IL DOLORE EPISODICO INTENSO (DEI) O BREAKTHROUGH PAIN (BP)

Definizione

Con il termine Dolore Episodico Intenso (DEI) o Breakthrough Pain (BP) s’in- tende un aumento improvviso e di norma non prevedibile del dolore, in un paziente in trattamento con dolore di base ben controllato. Questa precisazione è molto importante perché esclude tutti quei dolori che compaiono nelle fasi di titolazione.

Esso può essere causato da movimenti (dolore incidente) oppure scatenato da colpi di tosse, cambi di posizione, distensione delle vie urinarie o intestinali. In molti casi non viene riconosciuta una vera e propria causa (DEI idiopatico). Un recente studio prospettico, multicentrico, longitudinale, che ha reclutato 1801 pazienti in 110 Centri italiani, ha dimostrato che il DEI era presente nel 48,2% dei pazienti oncologici osservati, con una mediana di 2,6 attacchi/ die e correlava con una prognosi peggiore. Lo studio, inoltre, ha dimostrato nell’analisi multivariata una correlazione significativa della presenza di DEI con l’età < 50 anni, la presenza di dolore neuropatico, il tipo di tumore (mag- giore probabilità per pazienti affetti da tumore allo stomaco, distretto ORL e apparato genitourinario), mentre la presenza di metastasi ossee non costituiva, in questa casistica, un elemento di maggiore rischio.

La letteratura è in realtà molto discordante in relazione alla prevalenza del DEI, in quanto non esiste una definizione univoca e condivisa. Le caratteri-

stiche del DEI sono: dolore improvviso, di notevole intensità, lancinante, bru- ciante (il paziente riferisce spesso che se il dolore fosse durato ancora un poco non sarebbe stato in grado di sopportarlo). La sede spesso è quella del dolore di base, è prevalentemente notturno e la durata è breve (è raro che duri più di 30 minuti; nella maggioranza dei casi la durata è di 10-20 minuti). Si associa spesso ad ansia, nausea e depressione.

Un particolare DEI ha le caratteristiche del dolore incidente, ovvero è scate- nato da semplici movimenti (farsi la barba, lavarsi, vestirsi, camminare, ma- sticare ecc.). Cause scatenanti possono essere: metastasi ossee, compressione di strutture nervose, ostruzione di visceri cavi, lesioni del cavo orale, lesioni cutanee da infiltrazione dei tessuti molli.

Il DEI mina fortemente la qualità di vita, quindi il suo trattamento è una prio- rità clinica ed etica. La gestione ottimale del dolore episodico si potrà raggiun- gere solo superando gli ostacoli rappresentati da atteggiamenti non corretti e ancora abbastanza diffusi sia tra i pazienti, sia tra gli operatori sanitari. Tra questi pregiudizi figurano la convinzione dei malati (e dei medici!) di dover sopportare come ineludibile condanna le crisi di dolore acuto, dopo che è stata instaurata la terapia antalgica di base.

Caratteristiche del DEI

Caratteristiche che tendono a escludere che il dolore sia un dolore episodico • Prossimità temporale con la dose successiva del farmaco.

• Esordio lento e durata maggiore di 30 minuti.

• Dolore da compressione midollare (neuropatico parossistico).

• Dolore in cui si riconosce una causa (mucosite, neuropatie periferiche, mio- clonie).

Caratteristiche che tendono a confermare che il dolore sia un dolore episodico • Nessun rapporto con i tempi di somministrazione del farmaco di base. • Esordio rapido (pochi minuti).

• Dolore di tipo incidente in paziente con metastasi ossee. Trattamento del DEI

Il DEI può prevedere due schemi di trattamento:

• Aumento della dose giornaliera di oppiaceo. Di fatto questa opzione si uti- lizza solo quando vi è nel contempo la necessità di favorire una maggiore sedazione del malato. Infatti può esporre il paziente a un sovradosaggio relativo, con tutto ciò che ne consegue.

• Somministrazione di farmaci ad hoc al momento del bisogno. Questa è la via senza dubbio più praticata, anche se occorre discriminare tra dolore epi- sodico di tipo incidente (quindi prevedibile) e dolore episodico improvviso

e imprevedibile. Infatti, nel caso di dolore episodico imprevedibile occorre agire da subito con farmaci a rapidissima azione (morfina fiale, fentanil transmucoso), poiché altrimenti si rischia che il farmaco non controlli il dolore acuto, ma manifesti il suo effetto quando ormai il dolore si è sponta- neamente risolto. Per contro, se il dolore è prevedibile (es. nel caso esso sia scatenato da movimenti o spostamenti) si può somministrare un oppiaceo pronto, la cui azione si manifesta nell’arco di 30 minuti. In questo caso il farmaco va assunto 30 minuti prima di spostare il malato o di quando il malato decide di alzarsi. Generalmente viene utilizzata la stessa dose di morfina a rapido rilascio che viene impiegata ogni 4 ore, cioè un sesto della dose giornaliera complessiva di morfina.

A scopo esemplificativo, se il malato è in terapia con morfina solfato 180 mg/die (90 mg ogni 12 ore), la dose extra potrà essere 30 mg di morfina a pronto rilascio, ovvero 24 gocce della soluzione orale oppure 1 flaconcino da 30 mg. Volendo utilizzare oxicodone, la dose di salvataggio corrisponde a 1/4 della dose giornaliera.

La somministrazione di morfina per via endovenosa o sottocutanea oppure l’utilizzo di fentanil transmucoso, farmaci che per la particolare via di sommi- nistrazione sono molto rapidi ad agire, comporta qualche precisazione. Per la morfina parenterale si calcola la dose conoscendo il rapporto morfina orale/morfina parenterale (2,5-3:1), pertanto si utilizzerà una fiala di morfina da 10 mg. Per i pazienti nei quali la somministrazione dei farmaci oppiacei avviene tramite pompa (elastomerica, a siringa ecc.), una possibilità è l’uti- lizzo di dispositivi che permettono l’iniezione aggiuntiva di farmaco, per via sottocutanea o endovenosa, da parte dello stesso paziente (Patient Controlled Analgesia, PCA; vedi paragrafo seguente).

Per fentanil transmucoso non esistono in letteratura dati certi per calcolare la dose di soccorso in base alla dose giornaliera di oppiaceo. Lo schema prevede un approccio per tentativi, fino a verificare che la dose assunta controlli effi- cacemente il dolore. Quindi, iniziando con il dosaggio più basso (200 μg) si aumenta fino al dosaggio efficace.

È da ricordare che nel DEI può essere utilizzato qualsiasi oppiaceo a rapido effetto, indipendentemente dal farmaco oppiaceo impiegato per la terapia di base.

Analgesia controllata dal paziente

In questo contesto va fatto cenno alla tecnica di “analgesia controllata dal pa- ziente” (Patient Controlled Analgesia, PCA), che si avvale dell’uso di pompe d’infusione elastomeriche, meccaniche o elettroniche e consente al paziente di porre sollievo al suo dolore mediante l’autosomministrazione del farmaco analgesico oppiaceo.

Tali dispositivi consentono sia la somministrazione di un bolo di farmaco solo al bisogno sia l’infusione continua più un bolo al bisogno.

Questa tecnica è particolarmente importante nel controllo del dolore incidente, allorché le dosi di farmaco, utili al controllo del dolore “a riposo”, diventano inefficaci. In tal caso la possibilità di autosomministrazione di una dose extra, al bisogno, può consentire al paziente un buon controllo del proprio dolore, valorizzandone l’autonomia.

Ovviamente questi dispositivi devono essere programmati da personale sani- tario esperto e soprattutto devono essere affidati a pazienti capaci di autocon- trollo, in grado quindi di utilizzare adeguatamente tali sistemi.