QUANDO RICHIEDERE L’AIUTO DELLO SPECIALISTA ALGOLOGO

Premessa

In questi anni le conoscenze di terapia del dolore sono rapidamente aumentate e sono state messe a punto particolari procedure efficaci che devono essere riservate a pazienti con sindromi dolorose specifiche e/o complesse e alla con- sulenza del medico specialista (algologo).

L’intervento del medico specialista risulta essenziale per una buona riuscita del progetto terapeutico di controllo del dolore, sia nella soluzione di casi “dif- ficili” sia nella consulenza dei casi in cui è possibile ottimizzare l’approccio utilizzando ciò che di meglio oggi la medicina offre.

Tecniche neurolesive

Queste tecniche hanno vissuto negli ultimi anni periodi di enfasi e altri di oblio. Esse consistono in lesioni al sistema nervoso (cordotomia percutanea, termorizotomia e rizotomie di vario genere, alcoolizzazione in particolare del ganglio celiaco) che hanno lo scopo di distruggere il tessuto nervoso (radici, gangli) invaso dal tumore. Queste tecniche oggi state notevolmente ridimen- sionate e le indicazioni sono abbastanza ridotte. Si tratta di tecniche altamente specialistiche che richiedono abilità esecutiva e che, nel complesso, secondo diversi autori riguardano meno del 5% dei malati oncologici in fase avanzata. Con l’eccezione della tecnica di alcolizzazione del ganglio celiaco, che in caso di indicazione deve essere precoce, poiché l’agire tardivamente può non por- tare benefici, l’atteggiamento corretto è impiegare queste metodiche solo dopo avere utilizzato al meglio le terapie farmacologiche attraverso le vie più sem- plici: orale, rettale, sottocutanea ed endovenosa.

Il compito del MMG è segnalare i casi più complessi e cioè:

• indicazione alle rizotomie, in particolare perineali per tumori invasivi del retto;

• alcolizzazioni, in particolare del ganglio celiaco per dolori gastrici e/o pan- creatici;

• termorizotomie del Gasser per nevralgie del trigemino;

• cordotomie percutanee per dolori monolaterali non controllabili in altro modo.

Casi particolari nella terapia con i farmaci oppiacei

L’uso dei farmaci oppiacei entra sempre più nella pratica quotidiana dei MMG. Vi sono tuttavia alcuni casi che sono di difficile soluzione, poiché ogni indi- viduo richiede una personalizzazione del trattamento dovuta alle variazioni interindividuali che, nel caso degli oppiacei, sono estremamente ampie. Infatti, non esiste un paziente con una farmacocinetica della morfina uguale a quella di un altro individuo e anche il fenomeno della tolleranza e gli stessi effetti indesiderati si possono manifestare in modo diverso.

La collaborazione con lo specialista è opportuna anche quando la refrattarietà del sintomo dolore e/o le sue particolari caratteristiche pongono indicazione all’utilizzo del metadone, che per il suo particolare profilo farmacocinetico necessita di particolare esperienza nella fase di titolazione.

Vie di somministrazione alternative per farmaci antalgici

La via di somministrazione spinale è sicuramente di esclusiva pertinenza spe- cialistica, in particolare la via subaracnoidea. Attualmente, l’impianto sottocu- taneo di pompe infusive con catetere endorachideo permette la gestione domi- ciliare del paziente.

Metodologia di somministrazione dei farmaci

Una particolare metodologia di somministrazione che sta trovando largo impie- go è oggi la PCA. Si tratta di una metodica di grande interesse perché permette l’autogestione del paziente, che può autosomministrarsi il farmaco (solitamente infuso con una pompa elastomerica o elettronica). Lo specialista algologo può utilizzare pompe elettroniche programmabili in modo da impedire un abuso da parte del paziente, ma oggi esistono in commercio pompe a elastomeri munite del dispositivo per PCA.

Radioterapia antalgica (flash antalgico)

La radioterapia antalgica ha spesso un ruolo risolutore importante. Si tratta di identificare le situazioni che possono beneficiare di questa metodica, il cui uso oggi è sempre più importante, essendo state notevolmente raffinate le tecniche

e quindi ridotti i danni che una volta erano frequenti e drammatici. Alcuni esempi di situazioni che possono beneficiare di trattamenti terapeutici radio- terapici sono:

• dispnea da ostruzione del lume bronchiale; • disfagia da invasione dell’esofago;

• emorragie vaginali e uterine;

• sindrome mediastinica (es. da ostruzione della vena cava superiore); • compressione midollare;

• dolori da metastasi ossee. Chirurgia ortopedica

La chirurgia ortopedica può essere risolutiva per situazioni veramente dram- matiche, dove la qualità di vita diventerebbe disumana senza il ricorso alle tecniche ortopediche. Non si può certo pensare di affrontare mesi di sopravvi- venza con una frattura patologica, che impedisce qualunque tipo di movimen- to e quindi di autonomia.

Attualmente nuove tecniche chirurgiche permettono, con interventi a minima invasività e per via percutanea, di stabilizzare crolli vertebrali (cifoplastica, vertebroplastica ecc.). Un aspetto molto importante per il quale l’ortopedico può essere di grande aiuto è la prevenzione delle fratture patologiche. Esistono alcuni criteri che costituiscono indicazione a intervenire:

• lesione della corticale superiore ai 2,5 cm;

• distruzione della corticale superiore al 50% del diametro dell’osso; • persistenza di dolore o segni di progressione dopo radioterapia. Terapie fisiche e presidi ortesici

Le terapie fisiche antalgiche possono avere un grande valore di conforto per dolori minori, come per esempio le patologie concomitanti artrosiche nel pa- ziente affetto da cancro o le malattie degenerative. È chiaro che ridurre o abo- lire anche piccoli dolori può essere di grande sollievo.

I presidi ortesici non sono da sottovalutare per la prevenzione delle complican- ze gravi, quali metastasi ossee a rischio di frattura.

Il ricorso al fisiatra e quindi al fisioterapista in alcune situazioni, per esempio nelle situazioni a rischio di frattura sopramenzionate, è utile e opportuno. Compressioni midollari metastatiche

Le compressioni midollari metastatiche rappresentano un’urgenza e vi è ne- cessità di intervenire il più precocemente possibile perché ciò può essere de- terminante ai fini del controllo del dolore. Gli interventi possono essere radio- terapici oppure neurochirurgici (laminectomia decompressiva).

logia è più facilmente predisponente a rischio di crollo e soprattutto sospettare la presenza di compressione midollare al fine di segnalarla precocemente in modo che sia immediatamente trattata.

Alcune caratteristiche del dolore e la presenza di sintomi associati devono far sospettare l’estensione epidurale della malattia:

• dolore spinale in crescendo, soprattutto se preceduto da un dolore stabile; • dolore aggravato dalla posizione supina che insorga a metà della notte; • dolore aggravato dalla manovra di Valsalva, colpo di tosse;

Obiettivi di lettura

• Descrivere le procedure specialistiche di tipo invasivo che possono essere utili nel paziente con dolore cronico.

• Identificare i pazienti che potrebbero beneficiare di terapia invasiva (infiltra- zioni, stimolazioni, cateteri peridurali, blocchi antalgici ecc.).

Questionario di autovalutazione e stimolo alla lettura

• Conosci le procedure specialistiche invasive utilizzabili nella terapia del do- lore?

• Quali sono le procedure invasive “minori” e “maggiori” attuabili in caso di dolore resistente alla terapia farmacologica?

• Sapresti descrivere i tipi e le indicazioni delle infiltrazioni farmacologiche arti- colari e dei blocchi nervosi?

• Sai in cosa consiste e quando si impiega la neuromodulazione farmacolo- gica?

• Qual è l’obiettivo degli interventi neurolesivi? Con quali tecniche si possono attuare?

PREMESSA

Le tecniche invasive sono utilizzate quando le opzioni farmacologiche non offrono un’analgesia adeguata o inducono effetti collaterali insopportabili. Non sono necessariamente applicate solo dopo aver esaurito le strategie far- macologiche, perché possono perfettamente integrarsi ed essere complemen- tari ai farmaci.

I piani terapeutici devono considerare ogni possibile soluzione, ovviamen- te nel rispetto di una progressione che tiene conto della lesività delle scelte attuate. In alcuni casi le tecniche invasive sono le uniche opzioni possibili e