III. IL CONTROLLO DEL TRONCO
3.2 Controllo della postura seduta nella persona con lesione midollare
La capacità di mantenere la postura seduta senza supporti richiede l’uso coordinato di tutto il corpo, degli arti inferiori, del tronco, degli arti superiori e del capo.
A causa del deficit sensitivo e motorio le persone con lesione midollare hanno una ridotta capacità di mantenere la postura seduta senza appoggio. La difficoltà è correlata naturalmente dal livello di lesione neurologica, dalla completezza della lesione e dal tempo intercorso.
La lesione del midollo spinale (SCI) provoca non solo una modifica della forza muscolare e della sensibilità sottolesionale, ma genera anche un cambiamento in tutti i sistemi dell'organismo. Danni alle vie ascendenti e discendenti del midollo spinale sono alla base anche di un’alterazione dei sistemi di controllo posturale.28
Un efficace controllo della postura è di massima importanza non solo per l’ortostatismo e per il cammino, ma anche per tutti i movimenti volontari.
A causa dell’alterata stabilità da seduto i pazienti con lesione midollare sono esposti ad un aumentato rischio di instabilità e persino di caduta durante la seduta in carrozzina o durante l’attività funzionale.29
Anche le prestazioni funzionali e l’indipendenza nelle attività della vita quotidiana sono pertanto profondamente compromesse anche a causa di uno scarso controllo del tronco.30,31 Per tali ragioni la stabilità del tronco è stato identificato come il terzo risultato più importante nel trattamento riabilitativo generale, tale da migliorare in maniera sostanziale la qualità della vita del paziente.32
All’interno del percorso riabilitativo neuromotorio che viene eseguito conseguentemente ad una lesione midollare di livello dorsale e con derivante paraplegia, il primo obiettivo è il raggiungimento della posizione seduta in carrozzina.33 Lo step successivo, necessario e propedeutico ad ogni altra attività finalizzata allo sviluppo della autonomia, è il miglioramento del controllo del tronco, che si ottiene attraverso esercizi specifici finalizzati alla acquisizione di compensi sovralesionali ed al rinforzo della muscolatura residua paravertebrale ed addominale. L’acquisizione del controllo posturale da seduto in assenza di supporti è infatti fondamentale poiché molte attività della vita quotidiana vengono eseguite da questa
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posizione, quali la vestizione, prendere oggetti con gesti di reaching, il trasferimento dal letto alla carrozzina o sul WC, l’igiene del corpo.34,35,36
La paralisi della muscolatura del tronco rende queste attività difficoltose e non sicure, in quanto non è possibile assicurare il mantenimento del centro di pressione all’interno della base di appoggio se non utilizzando compensi o muscoli sovralesionali. Al raggiungimento quindi del miglior controllo possibile del tronco viene dedicato molto tempo durante il percorso riabilitativo, con esercizi di rinforzo o task-specifici e modalità di lavoro intensivo. E’ importante precisare che le metodiche di riabilitazione per migliorare il controllo del tronco nella persona con lesione midollare dorsale sono ampiamente standardizzate e condivise, e consistono in un progressivo svezzamento dalla necessità di appoggio posteriore (schienale della carrozzina ad esempio) mediante rinforzo muscolare e coinvolgimento di strutture sovralesionali. La riabilitazione del tronco nella prima fase consiste in particolare in attività volte al miglioramento del tronco in posizione statica, ricercando il miglior equilibrio. In una fase successiva il paziente viene coinvolto in attività dinamiche che potenzialmente destabilizzano l’equilibrio statico, quali flessioni del tronco o del capo sui diversi piani, o attività di
reaching con gli arti superiori sia anteriormente che lateralmente. L’ultima fase vede
l’inserimento delle attività di controllo del tronco all’interno di attività finalizzate nel contesto della vita quotidiana, quali l’abbigliamento, l’igiene del corpo, i trasferimenti, la mobilità in carrozzina, la capacità di alleviare la pressione sulle zone di appoggio.37
Per questo motivo, uno degli obiettivi principali della riabilitazione delle persone con lesione del midollo spinale è il miglioramento del controllo del tronco per raggiungere la massima indipendenza possibile nella vita quotidiana, per diminuire le complicanze e, in casi specifici, di recuperare l’ortostatismo e il cammino.38,39
Nelle lesioni toraciche e cervicali, i muscoli del tronco sono deboli o paralizzati con conseguente perdita del controllo del tronco. Il modo in cui i pazienti con lesione midollare mantengono l’equilibrio in postura seduta è stato studiato ed è stato dimostrato che le persone con SCI adottano diverse strategie posturali per controllare l'equilibrio durante l'esecuzione di vari compiti. In particolare sfruttano muscoli normalmente non importanti nel controllo della postura, come il muscolo gran
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dorsale e il muscolo trapezio ed entrambi tali muscoli possono essere allenati con buoni risultati.
È stato anche dimostrato che i pazienti con lesione a livello toracico compensino l'instabilità del bacino e della colonna inferiore con un’inclinazione posteriore passiva del bacino e con l’appoggio sullo schienale della carrozzina.40
Questa postura risulta vantaggiosa in quanto la stabilità viene mantenuta attraverso l’azione passiva dei legamenti e dei tendini del tronco.41
Con questa postura i pazienti riescono ad incrementare la loro base di appoggio.
Inoltre in tale posizione si viene a creare una condizione in cui i muscoli solitamente non correlati al controllo posturale possono compensare parzialmente l’alterato controllo di equilibrio. In tale postura i muscoli grande pettorale e dentato anteriore stabilizzano le spalle rispetto al rachide e i muscoli gran dorsale e trapezio possono agire come erettori della colonna vertebrale. Persone con lesione toracica bassa, con maggiore attività muscolare residua, contrastano lo spostamento in avanti delle braccia, estendendo la parte superiore della colonna vertebrale e la testa. Essi mantengono una posizione meno anteposta, ma mantengono comunque il centro di gravità all’interno della base di appoggio. Anche Hobson e Tooms42
hanno dimostrato che la perdita del controllo motorio volontario del tronco e la contemporanea seduta in carrozzina conducono ad una postura caratterizzata da una lunga curva cifotica (a forma di C) del tratto toraco-lombare e una retroversione di bacino. Essi hanno studiato la relazione tra tali posture e le complicanze a lungo termine. La cifosi lombare può infatti contribuire allo sviluppo di lesioni da pressione sacrale, in quanto il sacro sporge posteriormente, e può aumentare la pressione intradiscale che, attraverso un’attività riflessa sottolesionale, può incrementare la spasticità.
L’aumento della pressione a livello intervertebrale e l‘aumento delle sollecitazioni anatomiche posteriori del rachide possono provocare nel tempo dolore al rachide lombare. Sono state anche studiate le modifiche che avvengono al controllo posturale in una sedia con inclinazione anteriore che riduce la retroversione di bacino.40 Si è visto che, in tale sedia, non ci sono grandi modifiche del centro di pressione, ma è stata dimostrata una riduzione dell’attività muscolare dei muscoli erettori della
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colonna sia a riposo che durante test dinamici. Tale riduzione è apprezzabile sia nei sani sia nelle persone con lesione midollare.
Persone con lesione toracica alta hanno mostrato una ridotta attività degli erettori spinali a livello di T3, persone con lesione bassa a livello di T9, persone senza SCI a livello di L3. Come è stato dimostrato da precedenti studi il supporto posteriore del tronco conduce anch’esso a una ridotta attività dell’erettore spinale.42 Il supporto lombare provoca una lieve inclinazione anteriore del bacino e produce una lieve lordosi lombare.
Studi finalizzati43 alla valutazione del corretto assetto posturale in carrozzina hanno valutato che un’inclinazione anteriore della seduta provoca una tendenza a scivolare in avanti e un maggior rischio di lesioni da pressione ischiatica, pertanto il suo beneficio è da valutare caso per caso; invece l’uso di un supporto lombare che riduca la retroversione di bacino può ridurre l’affaticamento e il dolore al rachide causato dalla prolungata postura seduta.
Naturalmente anche la stabilità durante l’esecuzione di movimenti volontari multidirezionali è ridotta nei pazienti con lesione midollare.44
Quando un paziente esegue attività motoria in avanti l’uso dell’arto superiore gioca un ruolo chiave nei compensi messi in atto per controllare il tronco, soprattutto se è presente paralisi dei muscoli addominali. Infatti con l’appoggio dell’arto superiore alle cosce o alla sedia parte del peso corporeo può essere supportato dall’arto superiore. I pazienti con appoggio dell’arto superiore hanno minor difficoltà ad eseguire movimenti in direzione anteriore piuttosto che posteriore anche a causa del mancato supporto visivo. Anche nei movimenti di lateralità il peso corporeo viene in modo diseguale distribuito tra gli arti superiori. Tuttavia essi risultano meno efficaci nel controllo del movimento del tronco a causa dell’asimmetria del gesto motorio per cui è presente una instabilità del movimento in laterale di questi pazienti. Anche i movimenti laterali sono più compromessi a causa di un alterato compenso degli arti superiori, in quanto in tale posizione i pazienti riescono in misura inferiore ad appoggiarsi alla coscia.
Seelen et al.45 hanno dimostrato che gli individui con livello SCI basso usano meno strategie di compenso rispetto a quelli con lesione più alta per controllare l’equilibrio da seduto e durante le attività bimanuali. I pazienti con livello neurologico alto usano
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il trapezio, il gran dorsale, il gran dentato e la parte superiore del muscolo spinale maggiormente rispetto a quelli con lesione più bassa durante il mantenimento della postura seduta.