SPECIFICITÀ DEL DOLORE NEL MALATO ONCOLOGICO

Nel malato oncologico il dolore non è mai soltanto un problema fisico: si par- la, infatti, più propriamente di “dolore totale” (o “sofferenza globale”), per- ché il malato di cancro manifesta una serie di bisogni funzionali, psicologici, sociali, spirituali ed esistenziali che vanno riconosciuti e affrontati nella loro complessità, e non solo nella fase avanzata terminale di malattia.

Nella persona affetta da dolore oncologico si possono manifestare, a seconda della patogenesi, prevalentemente dolori con differenti caratteristiche, che de- vono essere interpretate così da poter individuare il trattamento migliore per quel particolare paziente in quella fase di malattia.

La terapia del dolore in questi malati non può prescindere da un’“allean- za terapeutica” basata sulla reciproca fiducia e sulla trasparenza in cui, se il medico è riconosciuto come l’esperto del trattamento, altrettanto importante è che il malato venga riconosciuto come l’esperto del suo corpo, della sua storia, dei suoi desideri e dei suoi valori. In questa alleanza terapeutica la componente del dolore fisico e le interferenze su di esso sono strettamente legate alla consapevolezza della diagnosi, della prognosi, della possibilità di cura e della garanzia per il malato che possiamo offrire e che il paziente non dovrà soffrire, qualunque sia l’aspettativa di vita. Alla luce di queste conside- razioni è necessario riaffermare che il trattamento del dolore oncologico deve essere sempre strettamente personalizzato. È pertanto fondamentale dedicare al malato il tempo necessario perché possa fornirci tutte le informazioni sul suo dolore e ricevere da noi le informazioni sulle strategie (farmacologiche e non), da mettere in atto per controllarlo. Anche il ruolo della famiglia è essen- ziale nella presa in carico e nella valutazione del dolore: è necessario capire quali sono in famiglia le persone (se ce ne sono) che contano per il malato e fare leva su di loro non soltanto per accertarsi che la terapia farmacologica venga assunta nei tempi e alle dosi prescritti, ma anche per rilevare se la te- rapia ha realmente migliorato la qualità della vita del malato, obiettivo finale del trattamento del dolore.

Da tutto ciò si evince come l’approccio al malato oncologico debba avvenire attraverso una valutazione multidisciplinare e un approccio multidimensionale che pongano attenzione all’ascolto e alla soluzione delle diverse sfaccettature che causano la sofferenza del malato oncologico e della sua famiglia.

Rilevanza del problema

In Italia sono diagnosticati ogni anno circa 265.000 nuovi casi di tumore (140.000 nei maschi e 125.000 nelle femmine). L’incidenza dei tumori nella popolazione italiana è in aumento, sia per un reale incremento di alcuni tumo- ri, sia per la diagnosi più accurata, sia per la crescente presenza di anziani. Le

neoplasie a più alto tasso di incidenza sono quelle della mammella (111 per 100.000), del polmone negli uomini (107), della prostata (81) e del colon-retto (44). Si stima che ogni anno in Italia vi siano circa 150 mila decessi per cancro e che, nel 2008, la prevalenza nella popolazione italiana fosse di 1.800.000 persone che hanno avuto il cancro.

Nel malato oncologico, il dolore è uno dei principali sintomi, in ogni fase di malattia, purtroppo spesso sottovalutato e sottotrattato, con un elevato impatto negativo sulla qualità della vita e delle relazioni del malato e della sua fami- glia. Il riconoscimento precoce del dolore fisico è indispensabile al fine di evitare che, da sintomo saltuario, possa, se non curato, diventare esso stesso una malattia.

Incidenza del sintomo dolore

Il dolore è il sintomo prevalente nel 75% dei ricoveri. L’Organizzazione Mon- diale della Sanità (OMS) riferisce un’incidenza del 30-40% nella fase iniziale della malattia e del 60-80% nella cosiddetta “fase terminale” in tutte le forme di neoplasie.

Nel 30-70% dei pazienti possono essere presenti due o più dolori, indipendenti l’uno dall’altro. Il dolore costituisce quindi uno dei sintomi più frequenti in ogni fase di malattia e può persistere anche dopo la guarigione dal tumore. La frequenza del dolore varia in rapporto al tipo di neoplasia: è del 20% nei malati affetti da linfomi-leucemie, del 65-70% nei pazienti affetti da carci- noma dello stomaco, utero, polmone, prostata, dell’80% nei pazienti affetti da tumori del distretto ORL e delle vie biliari, del 95% nei malati affetti da carcinoma della mammella, colon-retto, tumori cerebrali, del 100% nei malati affetti da carcinoma del pancreas, cervice uterina, ovaio.

Patogenesi

Il 70% dei casi di dolore oncologico presenta un meccanismo patogenetico di tipo compressivo e/o infiltrativo causato dal tumore che può colpire soma, vi- sceri e nervi, generando tipologie differenti di dolore a seconda delle strutture colpite. Nel restante 30% dei casi, il dolore riconosce una causa specifica, ov- vero esiste una vera e propria azione del tumore di tipo sia pro-infiammatorio sia dovuto direttamente al rilascio di sostanze algogene, quali le endoteline (ET-1), peptidi ad azione vasocostrittrice. Inoltre, il dolore di tipo neuropatico può essere dovuto anche all’azione dell’acidosi indotta dal tumore, che sensi- bilizza i gangli, o ancora dalla produzione di dinorfine, specie nelle metastasi ossee ove agiscono altri mediatori chimici che sensibilizzano ulteriormente i nocicettori periostali e ne abbassano la soglia di stimolazione. Infine, il dolore nel malato oncologico può essere secondario a trattamenti, complicanze, co- morbilità (Tabella 10).

Quadri algici secondari a trattamenti terapeutici

Le interazioni fra le caratteristiche dell’ospite, il trattamento antitumorale e le comorbilità possono essere causa di sintomatologie algiche variabili e impre- vedibili. Il dolore post-chemioterapia è spesso un dolore di tipo neuropatico per lesione delle piccole fibre, mentre plessi o mielopatia possono essere se-

Tabella 10. Principali sintomatologie algiche causate dai trattamenti oncologici Dolore post-chirurgico Lesione nervosa periferica

Sindromi aderenziali Intolleranza delle protesi

Dolore post-radioterapico Mucosite, enterite, dermatite, gastrite cefalea, fibrosi, vasculite

Dolore post-chemioterapia Irritazione della parete venosa, mucosite, neuropatie acute e croniche, gastrite, enterite, dermatite, cefalea, dolori ossei, crampi muscolari, febbre, sindrome similinfluenzale, necrosi di cute e sottocute,

stravaso di farmaco. Dolore da altre terapie

• Fattori di crescita emopoietici

• Bisfosfonati

• Cortisonici

• Sindrome influenzale, dolori ossei

• Osteonecrosi mandibolare

• Osteonecrosi testa-femore Dolori a genesi indipendente

dal tumore Herpes zoster, lombalgie,sindromi muscoloscheletriche

Tabella 11. Prevenzione delle principali sintomatologie algiche legate ai tratta-

menti oncologici

Sintomatologia algica Prevenzione

Radiodermiti Detersione delicata, idratante lenitivo, schermi solari, vitamina E. Non utilizzare creme a base di cortisone

Enteriti Disinfettanti intestinali, dieta, antidiarroici Mucosite

Igiene del cavo orale, sciacqui con bicarbona- to e collutorio disinfettante, antifungini topici, anestetici per uso topico. Lubrificanti per rap- porti sessuali

Neuropatie periferiche Attività fisica giornaliera, cyclette

condari alla radioterapia. Anche la brusca sospensione di steroidi può generare artralgie e mialgie diffuse. Alcuni tipi di dolore causati dai trattamenti posso- no essere almeno in parte prevenuti con specifici accorgimenti (Tabella 11). Ricordiamo, infine, quanto una serie di procedure invasive (agobiopsie, posi- zionamento di stent, ricerca di accessi venosi, esami endoscopici ecc.) e le loro complicanze (la “banale” fuoriuscita di farmaco in seguito a iniezione endo- venosa) siano dolorose per il malato e come tali procedure debbano essere ac- curatamente valutate in relazione al reale beneficio, considerando la specifica situazione clinica e l’attesa di vita.

IL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO ASSISTENZIALE