CONSULENZA CON CENTRI DI TERAPIA DEL DOLORE

Stefano Ivis, William Raffaeli

I Centri del dolore

I primi modelli di Centri del dolore ideati da John Bonica più di 50 anni fa avevano la capacità di attuare, nel dolore cronico, una valutazione globale e onnicomprensiva di tutte le sue componenti. Anche gli Spoke e gli Hub sono progettati per agire in questa direzione, ma con organizzazioni, tipologie di pazienti e finalità differenti.

I pazienti tipici da inviare al centro Hub formato da un’equipe multidiscipli- nare che fa capo a un direttore specialista del settore sono quelli con dolore acuto o cronico caratterizzati dalla complessità della patologia o dalla diffi- coltà di inquadramento del tipo di dolore o dalla difficoltà nella selezione del trattamento elettivo con necessità di procedure specialistiche sia di routine sia innovative.

Per migliorare lo stato attuale di integrazione professionale nella gestione del dolore è indispensabile consolidare tra i Centri di Terapia del Dolore e le Unità funzionali e complesse di Medicina Generale l’adozione di alcune raccoman- dazioni operative da utilizzare come strumenti di gestione integrata, e cioè: • adozione di un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso;

• identificazione dei pazienti con dolore cronico da avviare alla gestione inte- grata secondo criteri di appropriatezza;

• coinvolgimento attivo dei pazienti nel percorso di cura (patient empower- ment);

• attivazione di un sistema informativo per la valutazione del processo e degli esiti basato su indicatori identificati e condivisi dai professionisti coinvolti. Per quali patologie prevedere un percorso integrato di diagnosi e terapia specialistica? Quando attivare una consulenza specia- listica?(Scheda 5)

Dolore cronico senza una diagnosi di malattia causale

Quadro clinico in attesa di precisazione della diagnosi primaria (es. dolore toracico persistente in fase di studio da mesi) che potrebbe rivelarsi una pato- logia reversibile (con scomparsa o persistenza di un dolore cronico come esito secondario) o non reversibile con necessità di cura continua.

Finalità della richiesta di consulto diagnostico

• Consulto diagnostico allo specialista di riferimento per la malattia causale: - identificazione contemporanea sia della natura della patologia primaria (percorso tradizionale) sia della natura del dolore (processo speciali- stico).

• Consulto terapeutico allo specialista algologo:

- contenimento del dolore con VAS < 4 (Hub e Spoke); - monitoraggio dei processi di cura adottati (Hub e Spoke); - controllo dei fattori critici (Hub e Spoke);

- gestione integrata di schemi problematici quali, per esempio, elevate dosi di oppiacei, necessità di cicliche variazioni di molecola, sospensione del- la cura ecc. (Hub e Spoke);

- ricorso a, e monitoraggio di, strumentazioni specialistiche (Hub). Dolore cronico con diagnosi di malattia inguaribile

Soggetti con diagnosi di patologia primaria inguaribile (es. esiti di traumi chi- rurgici/stradali).

Finalità della richiesta di consulto diagnostico

• Identificazione del tipo di dolore in atto (es. nocicettivo, neuropatico peri- ferico o centrale).

Finalità della richiesta di consulto terapeutico

• Contenimento del dolore con VAS < 4 (Hub e Spoke). • Monitoraggio dei processi di cura adottati (Hub e Spoke).

• Controllo dei fattori critici in caso di dolore non controllato (Hub e Spoke). • Gestione integrata di terapie complesse quali i farmaci oppiacei ad alte dosi,

i cambi ciclici di molecola, la sospensione della cura ecc. (Hub e Spoke). • Ricorso a, e monitoraggio di, strumentazioni specialistiche (Hub).

L’attuazione dei processi diagnostici: che cosa chiedere ai vari livelli della Rete?

I Livello. MMG

• Diagnostica clinica e strumentale semplice. • Tempestivo trattamento farmacologico.

• Attivazione ADI in caso di disabilità e/o malattie concomitanti in grado di accentuarla.

• Monitoraggio e valutazione degli esiti degli interventi attraverso strumenti concordati con la Rete.

• Invio dei casi instabili o con risposta inadeguata o con patologie per le quali si è certi, fin dall’inizio, di essere in presenza di un dolore complesso o che richiede dotazioni strumentali e valutazione multispecialistica.

II Livello. Centro Spoke

• Visita specialistica: identificazione del piano di cura con procedimenti in- vasivi.

• Interventi farmacologici: blocco anestetico regionale/periferico/lessico/spi- nale.

III Livello. Centro Hub

• Necessità di rivalutazione della diagnostica della malattia di base; dolore di difficile controllo; esecuzione di procedure neurofisiologiche.

Ricoveri nei Centri di III livello per motivi di approfondimento dia- gnostico

È possibile prevedere ricoveri per esecuzione di indagini specialistiche allo scopo di identificare disfunzioni del sistema sensoriale e nocicettivo, diagnosi differenziali di dolori neuropatici, identificazione di soggetti con disfunzioni dei recettori per gli oppioidi, disturbi di personalità.

Potranno essere effettuate:

• indagini neurofisiologiche per lo studio delle vie della nocicezione, quali i PESS (potenziali evocati somato-sensoriali), la LEP (elettromiografia con tecnica laser per lo studio delle fibre di conduzione C e delta), la RMN funzionale;

• test specialistici invasivi quali lo studio del sistema nervoso simpatico (infu- sione sistemica di bloccanti noradrenergici) o del sistema nocicettivo (bloc- chi spinali con anestetici, blocchi di plesso nervoso);

• indagini laboratoristiche, quali la farmacogenomica (in presenza di soggetti che non rispondano ai trattamenti con oppiacei o per la caratterizzazione di popolazione ai fini di ricerca), l’esame del liquor per elettrofocusing (neu- ropatie sensitive, patologie demielinizzanti in presenza di sospetto di neu- ropatia centrale) o lo studio delle nocicettine/endorfine a scopo di ricerca; • valutazione del profilo psicologico allo scopo di identificare soggetti con

disturbi d’ansia, depressione, personalità patologica, mediante sommini- strazione di schede di autovalutazione, questionari di inquadramento della tipologia dolorosa [tipo Mac Gill, MMPI (Minnesota Multiphasic Persona- lity Inventory) ecc.] o colloquio clinico.

Obiettivi di lettura

• Descrivere le correlazioni tra dolore cronico e disturbi psichici.

• Definire le indicazioni per un intervento psicologico o psicoterapeutico di supporto.

Questionario di autovalutazione e stimolo alla lettura

• Quali obiettivi si possono raggiungere nel paziente con dolore grazie a una consulenza psicologica?

• Sapresti indicare le categorie di pazienti con dolore cronico nelle quali è indicata una consulenza psicologica?

Come evidenziato da vari studi, esiste un’elevata correlazione (dall’86,5% al 90%) tra dolore cronico e disturbi psichici dell’Asse I del Manuale Diagnosti- co e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM), in particolare Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbi da Dipendenza o Abuso da Sostanze (analgesici, alcool, sedativi) e Disturbi d’Ansia, e una correlazione dal 40% al 59% tra dolore cronico e Disturbi di Personalità, nonché la presenza di alterazioni psicopato- logiche prima dell’insorgere del dolore più frequenti (77%) rispetto a quelle riscontrate nella popolazione generale.

Data questa elevata correlazione, i pazienti affetti da dolore cronico spesso ne- cessitano di un intervento psicologico/psicoterapeutico e specificatamente di: • supporto in presenza di aspetti depressivi e/o ansiosi reattivi alle limitazioni

conseguenti alla comparsa del dolore, allo scopo di favorire l’accettazione e l’adattamento a tale condizione tramite l’utilizzo di risorse di coping più funzionali;

• psicoterapia nel caso in cui i suddetti vissuti depressivi e/o ansiosi siano tanto intensi e duraturi nel tempo da diventare patologici (es. presenza di pensieri suicidari, permanenza di un quadro depressivo per più di 2 mesi dal- la comparsa del dolore e dalla conseguente perdita di funzionalità, attacchi

L’INTERVENTO PSICOLOGICO NEI PAZIENTI