Principi di biomeccanica delle placche

La resistenza della placca è proporzionale al cubo del suo spessore ed inversamente proporzionale al cubo della sua lunghezza. Le viti aumentano la sua forza e sostengono la forza di coesione osso-placca. Spazi più ampi per le viti nello stelo della placca favoriscono la forza di flessione della fissazione placca-vite-osso. La forza torsionale della fissazione dello stelo della placca è indipendente dai fori per le viti ed è proprzionale al numero delle viti nello stelo.

Per quanto riguarda gli aspetti biomeccanici e la resistenza delle placche ai carichi, sorprendentemente una placca volare ad angolo fisso, sostenendo una frattura instabile in direzione dorsale e volare, è migliore di una corrispondente placca dorsale ad angolo fisso. Questo è dovuto alla particolare geometria del radio distale, la cui superficie articolare è compensata pochi millimetri in direzione volare rispetto alla diafisi. Questo pone la forza articolare di reazione più vicino alla placca volare e riduce la flessione indotta dal momento.

Gli impianti con angolo fisso del radio distale forniscono la fissazione distale per mezzo di viti di supporto subcondrale anatomicamente distribuite che possono essere lisce o filettate. Queste ultime sono note anche come le viti di bloccaggio o viti ad angolo stabile. La placca volare deve essere collocata in prossimità del bordo articolare del radio per poter trovare un buon supporto osseo ai pin di stabilizzazione distali.

Il supporto dorsale è meglio fornito dal posizionamento di viti inclinate in direzione prossimale-volare e distale-dorsale nel piano laterale e dalla divergenza a ventaglio di esse fuori nello spazio a stretto contatto per seguire la forma del complesso tridimensionale della superficie articolare. L'inclinazione delle viti sul piano laterale neutralizza le forze di spostamento dorsale mentre induce una forza volare. Questo vettore di forza tende a spostare i frammenti distali in direzione volare, un effetto che deve essere contrastato da un fissaggio correttamente configurato della superficie volare.

Nel caso di grave comminuzione, di instabilità volare, o di osteoporosi, questa configurazione di base potrebbe non essere sufficiente per garantire la fissazione corretta e un terzo elemento di fissaggio deve essere

introdotto. Questo è la fila di viti secondaria o distale, che consiste in una riga aggiuntiva di viti provenienti da una posizione più distale della placca; questa fila distale è destinata a sostenere la parte più centrale e volare dell'osso subcondrale. Essa controlla la rotazione dorsale del frammento volare marginale e la rotazione volare dei frammenti distali gravemente osteoporotici o instabili.

L’intersezione delle viti prossimali con le distali forma un’impalcatura tridimensionale che fornisce un ottimo supporto alla superficie articolare (Fig. 26).

Figura 26:disposizione delle viti

Un gran numero di fratture del radio distale si verificano nei pazienti anziani e malati e questi hanno esigenze particolari: la loro limitata capacità di compensare la ridotta funzionalità della mano, costringere a ripristinare questa funzione tempestivamente per mantenere la loro indipendenza; la loro scarsa qualità delle ossa richiede una fissazione particolarmente capace; il rischio per l'anestesia e la morbilità chirurgica devono essere minimizzati. In caso(2) di traumi a bassa energia con fratture stabili e ben riducibili, in pazienti con basse richieste funzionali o malattie sistemiche rilevanti, può avere ancora spazio il trattamento con apparecchio gessato. Tuttavia, il continuo aumento dell’età media dei pazienti con questi traumi e con frequente associazione di osteoporosi e il loro sempre maggiore livello di attività, ci impongono il trattamento chirurgico. La fissazione

per questa popolazione di pazienti, perché la tecnica si basa su l'unico osso sostanzialmente rimanente nell’osteoporosi avanzata, il piatto subcondrale. Inoltre, l'approccio volare è ben tollerato e la procedura può essere eseguita sotto anestesia locale.

Sono stati fatti numerosi studi su questo tipo di tecnica, i quali hanno dimostrato che le placche(3, 6, 7) a stabilità angolare di nuova generazione consentono una sintesi stabile in molti casi ed una mobilizzazione articolare precoce così da ottenere un buon risultato funzionale ed un precoce ritorno alle attività lavorative. Gli studi hanno, inoltre, mostrato un buon recupero dell’articolarità e della forza di presa palmare con dolore assente o moderato ed occasionale. Tuttavia, non in tutti i casi è stato possibile effettuare una precisa ricostruzione anatomica.

Le complicazioni incontrate nella fissazione volare ad angolo fisso sono poche e spesso sono legate alla tecnica chirurgica, infatti, questo tipo di fissazione(5) si è dimostrato in genere sicuro ed efficace garantendo risultati funzionali eccellenti. Nonostante ciò, l’incidenza di complicanze varia notevolmente nelle diverse casistiche; le lesioni dei tendini flessori ed estensori, la compressione del nervo mediano, le sindromi algodistrofiche, i fallimenti del mezzo di sintesi rappresentano quelle di più frequente riscontro. Il mancato raggiungimento della riduzione anatomica è di solito causato da un’esposizione chirurgica inadeguata, vale a dire, al mancato utilizzo dell’approccio esteso al FCR al fine dello sbrigliamento della frattura. Ciò occorre di solito quando la lesione ha più di due settimane o quando vi sono grave frammentazione articolare e dislocazione. La lesione dei tendini estensori può ancora verificarsi se sono impiantate viti di lunghezza eccessiva che sporgono attraverso la corteccia dorsale e nelle

guaine dei tendini estensori. La perdita di fissazione è rara ma può accadere, soprattutto nelle fratture più complesse, se sono utilizzate placche d’improprie dimensioni o se le viti sono troppo prossimali dall'osso subcondrale.

Per facilitare il corretto posizionamento della placca, quelle più recenti consentono l'applicazione temporanea di specifici fili-K ad angolo fisso che mantengono la riduzione e anticipano il fissaggio finale delle viti. Questo permette al chirurgo di ottimizzare la posizione della placca trovando il punto in cui si verifica l'equilibrio tra il sostegno dell'osso subcondrale dorsale e l’ancoramento alla superficie volare radiale.

Il conflitto dei tendini flessori può verificarsi se la frattura si re-disloca in una deformazione dorsale e la placca è quindi sollevata dalla superficie volare e si trova nel percorso dei tendini flessori. La re-dislocazione nella deformità dorsale deve essere rioperata presto per prevenire lesioni dei tendini flessori. La rottura dell'impianto è rara; la rigidità e la distrofia simpatica riflessa (RSD) non sono comuni con questa tecnica, ma devono essere tenuti d'occhio ed il trattamento deve essere aggressivo nelle loro prime fasi. Il consentire al paziente di riprendere presto l'uso funzionale della mano è preventivo. In generale, la vigilanza e l’attenzione al dettaglio evitano più complicazioni.