Valutazione dell’equilibrio nella persona con lesione midollare: revisione

La valutazione dell’equilibrio viene effettuata sia tramite tecniche strumentali, sia tramite valutazione clinica e test clinici. L’equilibrio è stato studiato in molti modi: tramite registrazioni biomeccaniche delle reazioni di equilibrio, esaminando le componenti dell’equilibrio e investigando i cambiamenti nelle abilità della persona attraverso scale di abilità motoria. Ad oggi sono disponibili poche misure quantitative per la valutazione dell'equilibrio nei pazienti con midollo spinale. In laboratorio sono stati utilizzati per valutare la postura seduta piattaforme di forza e sistemi di pressione piezoresistivi,46,47 sistemi di analisi cinematica tramite stereofotogrammetria optocinetica48 ed elettromiografia.40 Anche l’uso di dinamometri è stato utilizzato per valutare la forza muscolare.49 Sebbene queste misurazioni forniscano dati precisi e quantitativi, il loro uso nella pratica clinica è limitato a causa del tempo necessario per la somministrazione, del costo e della necessaria esperienza nel loro uso ed interpretazione.

I test clinici hanno il vantaggio di poter essere utilizzati più facilmente in pratica clinica e su molti più pazienti. Nella pratica clinica esistono diversi test per valutare clinicamente il controllo del tronco in molte altre patologie del sistema nervoso centrale che hanno fornito dati importanti non solo per la valutazione iniziale di questi pazienti, ma anche per il follow-up e la prognosi, e correlano con il grado di autonomia del paziente.50

La scala di equilibrio di Berg, creata originariamente per determinare il rischio di cadute nei pazienti anziani, è stata analizzata per l'uso nei pazienti con lesione del midollo spinale in due studi.51,52 Entrambi gli studi sono giunti alla conclusione che la scala di Berg nei pazienti che raggiungono l’ortostatismo ha un effetto soffitto

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mentre, poiché nella suddetta scala è presente un solo item per la valutazione dell'equilibrio da seduto, nei pazienti in cui non è possibile raggiungere l’ortostatismo e il cammino vi è un effetto pavimento. Tra tutti i test clinici per la valutazione dell’equilibrio del tronco, solo alcuni possono essere utilizzati per gli individui con SCI.53,54,55,56 Quelli maggiormente utilizzati valutano solo la possibilità di mantenere la postura seduta. L’equilibrio del tronco è tuttavia definito come la capacità di mantenere il controllo posturale del tronco, non solo in statica ma anche in dinamica come ad esempio durante lo spostamento del peso del corpo da un lato all'altro e la possibilità scaricare dal peso corporeo un arto per una particolare funzione, come il raggiungimento o l’afferrare con l’arto superiore. Lo spostamento del peso può essere anteriore, posteriore, laterale o diagonale ed è reso possibile dalle reazioni di raddrizzamento, di bilanciamento e di protezione. Per cui, sebbene il mantenimento della postura seduta sia parte del controllo del tronco, esso non ne rappresenta la totalità. Pertanto le scale esistenti dovrebbero essere migliorate per valutare l'equilibrio del tronco nella sua totalità. Inoltre, sebbene questi test clinici siano utili nella pratica clinica, sono necessari ulteriori studi per determinare la loro validità, affidabilità e la capacità di discriminazione di variazioni rilevabili. Nonostante l'importanza del controllo posturale in individui con SCI e l'utilità delle scale che valutano il controllo del tronco in altre patologie del sistema nervoso centrale, ad oggi non esistono validi test clinici che valutino il controllo del tronco in tutti gli individui con SCI, indipendentemente dalla gravità della lesione e dal livello neurologico.

Il Modified Functional Reach Test, molto utile nella popolazione con ictus, è stato utilizzato in persone con SCI.57 Tale test è stato dimostrato essere discretamente affidabile ma è limitato a misurare unicamente la capacità di inclinarsi in avanti, e così non riflette appieno la capacità di una persona di mantenere l’equilibrio da seduto. E’ nata pertanto la necessità di test affidabili e validi per valutare complessivamente la capacità di mantenere la postura seduta nelle persone con SCI. A dispetto dell’importanza del controllo del tronco per la persona con lesione midollare, scarse e poco esplorate sono le scale utilizzate per misurarlo, al fine di monitorare i progressi durante il percorso riabilitativo e correlarli al miglioramento della autonomia. Certamente misurare il controllo del tronco è più complesso di

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quanto possa sembrare ad un primo approccio, in quanto molte sono le variabili e differenti i possibili setting di valutazione. Inoltre un fattore confondente intrinseco è la grande variabilità di performance a seconda dei differenti livelli neurologici di lesione, con maggiore o minore coinvolgimento della muscolatura del tronco (multi- metamerica e pertanto non può essere valutata con precisione in relazione al livello stesso).58,59

La stessa Thoracic-Lumbar Control Scale (detta anche Graves-Atkinson Scale), benché sviluppata e validata per il paziente mieloleso per la valutazione del controllo del tronco, risulta essere in buona correlazione con la sola componente sensitiva della scala ASIA ed è stata analizzata in relazione con la sola scala FIM,60,61 ma non con la SCIM III.

Più recentemente è stato pubblicato un lavoro che ha proposto l’utilizzo di una scala clinica di valutazione del controllo del tronco in individui con mielolesione: la Trunk Control Test in individui con Spinal Cord Injury (Quinzaños et al.),62 che stratifica però in modo grossolano i vari livelli di lesione dorsale e che dimostra inoltre un buon livello di correlazione con la scala SCIM, ma solo nella sua totalità, in quanto non è stata messa in correlazione con la componente più specifica “mobilità” della SCIM stessa. Questa scala è stata sviluppata al fine di valutare sia il mantenimento dell’equilibrio statico, sia l'equilibrio dinamico durante i movimenti e l’utilizzo degli arti superiori. Sottoposta a recenti valutazioni questa scala è risultata essere affidabile, sensibile, valida e riproducibile. Gli individui con un punteggio alla scala di 13 o superiore hanno un adeguato controllo del tronco. Tale scala è stata studiata per essere applicabile in tutti gli individui con mielolesione.

Molti studi hanno dimostrato che il mantenimento della postura in individui con SCI è associato a livello neurologico e alla completezza lesionale valutata tramite la classificazione ASIA, nonché con il tempo intercorso dell’evento patologico iniziale.63 Boswell e collaboratori56 hanno messo a punto una batteria di test semplici, poco costosi e portatili adatti per l'uso in ambito clinico che valutano gli aspetti salienti della seduta non supportata. Essi hanno dimostrato che l’equilibrio in dinamica valutato mediante l’utilizzo degli arti superiori con il Reach Test, la distanza raggiungibile da seduti e il T-shirt test è in grado discriminare bene tra pazienti con lesioni toraciche inferiori a T7 e pazienti con lesioni da C6 a T7. Essi

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hanno anche riscontrato differenze tra gli individui a meno di un anno dalla lesione con quelli a 1 anno o più. Inoltre, in altre patologie del SNC, come malattie cerebro- vascolari e Sclerosi Multipla, è stato dimostrato che l'equilibrio del tronco si associa ad una maggiore indipendenza funzionale, nonché alla capacità di mantenere l’ortostatismo e di camminare.

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