Modalità ed effetti dell’impiego delle tariffe

Le tariffe in ambito sanitario nascono principalmente dall’esigenza di ancorare il finanziamento degli erogatori alla loro produzione effettiva (Guccio, 2009). Questa modalità di finanziamento ha, infatti, come obiettivo quello di remunerare il prodotto fornito (anziché i fattori produttivi impiegati) in proporzione all’attività effettivamente svolta a beneficio degli assistiti. In tal modo, il rischio finanziario viene ripartito tra acquirente-finanziatore ed erogatore: il primo s’impegna a pagare prezzi diversi per una gamma prefissata di categorie diagnostiche, il secondo sopporta i rischi connessi alle variazioni dei costi per la casistica trattata. Nella realtà sanitaria italiana si è così passati da un sistema originario orientato al pagamento dei fattori produttivi e incentrato sul numero di giornate di degenza prodotte, ad un altro basato su tariffe predeterminate per prestazioni, classificate per DRG. Nel vecchio sistema di pagamento retrospettivo, il costo del trattamento era sopportato interamente dal finanziatore, che si assumeva l’onere di coprire tutti i costi sostenuti dalle strutture d’offerta. Di converso, il sistema di pagamento

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prospettico prevede che i costi siano sopportati al margine interamente dai produttori, pagati sulla base di tariffe determinate a priori. Gli incentivi all’efficienza tecnica e gestionale sono impliciti in un sistema di quest’ultimo tipo in quanto, al fine di minimizzare il rischio finanziario, gli erogatori sono stimolati a ottimizzare i processi produttivi e, quindi, a minimizzare i costi unitari di produzione, riducendo anche gli sprechi.

Gli effetti prodotti dal sistema di finanziamento prospettico possono essere così sintetizzati:

 Contrazione della durata di degenza, al fine di evitare le giornate di ricovero trascorse inutilmente in ospedale (in attesa ad esempio, dell’esecuzione degli esami), anche attraverso un maggior ricorso a forme meno costose di assistenza post-ospedaliera;

 Contenimento delle procedure diagnostiche, grazie all’attenzione rivolta verso la prescrizione di quelle ritenute effettivamente necessarie;

 Tendenza alla specializzazione delle unità di offerta, per sfruttare potenziali economie di scala e migliorare la professionalità degli operatori;

 Adozione di tecnologie che consentono risparmi di risorse e comunque, impiego più selettivo delle tecnologie stesse;

 Maggior integrazione fra i diversi servizi di assistenza sanitaria,

attraverso il ricorso alle forme di assistenza più idonee per favorire una continuità nel trattamento dei singoli casi.

Gli effetti positivi, derivati dall’introduzione del sistema di finanziamento prospettico, non devono far dimenticare altri aspetti fondamentali di diversa accezione come, per esempio, forti incentivi per i produttori a:

 ridurre il numero di servizi per ogni caso tariffabile, con conseguente contrazione della durata di degenza per singolo ricovero e rischio di dimissione precoce del paziente, anche a scapito della qualità dell’assistenza;

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 trattare il maggior numero possibile di casi tariffabili (non

necessariamente, il maggior numero di soggetti), che spesso comporta la frammentazione del profilo di cura in una serie di ricoveri separati, ciascuno dei quali a tariffa piena, effettuando dimissioni anticipate e ricoveri successivi;

 selezionare sia i pazienti che possono essere assistiti con costi

relativamente contenuti, sia quelli afferenti alle categorie diagnostiche più remunerative.

Un ulteriore aspetto da considerare riguarda il fatto che i DRG individuano gruppi di pazienti omogenei ma non identici per consumo di risorse. Pertanto, le tariffe definite per ogni DRG si riferiscono al costo medio dell’assistenza per tutti i pazienti attribuiti allo stesso DRG, che non corrisponde necessariamente al costo di ciascun singolo paziente incluso nel raggruppamento.

Di fatto, in ciascun DRG è sempre possibile riscontrare un certo numero di ricoveri con costi inferiori alla media accanto a ricoveri con costi superiori.

La variabilità residua intra–gruppo44 è attribuita principalmente ai differenti livelli

di severità dei pazienti classificati nello stesso gruppo diagnostico, che la logica del sistema DRG non considera esplicitamente e risulta implicitamente descritta solo per la parte associata alla complessità delle procedure utilizzate nell’assistenza.

Se non sembra, peraltro, necessariamente corretto correlare in maniera diretta severità della malattia e complessità del trattamento, in quanto un’ulteriore importante causa di variabilità intra-gruppo è l’ampia eterogeneità dei profili di cura adottati da medici diversi per patologie analoghe, la mancata considerazione delle differenti severità dei casi è una delle maggiori critiche mosse al sistema. Mentre vengono studiate possibili soluzioni al problema, in particolare la

possibilità di integrare i DRG con una misura di severità della malattia45, si

44 _{“Per la misurazione della variabilità residua intra-gruppo si utilizza generalmente il} coefficiente di variazione, espresso dal rapporto tra la deviazione standard e la media della durata di degenza relativa ai pazienti appartenenti allo stesso DRG”. Vanara, 1995.

45 _{La possibilità di integrare i DRG con una misura di severità della malattia ha portato alla} definizione di un nuovo sistema di DRG (All-Patient Refined Drgs, Apr-Drg ) che prevede la suddivisione dei casi all’interno di un gruppo, sulla base di specifiche diagnosi secondarie, in

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dovrebbe tener conto di questi aspetti nella determinazione del rimborso effettuato ai soggetti erogatori: i profitti delle unità di offerta risultano, infatti, inversamente correlati al livello di severità delle malattie.

Accanto al fenomeno della variabilità intra-gruppo, all’interno dei singoli DRG si è registrata la presenza di ricoveri “anomali” (outlier) per risorse assorbite: i costi sostenuti per il loro trattamento non è pari a quelli della maggior parte dei casi classificati nel medesimo raggruppamento. Si tratta di ricoveri con durata di degenza superiore ai valori soglia, motivo per il quale viene riconosciuto alle strutture produttive un incremento giornaliero della tariffa ordinaria. Il meccanismo di pagamento degli outlier può essere considerato, per la struttura produttiva, una sorta di assicurazione contro il rischio di dover sopportare, per alcune attività, entrate inferiori ai costi. Quando i pagamenti dei casi outlier sono calibrati correttamente (la remunerazione aggiuntiva è uguale ai costi marginali oltre il valore soglia), il rischio trasferito ai produttori viene notevolmente ridotto e si contiene anche la pressione a ridurre la qualità dell’assistenza ed a selezionare i casi da trattare (Vertrees 1995).

Nella realtà, anche le strutture più impegnate contro gli sprechi e le inefficienze possono dover fronteggiare costi di produzione superiori a quelli ottimali (o minimi), per effetto di vincoli (normativi, contrattuali e politici) difficilmente superabili.

Una tariffa (massima) fissata in corrispondenza del costo sostenuto in condizioni ottimali (difficilmente praticabili nella realtà) rischia di costringere le strutture a rivedere la qualità delle prestazioni erogate. E’ evidente, quindi, che il livello con cui vengono fissate le tariffe rispetto ai costi di produzione comporta conseguenze rilevanti e che l’individuazione del giusto prezzo risulta notevolmente complessa. In generale, le prestazioni sottovalutate (la tariffa fissata è minore del costo) diventano di difficile accesso, in quanto il produttore si trova nella condizione di non poter remunerare i fattori produttivi impiegati e tende a ridurre la qualità dell’assistenza e/o ad operare selezioni nella casistica trattata, oppure decide di non attivare più il processo produttivo, con conseguente scomparsa dell’attività.

modo tale da definire per quasi tutti i DRG, una gerarchia di quattro livelli di patologie e/o complicanze:catastrofiche, maggiori, moderate, assenti. Cfr. Vertrees, 1995.

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Viceversa, le prestazioni sopravvalutate tendono ad essere offerte in quantità crescente.

In considerazione di ciò, nel sistema di finanziamento prospettico sono stati

introdotti aggiustamenti di natura regolatoria46, per tener conto adeguatamente di

una serie di fattori di variabilità dei costi di produzione dell’assistenza fra le diverse unità di offerta. In generale, la variabilità dei costi ospedalieri è un tema sul quale si è concentrata l’attenzione di molti studiosi: i costi medi degli ospedali, calcolati per giornata di degenza, per caso trattato o per posto letto, risultano dalle analisi empiriche notevolmente variabili fra ospedali omogenei (oltre che all’interno di uno stesso ospedale). Tuttavia, i fattori che sembrano giocare un ruolo importante nella spiegazione dei differenziali di costo che si registrano a livello di diverse istituzioni sono il tasso di occupazione dei posti letto, la durata media della degenza, il mix di casi trattati, i livelli di specializzazione e la dimensione degli ospedali, la presenza di reparti universitari e di ricerca.

Numerose analisi empiriche hanno, in particolare, tentato di verificare se esiste una dimensione ottima degli ospedali (in termini di posti letto), tali da rendere minimi i costi medi di produzione, ma al quesito non è stata ancora data una risposta definitiva.

Sintetizzando quanto esposto, è evidente che il sistema tariffario può essere utilizzato per finalità diverse dalla semplice remunerazione degli erogatori (pura valutazione economica), poiché esso risulta utile anche in altri ambiti, non monetari, quali la programmazione delle risorse, la valutazione dei risultati degli erogatori, la valutazione dei risultati a livello intra-aziendale. In ogni caso, sia in ambito di valutazione monetaria che non, le tariffe sono in grado di veicolare incentivi significativi che, tuttavia, possono anche confliggere con altri obiettivi del sistema, come ad esempio il contemporaneo conseguimento sia dell’efficienza

microeconomica sia dell’efficienza macroeconomica47 o, ancora, il

coordinamento tra livelli (nazionale, regionale, aziendale).

46 _{Vanara, 1995.}

47 _{L’incentivo all’efficienza microeconomica, in ambito caratterizzato da problemi di governo} della domanda, non comporta il contemporaneo conseguimento dell’efficienza macroeconomica. Esiste, normalmente, un trade-off tra efficienza micro ed efficienza macro, causato dagli incentivi ad aumentare il volume delle prestazioni, ridurre i servizi per caso trattato, aumentare la complessità dei casi trattati (up-coding e creeping), scremare la domanda. Cfr. Guccio, 2009.

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In generale, si può concludere che il sistema tariffario comporta la valutazione di un numero rilevante di gradi di libertà e di vincoli di sistema, la cui definizione influenza gli effetti (micro e macro) che ci si può attendere. Risulta, quindi, estremamente difficoltosa la valutazione complessiva di tali effetti; ma ovviamente, la conoscenza degli effetti puri attesi da un sistema di tariffe prospettiche può dare informazioni utili per limitare la presenza di incentivi indesiderati e contrastare comportamenti opportunistici o distorsivi.