico per una frattura di polso articolare prevede due possibili vie d’accesso: volare e dorsale o eventualmente entrambe. L’approccio dorsale, come segnalato in letteratura, è, spesso, causa di complicanze. L’accesso volare è il più utilizzato, consente, infatti, un’esposizione migliore della rima di frattura e, soprattutto, evita le possibili rotture tendinee secondarie provocate, talvolta, dall’accesso dorsale. E’ per tale motivo che anche in caso di fratture articolari a scomposizione dorsale, si è diffuso l’approccio volare “allargato” riservando la via dorsale a casi selezionati. (9, 46, 50)

Alcuni studi retrospettivi, condotti prima da Frikman e Lindstrom a partire dalla fine degli anni ‘60 e poi da Cooney negli anni ’80, hanno dimostrato, con ampie casistiche, come i risultati negativi potevano raggiungere il 30% dei casi(19, 20, 21). Se però si confronta la valutazione clinica con quella radiografica, si osserva che tra di esse non si ha sempre una stretta corrispondenza: ad esempio, Altissimi(18), dopo una revisione di 297 fratture di polso trattate in modo incruento e con lungo follow-up, denota che i risultati clinici erano cattivi solo nel 13% dei casi, contro il 32% di quelli forniti dalla valutazione radiografica, e che la stretta correlazione era

recente studio effettuato da Fowler su 39 pazienti con fratture di EDR trattate chirurgicamente mediante placche di polso a stabilità angolare (VAVLP). Ad un follow up di un anno dall’intervento Fowler non ha notato differenze statisticamente significative ai controlli radiografici, nonostante ci fossero 4 casi di perdita di volar tilt. La forza di presa ad un anno era del 96% del polso controlaterale. Tra le complicanze evidenziate c’era una mobilizzazione di una vite ed una tenosinovite degli estensori (senza rotture tendinee) che hanno richiesto la rimozione del mezzo di sintesi. (31)

Le complicazioni incontrate nella fissazione volare ad angolo fisso sono poche e spesso sono legate alla tecnica chirurgica, infatti, questo tipo di fissazione(5) si è dimostrato in genere sicura ed efficace garantendo risultati funzionali eccellenti. Nonostante ciò, l’incidenza di complicanze varia notevolmente nelle diverse casistiche; le lesioni dei tendini flessori ed estensori, la compressione del nervo mediano, le sindromi algodistrofiche, i fallimenti del mezzo di sintesi rappresentano quelle di più frequente riscontro.

In letteratura la maggior parte degli studi effettuati negli ultimi 15 anni, su ampie casistiche di pazienti trattati chirurgicamente con placche di polso per fratture dell’EDR con approccio volare, con follow up medi non inferiori ai 4 anni, hanno riportato complicanze a carico prevalentemente dei tendini estensori e rottura dell’estensore lungo del pollice (ELP) in percentuali variabili dall’1% al 3 % dei pazienti revisionati. I sintomi riferiti in tali circostanze sono stati: il dolore, associato a gonfiore e il crepitio dorsale. Le radiografie hanno rilevato, in tutti i casi, un’eccessiva lunghezza di una o più viti della filiera distale della placca che sporgevano

attraverso la corteccia dorsale e nelle guaine dei tendini estensori. Frequente il riscontro, intraoperatorio, di una marcata ipertrofia delle guaine sinoviali tendinee e\o associato a parziale rottura dell’ELP. (5, 9, 48, 49,

50)

Drobetz e Toros, su uno studio di 50 pazienti trattati con placca volare Mathys (Synthes), riportavano la rottura del tendine flessore lungo del pollice (FLP) in 6 di loro. La causa principale è stato il posizionamento della placca oltre la linea spartiacque (Watershed line) con lesione diretta del tendine causata dalle viti poste troppo prossimali. Il preciso posizionamento dei “pegs”\viti distalmente nell’epifisi radiale in zona subcondrale, aumenta in modo significativo la stabilità della sintesi della frattura rispetto ad un posizionamento più prossimale. Lesione del FLP è stata documentata anche a seguito di mancata sutura del muscolo pronatore quadrato e, quindi, con conseguente meccanismo irritativo-lesivo diretto della placca sul tendine. (50, 51)

Sugun, in uno studio su 46 pazienti trattati con placche volari Synthes evidenzia, ad un attento esame radiografico, la presenza di 59 viti (su un totale di 230) che fuoriuscivano dalla corticale dorsale in misure variabili (minimo 0,5 mm e massimo 6,1 mm). 14 viti protrudenti su 59 avevano creato tenosinoviti sintomatiche dell’apparato estensorio. (53)

Tarallo e Adani in uno studio restrospettivo del 2012 valuta 20 pazienti con fratture di polso articolari trattati con ORIF con accesso volare e placca ad angolo fisso DVR Hand-Innovation. In nessuno di questi pazienti si sono avute complicanze post intervento e il sistema di sintesi volare DVR si è dimostrato tollerato dai pazienti non provocando nessun impingment sull’apparato flessore e\o estensore. (9)

Il conflitto dei tendini flessori può verificarsi se la frattura si re-disloca in una deformazione dorsale e la placca è quindi sollevata dalla superficie volare e si trova nel percorso dei tendini flessori. La re-dislocazione nella deformità dorsale deve essere rioperata presto per prevenire lesioni dei suddetti tendini. La rottura dell'impianto è rara; la rigidità e la distrofia simpatica riflessa (RSD) non sono di comune documentazione con questa tecnica, ma devono essere tenuti d'occhio ed il trattamento deve essere aggressivo nelle loro prime fasi. Il consentire al paziente di riprendere presto l'uso funzionale della mano è preventivo. In generale, la vigilanza e l’attenzione al dettaglio evitano più complicazioni.

Gli studi hanno, inoltre, mostrato un buon recupero dell’articolarità e della forza di presa palmare con dolore assente o moderato ed occasionale. Tuttavia, non in tutti i casi è stato possibile effettuare una precisa ricostruzione anatomica.

Il mancato raggiungimento della riduzione anatomica è di solito causato da un’esposizione chirurgica inadeguata, vale a dire, al mancato utilizzo dell’approccio esteso al FCR al fine dello sbrigliamento della frattura. Ciò avviene, solitamente, quando la lesione ha più di due settimane e\o quando vi è grave frammentazione e dislocazione articolare. La perdita di fissazione è rara ma può accadere, soprattutto nelle fratture più complesse, se sono utilizzate placche d’improprie dimensioni o se le viti sono troppo prossimali dall'osso subcondrale.

Secondo Knirk e Jupiter e analisi delle fratture di polso studiate attraverso gli esami radiografici hanno dato sempre risultati impietosi: l’incidenza radiografica di artrosi dopo frattura di polso sale al 65% se si osservano

giovani adulti a lungo termine, e di questi il 93% con sintomatologia clinica.(22)

Effettivamente risulta complesso predire i risultati a causa della difficoltà di poter uniformare le diverse classificazioni radiografiche con le lesioni associate, la qualità dell’osso, il tempo necessario ad ottenere la consolidazione e la volontà del paziente a seguire la riabilitazione; secondo le conclusioni di Trumble(23) le classificazioni AO e di Melone possono rappresentare un indice prognostico assai affidabile, infatti, con l’aumentare del numero di frammenti e l’interessamento della superficie articolare del radio, peggiora la prognosi.

Nella nostra casistica si è ricorsi sempre ad un approccio volare mediante applicazione di placche in titanio Myrmex tipo SVP-UHP utilizzando la via chirurgica di Henry.

Gli impianti applicati si sono dimostrati affidabili sia nei soggetti giovani che negli anziani con osteoporosi diffusa, permettendo una migliore ricostruzione anatomica del radio distale ed una precoce mobilizzazione. Il risultato finale è stato condizionato sia dal tipo di frattura che dall’esecuzione della tecnica chirurgica. Accanto ad una riduzione, la più anatomica possibile, si è rivelato indispensabile applicare la placca seguendo alcuni principi fondamentali. La componente distale della placca è stata posizionata al limite dell’osso subcondrale, subito sotto la faccetta articolare radiale. In questo modo le viti della porzione distale della placca vengono a formare una sorta di pilastro di sostegno, mantenendo la riduzione anche in caso di scarso “Bone Stock” come nel caso di pazienti osteoporotici.(9, 47)

Nella maggior parte di queste fratture, grazie alle caratteristiche biomeccaniche della placca (disegno anatomico a “basso profilo”, supefici e bordi arrotondati, sostegno ottimale fornito all’osso subcondrale ed ai frammenti articolari con “effetto mensola”), si è minimizzato il conflitto con le strutture tendinee e vascolo-nervose circostanti e l’ottima tollerabilità di questa placca è stata confermata dal fatto che raramente è stato necessario rimuovere il mezzo di sintesi impiantato.(10, 11, 46)

E’ certo che la prognosi delle fratture intra-articolari del radio distale dipende anche dalla concomitanza di possibili lesioni associate, quali lesioni capsulo-legamentose e\o condrali. In letteratura lesioni associate della fibrocartilagine triangolare (TFCC) sono riportate in percentuali variabili dal 6% al 78% dei casi, mentre le lesioni dei legamenti interossei del carpo concomitanti si aggirano dal 25% al 56% nelle differenti casistiche. (53)

13.CONCLUSIONI

La frattura dell’epifisi distale del radio è una delle lesioni più comuni dell’arto superiore. Le fratture di polso, al contrario di quanto si possa pensare, non sono una patologia che interessa esclusivamente le donne in età post-menopausale, che, a causa dell’elevata incidenza di osteoporosi, risultano essere fortemente a rischio, ma si manifestano con incidenza e frequenza elevate in tutte le età ed in entrambi i sessi. Le fratture complesse, conseguenti a traumi ad alta energia, colpiscono prevalentemente individui giovani mentre nei pazienti anziani possono verificarsi anche per traumi banali a minor energia. Si tratta per lo più di fratture di tipo B e C, secondo il sistema classificativo AO, con interessamento articolare e pluriframmentate a livello epifisario e metafisario. Il trattamento delle fratture complesse del radio distale è notevolmente cambiato negli ultimi anni, passando da un trattamento di tipo conservativo, che al giorno d’oggi non può essere considerato accettabile, ad uno di tipo chirurgico. Rappresentano, pertanto, una patologia traumatica di non facile trattamento il cui obiettivo principale è di ricostruire la congruenza della superficie articolare e ristabilire la giusta altezza del radio, la sua angolazione e l’inclinazione volare mediante una fissazione stabile, condizione necessaria per consentire una mobilizzazione precoce e una ripresa funzionale dell’articolazione del polso.

Tra le diverse metodiche di osteosintesi, presso la Clinica Ortopedica di Pisa, la riduzione a cielo aperto con fissazione interna (O.R.I.F.), mediante ausilio di placca volare a stabilità angolare in titanio Myrmex tipo Precise

Nella maggior parte di queste fratture, grazie alle caratteristiche biomeccaniche della placca (disegno anatomico a “basso profilo”, supefici e bordi arrotondati, sostegno ottimale fornito all’osso subcondrale ed ai frammenti articolari con “effetto mensola”), si è minimizzato il conflitto con le strutture tendinee e vascolo-nervose circostanti e l’ottima tollerabilità di questa placca è stata confermata dal fatto che, nel campione di pazienti revisionati, in un solo caso è stato necessario rimuovere il mezzo di sintesi impiantato. Bisogna, comunque, precisare che la rimozione della placca è avvenuta non per dolore e\o intolleranza al mezzo di sintesi per malposizione dello stesso, ma a seguito di ricaduta della paziente, con conseguente mobilizzazione e re-dislocazione del mezzo di sintesi.

L’impianto si è mostrato affidabile garantendo un’ottima stabilità della sintesi anche in fratture pluriframmentarie e con grave compromissione articolare. Non ha creato in nessun caso revisionato impegno dei tessuti adiacenti.

La riduzione ottenuta chirurgicamente si è mantenuta nel tempo e i parametri radiologici misurati, nel post operatorio e nei controlli successivi, si sono mostrati sostanzialmente sovrapponibili.

La riduzione a cielo aperto con successiva osteosintesi a placca volare, rappresenta una scelta di trattamento delle fratture di polso adottata soprattutto in caso di fratture non riducibili, che non possono essere efficacemente risolte con un tipo di trattamento meno invasivo.

Questo tipo di trattamento si è dimostrato negli anni un metodo affidabile che permette una rapida ripresa funzionale sia nei giovani che negli anziani. Ciò è un aspetto molto importante in quanto consente un rapido

ritorno alle attività lavorative, nel caso della popolazione giovane-adulta, e il mantenimento dell’indipendenza nella popolazione anziana.

Concludendo, possiamo dire che lo studio effettuato ha evidenziato risultati buoni nell’utilizzo della placca volare in pazienti di tutte le età, con il principale vantaggio della precoce ripresa funzionale dell’articolazione radio-carpica, fattore non trascurabile, nei pazienti giovani per la necessità di riprendere l’attività lavorativa, ma soprattutto in quelli anziani per far sì che possano mantenere la loro autonomia

14.BIBLIOGRAFIA

1- J. Orbay: “Volar plate fixation of distal radius fractures”. Hand Clinics 21, 347-354, 2005

2- G. Caruso, A. Aquino, L. Vitali, A. Petrini: “Il trattamento delle fratture del radio distale nell’anziano”. Riv Chir Mano – Vol.47 (1), 22 – 30, 2010 3- A. Bini, M. Surace, F. Baldo, M. L. Finotto, G. Pilato: “Ruolo della placca volare nella sintesi delle fratture dell’estremità distale di radio”. Riv Chir Mano – Vol.46 (2) 121-122, 2009

4- D. De Spirito, F. Zorzi, V. Zottola; “Valutazione pratica della stabilità nelle fratture di polso”. Riv Chir Mano – Vol.46 (2) 123-124, 2009

5- M. Rampoldi, S. Marsico: “Complicanze della sintesi con placche per via volare nelle fratture del radio distale”. Riv Chir Mano – Vol.46 (2) 158- 159, 2009

6- V. Sollazzo, V. Lorusso, L. Massari: “Fissazione volare con placche a stabilità angolare nelle fratture del radio distale”. Riv Chir Mano – Vol.46 (2) 160, 2009

7- P. Zampetti, G. Lauri, M. Chiti, R. Buzzi: “Fratture articolari comminute di radio distale (AO type C3): trattamento con singola placca volare a stabilità angolare”. Riv Chir Mano – Vol.46 (2) 162-163, 2009

8- D. S. Poggi, M. Massarella: “Traumi ad alta energia del radio distale: quattordici anni di esperienza con il sistema Epibloc”. Riv Chir Mano – Vol.44 (3) 155-162, 2007

9- L. Tarallo, R. Adani, M. E. Morandini, R. Mugnai: “Sintesi con placca volare nel trattamento delle fratture del radio distale: analisi delle complicanze.”. Riv Chir Mano – Vol.49 (3), 2012

10- G. Rossi, F. De Sessa, M. Ivaldi: “Risultati nell’utilizzo di placche DVR-A delle fratture instabili del radio distale”. Riv Chir Mano – Vol.44 (1) 27-31, 2007

11-G. Rossi, E. Machi, P. L. Desirello: “Risultati del trattamento delle fratture del radio distale mediante placche a stabilità angolare, basso profilo ed angolo fisso”. Riv Chir Mano – Vol.43 (1) 19-25, 2006

12- L. Fernandez: “Fractures of the distal radius: treatment rationale in 2003”. Riv Chir Mano – Vol.41 (1) 5-10, 2004

13-G. Rossi, E. Machi, A. Cuneo: “Possibilità e limiti dell’osteosintesi percutanea nelle fratture del radio distale nell’anziano”. Riv Chir Mano – Vol.41 (1) 19-26, 2004

14-G. Rossi, P. Guidi: “Revisione critica degli insuccessi del trattamento delle fratture articolare del radio distale”. Riv Chir Mano – Vol.39 (2) 132- 138, 2002

15-M. Altissimi, A. Azzarà, G. Giustelli: “Gli insuccessi nelle fratture del polso viziose consolidazioni in esito a trattamento conservativo”. Riv Chir Mano – Vol.38 (2) 114-120, 2001

16-G. Lauri, M. Ceruso: “Insuccessi della fissazione esterna nelle fratture del radio distale£. Riv Chir Mano – Vol.38 (2) 122-126, 2001

17-T. C. Wong, Y. Chiu, W. L. Tsang, W. Y. Leung, S. K. Yam, S. H. Yeung: “Casting versus percutaneous pinning for extra-articular fractures of the distal radius in an elderly Chinese population: a prospective randomized controlled trial”. The Journal of Hand Surgery – Vol.35E (3) 202-208, 2010

18-Altissimi M., Antenucci R., Fiacca C., Mancini G.B.: “Long-term results of conservative treatment of fractures of the distal radius”. Clin. Orthop. 206, 202-210, 1986

19-Cooney W. P. III, Dobyns J. H., Linscheid R. L.: “Complication of Colles’fractures”. J. Bone Joint Surg. 62a, 613-619, 1980

20-Frykman G. : “Fractures of the distal radius including sequelae- Shoulder-hand syndrome Distrubance of the distal radio-ulnar joint and impairment of nerve function. A clinical and experimental study”. Acta Orthop. Scandinavica Suppl. 108, 1967

21-Lidstrom A.: “Fractures of distal end of the radius. A clinical and study of end results”. Acta Orthop. Scandinavica Suppl. 41, 1959

22-Knirk J. L., Jupiter J. B.: “Intrarticular fractures of the distal end of the radius in joung adults”. J. Bone Joint Surg. 68A, 647-659, 1986

23-Trumble T. E., Schmitt S. R., Vedder N. B.: “Factors affecting functional outcome of displaced intra-articular distal radius fractures”. J. Hand Surg. 19A, 325-340, 1994

24-John F. Connolly: Fratture e lussazioni, Metodiche di Trattamento. Roma-Verduci Editore, 1998

25-Balboni G. C.: Anatomia Umana Vol.1 209-269, 2004

26-E. Coppari, R. Di Virgilio, A. Rita: “La sintesi esterna nelle fratture instabili di polso”. Riv Chir Mano – Vol.46 (2), 152, 2009

27-N. Della Rosa, A. Leti Acciaro, A. Marcuzzi, M. Abate, A. Landi: “Evoluzione nel trattamento delle lesioni traumatiche del complesso radio- ulane distale”. Riv Chir Mano – Vol.46 (2), 154, 2009

28-F. Nienstedt, W. Berger, A. Obermain, S. Huber, E. Vorhauser: “Il trattamento delle fratture articolari complete del radio distale nel paziente giovane”. Riv Chir Mano – Vol.46 (2), 154-155, 2009

29-M. Rizzo, B.A. Kaat, J.T. Carothers: “La contrapposizione con placca a stabilizzazione e la fissazione esterna nel trattamento delle fratture instabili di polso”. Riv Chir Mano – Vol.46 (2), 159, 2009

30-L. Jorge, M.D. Orbay: “DVR Anatomic Plate, The Established Standard in Volar Plating”. Surgical Technique Guide, Hand Innovations, 2007 31-John R. Fowler,MD, Asif M, Ilyas. Prospective Evaluation of distal Radius Fractures Treated With Varible-Angle Volar Locking Plate. J Hand Surg ;38A:2198.The American Society for Surgery of the Hand, 2013 32-Singer BR. McLauchan GJ. Robinson CM. Christie. J.Epidemiology of fractures in 15.000 adults: the influence of age and gender. J Bone Joint Surg Br. 1998; 80(2):243-248

33-Rein S.Shikore H.Schneiders W.Amlang M.Zwipp H.Results of dorsal or volar plate fixation of A.O. Type C3 distal radius fractures a

retrospective study. J Hand Surg Am.:32(7):954-961. 2007

34-Handoll HH, Madhok R Surgical interventions for treating distal radial fractures in adults, Cochrane Database of Systematic Reviews 1. John Wiley & Sons Ltd, Hoboken, NJ. 2004

35-Freeland AE, Lubert KT Biomechanics and Biology of Plate Fixation of Distal Radius Fractured, Hand Clin 21:329-339. 2005

36-Trumble T, Schmitt S, Vedder N(1994) Fractures affecting functional outcome of displaced intraarticular distal radius fractures. J Hand Surg 19:325-340

37-Mignemi ME, Byram IR, Wolfe CC,et al.Radiographic outcomes of volar locked plating for distal radius fractures. J. Hand Surg Am.:38(1):40- 48. 2013

38-Fernandez DL, Geissler WB.Treatment of displaced articular fractures of the radius. J Hand Surg 16A:375-84;1991.

39-Rikli D, Ragazzoni P.Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function:a preliminary report of 20 cases.J Bone joint Surg 78B, 588-92;1996.

40-Junia Imatami,MD, phD,Keiichi Akita,PhD, Kumiko Yamaguchi,MD,Hirptaka Shimizu, Hidenori Kondou,Toshifumi Ozaki,MD,PhD. An Anatomical Study of the Watershed Line on rhe Volar, Distal Aspect of the Radius: Implications for Plate Placement and Avoidance of Tendon Ruptures.JHand Surg ;37A:1550-1554;the American Society of Surgery of the Hand. 2012

41-J.Imatami, T.Noda, Y. Morito, T. Sato, H. Hashizume and H.Inque. Minimally Invasive Plate Osteosynthesis for Comminuted Fractures of the Metaphysis of the Radius. Journal of Hand Surgery(British and European Volume)30B: 2:220-225. 2005

42-C.Dos Remedios. Response to Dr Cognet's letter on the article:”Pronator quadratus preservation for distal radius fractures with locking palmar plate osteosynthesis. Surgical technique”. Chirurgie de la Main, 29, p.p. 207-208. 2010

43-P.B. Rey, S. Rochet, F. Loises, L. Obert. Technical not: How to Spare the Pronator Quadratus during MIPO of Distal Radius Fractures by Using a Mini-Volar Plate. Chirurgie de la Main. Volume 33, p.p. 95-99. Aprile 2014

44-B.R Singer, G.J. Mc Lauchlan, C.M. Robinson, J. Christie. Epidemiology of the Fractures in 15.000 adults: the influence of age and gender. J. Bone Joint Surg.Br, 80(2) 1998, pp. 243-248.

45- K.C. Chung, S.V. Spilson. The frequency and Epidemiology of Hand and foream Fractures in the United States. J. Hand Surg. Am, 26(5) 2001, pp.908-915.

46-G. Soncini, F. Pogliacomi, M. Zanelli. Osteosintesi con placca volare a stabilità angolare nelle fratture di polso. G.I.O.T, 36:77-81. 2010

47-S. Cigni, M. Strani. Trattamento delle fratture di polso con placca volare: considerazioni su 40 casi. G.I.O.T.36:134-139. 2010

48-L. Obert, P.B. Rey, J. Uhring, N. Gasse, S. Rochet, D. Lepage, A. Serre, P. Garbuio. Fixation of distal radius fractures in adults: a review. Orthopaedics e Traumatology: Surgery e Research. 99,216-234. 2013

49-Jae Kwan Kim, Sung Whan Cho. The effects of a displaced dorsal rim fracture on outcomes after volar plate fixation of a distal radius fracture. Injury. Volume 43,pp 143-146. 2012

50-Tulgar Toros, Tahir Sadik Sugun, Kemal Ozaksar. Complication of distal radius locking plates. Injury. Volume 44, 336-339. 2013

51-H. Drobetz, E. Kutscha-Lissberg. Osteosynthesis of a distal radial fractures with a volar locking screw plate system. Int Orthop.27(1), pp1- 6.2003

52-T.S. Sugun, N. Narabay,Y. Gurbuz, K. Ozaksar. Screw prominences related to palmar locking plating of distal radius. J. Hand Surg, Vol 36(4),pp320-324. 2011

53-A.C. Chen, Y.S. Chan, L.J. Yuan et al. Arthroscopically assisted ostesynthesis of complex intra-articular fractures of the distal radius. J. Trauma, 53:354-9.2002