Considerazioni conclusive

L’uso del sistema dei DRG come strumento di finanziamento, oltre che di classificazione, era intrinseco nella natura stessa dello strumento, soprattutto una volta che esso si fosse dimostrato in grado di migliorare la performance della gestione ospedaliera. A questo proposito, il sistema dei DRG consente infatti di valutare la performance di un ospedale rispetto all’universo cui appartiene e

ricavarne così dei feedbacks significativi53. […]. Da ciò l’intuizione che i DRG

potessero anche rappresentare un meccanismo di regolazione abbastanza semplice, in grado di sostituire l’assenza di un mercato aperto (cioè basato sulla disponibilità e sulla trasparenza dell’informazione relativa al costo e alla qualità delle prestazioni) nell’assistenza ospedaliera (Lucioni, 2006).

Di fatto, il sistema a tariffa tende a scoraggiare gli ospedali dal produrre a costi più alti di quanto ammesso dagli organismi di regolazione, rendendo concreto il rischio che dal contenimento delle entrate così realizzato consegua uno scadimento della qualità dell’output. Da qui, la necessità di creare meccanismi di verifica per garantire che la qualità dei servizi forniti sia di un livello non inferiore

53 _{I DRG sono stati inizialmente pensati come strumento per gestire in modo efficiente gli} ospedali, secondo un sistema capace di classificare, misurare e valutare la loro performance, utilizzando metodi di gestione industriale, in particolare metodi cosiddetti “a matrice” (Lucioni, 2006).

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a quello considerato accettabile alla luce delle informazioni e delle conoscenze disponibili.

D’altra parte, i DRG si sono dimostrati strumenti potenti in almeno tre direzioni: ridefinire le relazioni intercorrenti tra produttori e soggetti paganti; consentire una programmazione stringente, dal livello regionale a quello aziendale e di presidio; mettere a disposizione di professionisti e manager un nuovo linguaggio valutativo unificato e riconosciuto (Ancona, 2010).

Nel caso italiano, come descritto nei paragrafi precedenti, la normativa in materia

di remunerazione ospedaliera ha lasciato ampi margini di libertà alle Regioni, e ciò sia per quanto concerne la determinazione delle tariffe (nazionali, regionali, T.U.C.) sia per l'individuazione delle attività da finanziare a forfait. Ne sono derivate scelte regionali molto diverse.

Peraltro, le stesse tariffe svolgono ruoli differenti se applicate ai diversi erogatori:  sono uno strumento di programmazione per i presidi;

 rappresentano il prezzo reale di remunerazione dell'attività per il settore privato;

 costituiscono un mezzo sia di programmazione sia di remunerazione per le aziende ospedaliere.

In aggiunta, in un sistema decentrato come il nostro, le Regioni hanno avuto la possibilità di strutturare i propri sistemi sanitari diversamente, pur entro i limiti decisi a livello centrale.

Queste considerazioni fanno presumere che:

1) Incentivi diversi (ad esempio, livelli diversi di tariffe DRG e remunerazione a forfait) determinano effetti diversi sul settore ospedaliero, così come mix diversi di remunerazione complessiva (70% tariffa vs 30% forfait, ecc.). Quello che va considerato è non solo l’ammontare complessivo di remunerazione che spetta ad un dato ospedale ma anche la composizione di tale ammontare. Ovviamente, il tutto va confrontato con il lato dei costi.

2) Uno stesso incentivo (una stessa tariffa DRG) può determinare effetti diversi a seconda della natura degli erogatori.

113 3) Uno stesso incentivo indirizzato alla stessa tipologia di erogatori può produrre effetti diversi a seconda del contesto in cui agisce (importanza delle variabili di contesto); ad esempio, una stessa tariffa DRG applicata alle aziende ospedaliere è presumibile produca effetti diversi a seconda del clima competitivo esistente nel settore ospedaliero.

Tale clima, d’altra parte, è funzione delle scelte regionali relative al numero di erogatori e all’articolazione dell’offerta ospedaliera. Ciò che conta in questo caso con riferimento alla composizione dell'offerta è non solo il mix pubblico-privato, ma anche l’articolazione del pubblico tra presidi ed aziende. E, come già accennato, è tutt’altro che scontato che, in presenza di pazienti dotati di libertà di scelta circa il luogo in cui curarsi (ma si tratta di un mercato falsamente aperto), maggiore competizione induca necessariamente gli erogatori remunerati a tariffa a incrementare, ad esempio, la qualità dei servizi offerti così da attrarre più domanda. Il ricorso a tetti, target, sistemi di controllo, ecc., tende infatti a porre un limite ai comportamenti opportunistici degli erogatori.

Una recente ricerca (Cantù e Carbone, 2007), partendo dal grado di investimento sui sistemi tariffari (ossia, la realizzazione di sistemi di monitoraggio e di controllo) e dall’ampiezza del mercato regionale, ha configurato le Regioni italiane in quattro macro-gruppi. Si riportano di seguito tali risultati, che permettono di avere una visione complessiva e sintetica degli attuali SSR:

1) Regioni “coerentemente passive”: Abruzzo, P.A. Bolzano, Marche, Molise, Sardegna, Trento e Valle d’Aosta. In queste realtà regionali, coerentemente alla scelta di un’organizzazione del SSR caratterizzata da un’estensione contenuta del quasi-mercato (presenza limitata di produttori pubblici e/o privati accreditati), non si è investito sul sistema di finanziamento a tariffa, che rappresenta un criterio marginale di riparto delle risorse finanziarie; il governo del SSR è garantito da strumenti di indirizzo diversi;

2) Regioni “capogruppo”: Puglia, Toscana, Veneto. In questi SSR, pur essendo limitata l’ampiezza dei quasi-mercato, si è investito nel sistema di finanziamento a tariffa al fine di avviare analisi quantitative e qualitative delle attività svolte dalle strutture del proprio territorio e sviluppare

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sistemi di programmazione e controllo aziendali e di gruppo, basati su processi di confronto e su logiche di competizione ed di emulazione tra le strutture;

3) Regioni “incentivanti”: Lombardia, Piemonte, Umbria, Lazio, Liguria, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna. Queste sono le regioni, che avendo un’organizzazione del proprio SSR orientata al quasi-mercato, ne hanno enfatizzato le caratteristiche, utilizzando il sistema tariffario come strumento per orientare i comportamenti dei produttori verso gli obiettivi della Regione: è questo il caso in cui il sistema tariffario esplica le sue maggiori potenzialità di fungere da strumento di orientamento dei comportamenti, attraverso l’azione esercitata dalle convenienze economiche;

4) Regioni “limitatamente attive”: Sicilia, Campania, Calabria e Basilicata. A questo gruppo appartengono le Regioni che, pur essendo caratterizzate da una dimensione del quasi-mercato superiore alla media nazionale, non sembrano utilizzare il sistema tariffario per orientare i comportamenti dei produttori. In queste situazioni è possibile ipotizzare che vengano utilizzati strumenti diversi da quelli “automatici” del quasi-mercato, strumenti che enfatizzano la programmazione ex-ante e la negoziazione ex-post della Regione con gli erogatori e che non fanno necessariamente riferimento alla misurazione degli output prodotti. Tale approccio può essere conseguenza di scelte regionali, ma può derivare anche da possibili carenze dei sistemi informativi in termini di affidabilità e di tempestività dei dati raccolti.

E’ ragionevole assumere che la complessità e la numerosità degli obiettivi che ci si propone di raggiungere attraverso il sistema tariffario renda di fatto impossibile impiegare un solo strumento. La tendenza attuale sembra essere quella di passare da un sistema implicito e poco coordinato di incentivi ad un sistema esplicito di incentivi (pay for performance).

Finora, il sistema italiano si è spesso caratterizzato per una bassa capacità di coordinamento a livello nazionale, rinunciando di fatto all’impiego dello strumento tariffario come sistema di regolazione e di indirizzo. Ciò è dimostrato,

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d’altra parte, dall’attuale eccessiva frammentazione dei modelli regionali e dalla mediocre capacità di coordinamento tra il ruolo economico dello strumento e il ruolo di valutazione (non monetaria).

116 CAPITOLO TERZO

ANALISI DELL’EFFICIENZA NEL SETTORE OSPEDALIERO: ASPETTI