3. Risultati
3.4 Correlazioni statistiche
Correlazione struttura-funzione
Il Punteggio Globale correla con il Punteggio Disfagia (Rho = 0,510; p=0,005).
Le correlazioni tra la severità globale della lesione cerebrale in RM, l’interessamento di specifiche e i punteggi globale e parziale nelle diverse sezioni del sistema di valutazione della disfagia sono riportati nella Tabella 1. Punteggio Allattamento Punteggio Svezzamento Punteggio Sintomi Punteggio Disfagia Punteggio Globale Rho=0,242 p=0,127 Rho=0,466 p=0,011 Rho=0,498 p=0,007 Rho=0,510 p=0,005 Punteggio Emisferico Rho=0,220 p=0,151 Rho=0,458 p=0,012 Rho=0,495 p=0,007 Rho=0,498 p=0,007 Punteggio Sottocorticale Rho=0,331 p=0,057 Rho=0,299 p=0,078 Rho=0,276 p=0,096 Rho=0,328 p=0,059 Punteggio Frontale Rho=0,002 p=0,497 Rho=0,364 p=0,040 Rho=0,245 p=0,125 Rho=0,356 p=0,044 Punteggio Parietale Rho=0,196 p=0,179 Rho=0,407 p=0,024 Rho=0,568 p=0,002 Rho=0,487 p=0,008 Punteggio Temporale Rho=0,211 p=0,161 Rho=0,364 p=0,040 Rho=0,428 p=0,018 Rho=0,416 p=0,022 Punteggio Occipitale Rho=0,332 p=0,056 Rho=0,351 p=0,046 Rho=0,340 p=0,052 Rho=0,366 p=0,039 Punteggio Corpo Calloso Rho=0,102 p=0,317 Rho=0,240 p=0,129 Rho=0,334 p=0,056 Rho=0,282 p=0,091 Tabella 1
In particolare, i dati dimostrano una bassa-moderata47 correlazione tra il Punteggio Svezzamento del sistema di valutazione della disfagia e molti punteggi ottenuti allo scoring RM: in particolare il Punteggio Globale (p=0,011), il Punteggio Emisferico (p=0,012), e il Punteggio per ogni lobo cerebrale stesso (Frontale: p=0,040; Parietale p=0,024; Temporale p=0,040; Occipitale p=0,046).
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Similmente ai dati precedenti, anche il Punteggio Sintomi del sistema di valutazione della disfagia correla con grado moderato a molti punteggi di severità dello scoring RM: il Punteggio Globale (p=0,007), il Punteggio Emisferico (p=0,007) e il Punteggio Parietale (p=0,002) e Temporale (p=0,018).
Viceversa, per il Punteggio Allattamento del sistema di valutazione della disfagia non si è rilevata nessuna correlazione con i punteggi di severità di lesione alla RM. Si può però notare una “tendenza” alla correlazione con il Punteggio Sottocorticale (p=0,057).
Inoltre il Punteggio Disfagia correla anche con il Punteggio Emisferico con grado moderato (p=0,007). Invece vi è una bassa correlazione con il Punteggio Frontale (p=0,044) e Occipitale (p=0,039) mentre la correlazione si fa moderata sul Punteggio Parietale (p=0,008) e Temporale (p=0,022). Al contrario il Punteggio Corpo Calloso non correla con nessun punteggio realizzato al sistema di valutazione della disfagia, così il Punteggio Sottocorticale, tranne per una certa tendenza con il Punteggio Allattamento. I Punteggi Frontale e Occipitale correlano invece con il Punteggio Svezzamento e il Punteggio Disfagia.
Correlazione abilità grosso motoria-struttura, abilità grosso
motoria-funzione
Per quanto riguarda la correlazione tra l’abilità grosso motoria classificata secondo la GMFCS e i diversi punteggi ottenuti con il sistema di scoring RM i risultati sono riportati nella Tabella 2.
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GMFCS Punteggio Globale Rho=0,574
p=0,002
Punteggio Emisferico Rho=0,579
p=0,002
Punteggio Sottocorticale Rho=0,570
p=0,002
Punteggio Frontale Rho=0,486
p=0,008
Punteggio Parietale Rho=0,547
p=0,003
Punteggio Temporale Rho=0,311 p=0,070 Punteggio Occipitale Rho=0,436
p=0,017
Tabella 2
Il livello di abilità grosso motoria correla con grado moderato con quasi tutti i punteggi ottenuti con lo scoring RM: con il Punteggio Globale (p=0,002), il Punteggio Emisferico (p=0,002), il Punteggio Sottocorticale (p=0,002) tutti con un p<0,01. Mentre per i singoli lobi cerebrali si documenta una correlazione sempre di grado moderato con il Punteggio Frontale (p=0,008) e Parietale (p=0,003) con un p<0,01 e anche con l’Occipitale (p=0,017) ma con un p<0,05. Non c’è invece una correlazione con il Punteggio Temporale.
Nel corso delle analisi si è riscontrata una correlazione tra il livello di abilità grosso motoria e i punteggi totali e parziali ottenuti al sistema di valutazione della disfagia (p<0,05). I dati sono riportati nella tabella 3.
GMFCS Punteggio Disfagia Rho=0,567
p=0,002
Punteggio Allattamento Rho=0,388
p=0,031
Punteggio Svezzamento Rho=0,465
p=0,011
Punteggio Sintomi Rho=0,622
p=0,001
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Le correlazioni risultano avere diversi gradi: la correlazione è bassa in relazione al Punteggio Allattamento (p=0,031); è moderata in relazione al Punteggio Svezzamento (p=0,011) e al Punteggio Disfagia (p=0,002). Il grado di correlazione è addirittura alto con il Punteggio Sintomi (p=0,001). Infine, non vi è alcuna differenza nei gruppi suddivisi per eziologia della lesione neurologica per severità della lesione, della disfagia o l’abilità grosso motoria.
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4. Discussione
I risultati dello studio condotto dimostrano una correlazione tra la severità della lesione cerebrale, quantificata attraverso un sistema riproducibile e valido per bambini PC, e la severità della disfagia, valutata in modo sistematico e multiparametrico attraverso dati clinici ed anamnestici, in bambini di età inferiore a 36 mesi.
E’ noto da studi funzionali che molteplici strutture cerebrali siano coinvolte nella deglutizione in condizioni di sviluppo tipico, incluse regioni corticali cerebrali o sottocorticali, attraverso complessi meccanismi volontari o riflessi. È inoltre ormai determinata la presenza di un generatore riflesso della deglutizione localizzato verosimilmente a livello del tronco encefalico e il contributo di nervi cranici a questo complesso meccanismo. E’ pertanto verosimile ipotizzare che in bambini con disordini cerebrali legati a lesioni congenite, il livello dell’alterazione che determina la disfagia possa coinvolgere molti di questi siti anche simultaneamente. La RM cerebrale rappresenta uno strumento che nel tempo ha guadagnato un ruolo sempre più rilevante non solo nel supporto alla diagnosi di PC, ma anche per comprendere i rapporti tra difetto strutturale e funzione, e contribuire a predire un deficit funzionale, aspetto estremamente rilevante in ottica abilitativa precoce7. Sebbene diversi studi abbiano permesso di stabilire un
rischio di un certo tipo di disordine in rapporto ad alcuni aspetti delle lesioni cerebrali, è utile inoltre considerare che, in particolare in ottica ri-abilitativa, sarebbe importante anche stabilire delle correlazioni di gravità all’interno di una categoria di patologia presente. In questo senso i risultati proposti in questo studio offrono alcuni spunti di innovazione.
I risultati descritti sono in parte in accordo con almeno uno studio in letteratura che ipotizza una relazione tra funzione oro-motoria e alterazioni strutturali in RM in bambini con danno ipossico-ischemico della sostanza grigia profonda42. In particolare, in quest’ultimo lavoro, la severità della lesione a livello dei gangli della base e del talamo correla con la severità delle difficoltà di alimentazione a 2 anni di vita. Tuttavia, rispetto ad esso, il campione di soggetti da noi studiato comprende sia bambini nati a termine con danno ipossico-ischemico (e relativo pattern di lesione, come
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confermato da Krageloh-Mann) che prematuri con danno prevalente della sostanza bianca. Questa differenza potrebbe spiegare che la severità della lesione sottocorticale da sé nel nostro campione non raggiunge un livello di significatività, mentre correlano con la severità della disfagia sia la severità globale della lesione (somma del punteggio emisferico cerebrale e sottocorticale), che la severità emisferica della lesione. Tuttavia un’ulteriore spiegazione a tale discrepanza, potrebbe derivare dal fatto che nessuno dei soggetti reclutati nel nostro campione abbia una gastrostomia, diversamente dagli altri, dove invece il maggior grado di severità della disfagia viene considerato proprio per la sua presenza. Considerando infatti, che Martinez- Biarge et al. considerano 3 livelli di difficoltà di alimentazione (nessuno, moderato e severo), è possibile ipotizzare che i pazienti analizzati nel nostro campione potrebbero appartenere alla loro classe di rischio moderato, portando pertanto a considerare i nostri risultati ed i loro come complementari. Appare interessante inoltre notare che nello stesso studio, un certo numero di pazienti presenta lesioni primarie del tronco encefalico, mentre anche in questo caso, nessuno con tali caratteristiche è presente nel nostro campione, a ulteriore supporto del fatto che sia stato da noi incluso un sottogruppo di severità moderata, che non coinvolge primariamente il centro generatore riflesso della deglutizione. In conclusione, nel nostro campione appare pertanto rilevante il ruolo della corteccia cerebrale nel determinare il grado di severità del disturbo della deglutizione.
Quest’ultimo aspetto appare in linea con i modelli disponibili e con la letteratura riguardo l’adulto47-49, secondo cui la corteccia motoria primaria, motoria supplementare, sensitiva primaria, insula e cingolata anteriore siano strutture corticali fondamentali nel processo di deglutizione. In effetti, aree frontali e pre-frontali sono state ipotizzate importanti nei modelli teorici della deglutizione e appaiono indipendentemente correlate con la severità della disfagia anche nelle nostre analisi. Tuttavia, le caratteristiche del danno cerebrale nei soggetti reclutati nello studio, non permettono di studiare l’effetto isolato di singoli lobi, né, per come è strutturato il sistema di scoring, di singoli sistemi (ad esempio sistema cortico-spinale). L’utilizzo di tecniche di imaging avanzato come ad esempio la trattografia per la
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ricostruzione di fasci oro-motori potrebbe permettere di capire il loro ruolo in meccanismi di danno o recupero post-lesionale.
Per quello che riguarda la raccolta e classificazione sistematica dei sintomi e segni della disfagia, il sistema proposto ha individuato 3 livelli, quello dell’allattamento, dello svezzamento e dei sintomi. Il suddetto sistema di valutazione è stato sviluppato appositamente per una precoce fascia d’età (0-36 mesi), per la quale non esiste al momento uno strumento clinico adeguato che valuti in modo complementare la disfagia e le competenze alimentari. Lo strumento proposto è stato pensato nella fase concettuale come abbastanza semplice nella compilazione e non eccessivamente dettagliato nella caratterizzazione di ciascun parametro. Per l’ideazione di ciascun parametro si è voluta sottolineare l’efficienza di una funzione del singolo paziente invece della mera osservazione qualitativa del pasto, così da riuscire ad evincere dal sistema se il paziente sia in grado di alimentarsi in modo funzionale nonostante le possibili difficoltà. Questo strumento si pone quindi l’obiettivo di descrivere in modo completo la modalità di alimentazione del paziente ma, allo stesso tempo, di fornire una misura dell’impatto che ha la disfagia sul paziente stesso.
Sebbene il punteggio globale che risulta dalla somma dei precedenti abbia mostrato una correlazione con i dati di severità di lesione in RM e quindi una certa validità, tuttavia appare interessante notare il comportamento delle 3 sezioni che lo costituiscono. Se infatti le correlazioni si mantengono per le sezioni relative allo svezzamento e ai sintomi, la sezione relativa all’allattamento di per sé non mostra correlazioni con gli indici di severità in RM. Questo diverso comportamento potrebbe essere spiegato in vari modi. Esso potrebbe dipendere dal fatto che, come citato, nessuno dei nostri soggetti ha un primario coinvolgimento lesionale a livello del centro generatore riflesso della deglutizione, pertanto, essendo la parte relativa all’allattamento primariamente controllata da meccanismi sottocorticali riflessi48, questa risulterebbe relativamente non influenzata da indici emisferici o dei gangli della base. Al fine di approfondire questa ipotesi, è stato pertanto valutato se la severità dei punteggi della sezione dell’allattamento fosse discrepante rispetto a quelle dello svezzamento o dei
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sintomi. Tuttavia i punteggi delle 3 sezioni mostrano di correlare tra loro, pertanto è possibile ipotizzare che diversi meccanismi, non del tutto spiegabili con un approccio all’imaging strutturale, contribuiscano ai risultati ottenuti. Una seconda ipotesi è relativa al fatto che la fase dello svezzamento rappresenti il reale momento “critico” per l’emergenza di una più consistente difficoltà di alimentazione, che non può essere determinata di per sé sulla base del solo periodo relativo all’allattamento. Tuttavia, sebbene non supportato dalla validazione sulla base della severità in RM, la concordanza tra le parti relative all’assessment della disfagia supporta l’importanza di una valutazione clinica anche precoce. Nel futuro, un maggiore approfondimento di questi aspetti precocissimi sarà quindi importante nell’ottica di individuare precocemente categorie di rischio da sottoporre a interventi abilitativi altrettanto precoci.
Un’ultima considerazione rispetto alla valutazione delle diverse parti che determinano la severità della disfagia, riguarda il fatto che la sezione dei sintomi correla con la severità della lesione parietale e temporale, ma non frontale. Questo aspetto potrebbe essere spiegato con una alterazione della sensibilità (competenza del lobo parietale) che contribuisce all’insorgenza della sintomatologia (ad esempio ipersensibilità faringea). Per quanto riguarda la correlazione a proposito della localizzazione temporale della lesione, questa risulta essere un dato non atteso, relativamente al quale non sono disponibili evidenze in letteratura, pertanto ulteriori studi saranno necessari per verificare il dato.
La severità delle alterazioni (primarie o secondarie) a livello del corpo calloso è stata valutata in modo indipendente e non ha mostrato correlazione con la severità della disfagia. Questo dato appare discordante rispetto all’unico studio in letteratura che affronta questa relazione45. Tuttavia in tale
studio il campione di soggetti ha lesioni cerebrali unilaterali, ed inoltre viene utilizzata una tecnica di trattografia, rispetto invece alla valutazione visiva, semi-quantitativa applicata nel nostro campione. Inoltre, la compromissione del corpo calloso appare nei loro e nei nostri dati, come un effetto secondario alla perdita di sostanza bianca emisferica, pertanto si potrebbe considerare in parte in accordo almeno relativamente al ruolo delle
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strutture emisferiche cerebrali rispetto a quelle sottocorticali. Poiché tuttavia gli stessi autori ipotizzano un possibile ruolo della lateralità anche nel controllo delle abilità oro-alimentari, abbiamo valutato post-hoc possibili differenze nelle correlazioni tra la severità della disfagia e la severità della lesione emisferica destra o sinistra separatamente. Sebbene entrambi i punteggi, destro o sinistro, mantengano una correlazione significativa, il grado di correlazione appare maggiore a sinistra (p=0.004, Rho=0.524), rispetto a destra (p=0.041, Rho=0.362), supportando un possibile maggiore impatto di lesioni sinistre sull’outcome.
Sebbene il ruolo del cervelletto sia stato in parte dimostrato in modelli teorici44 o in modelli di adulto sano49-51 o post-stroke52, data la bassa incidenza di interessamento del cervelletto nel nostro campione di studio, non è possibile stabilire ipotesi di correlazione struttura-funzione nel nostro modello lesionale.
Un aspetto che è stato inoltre considerato nelle analisi è stato l’effetto di diverse eziologie lesionali sulla severità delle lesioni, della disfagia e della classe motoria (GMFCS). Nessuna differenza è emersa tra lesioni della sostanza grigia corticale o sottocorticale e della sostanza bianca9. Questo aspetto potrebbe essere in parte influenzato dalla selezione del campione, dove in ogni caso i pazienti sono stati guidati verso un bias di selezione di severità legato alla presenza di disfagia. Tuttavia, è possibile ipotizzare che non vi siano ulteriori differenze nel quadro oro-motorio dipendenti dalla eziopatogenesi del quadro a parità di severità clinica. Ulteriori studi di popolazione e su campioni più estesi potranno chiarire il ruolo dell’eziologia sul disordine e su possibili meccanismi di recupero.
Infine, è stata dimostrata una relazione tra GMFCS, abilità oro-motorie e severità della lesione in RM. Sebbene questo legame sia in parte atteso, per la condivisione di meccanismi fisiopatologici e di interrelazione, e supporti precedenti studi di correlazione struttura in RM-funzione motoria10,11,53; occorre notare che solo la RM è potenzialmente un fattore precoce per guidare un rischio di severità clinica. Studi più ampi e con maggiori variabili, permetteranno di capire se la relazione tra abilità motorie e oro-
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motorie sia imprescindibile o esistano margini di separazione, anche per interventi e obiettivi differenziati.
Correlazioni aggiuntive riguardano il livello grosso motorio classificato secondo il GMFCS e le aree neurologiche lese. I risultati dimostrano una correlazione del livello GMFCS più o meno forte con molti aspetti: la globalità della lesione, la lesione corticale e sottocorticale. Questi risultati erano attendibili, poiché livelli più elevati GMFCS si associano a quadri clinici più severi, che a loro volta sono spesso riconducibili a gravi lesioni neurologiche38. In questo studio è stato dimostrato come la severità della lesione centrale, che sia corticale o sottocorticale, correli fortemente con il livello GMFCS. Anche in questo caso va sottolineata l’omogeneità del campione: ben l’83,3% dei pazienti possiede un livello GMFCS IV-V, cioè severo, nonché 23 pazienti su 24 con forma bilaterale di PC. In letteratura erano state fatte indagini sulla relazione tra livello di abilità grosso motoria e lesioni neurologiche valutate alla RM, ma questo solo in ambito qualitativo. Sono state fatte specifiche associazioni tra pattern di lesione e livello GMFCS10,11, secondo cui le forme severe di PC (GMFCS IV e V) e la forma di tetraplegia spastica si associano a pattern di lesione della sostanza grigia profonda all’imaging di RM. I nostri dati vanno quindi ad ampliare la conoscenza in questo ambito, caratterizzando le lesioni con misure quantitative, completando il correlato al neuroimaging.
Inoltre i nostri risultati sono concordi con quanto già noto in letteratura22,24,25 cioè che il livello di abilità grosso motoria correla positivamente con la severità clinica della disfagia (Rho=0,567). In aggiunta è stata trovata una correlazione più o meno forte anche con le funzioni oro- motorie sviluppate durante le fasi di allattamento e di svezzamento, più con i sintomi relativi alla disfagia. Evidentemente la severità del danno grosso motorio si ripercuote anche sulle funzioni utili alla corretta alimentazione e deglutizione, manifestandosi fin dall’inizio della vita del bambino, cioè con l’allattamento (Rho=0,388) ma facendosi ancora più evidente nel periodo dello svezzamento (Rho=0,465). In aggiunta abbiamo confermato il ruolo del danno motorio in relazione ai sintomi stessi, basta prendere come
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esempio la malattia da reflusso gastroesofageo, patologia molto frequente in questa sottopopolazione pediatrica.
Nonostante i numerosi spunti argomentativi discussi ed emersi in precedenza, questo studio presenta delle limitazioni. Un primo limite è rappresentato dal numero contenuto di pazienti in esame e dal bias di selezione degli stessi, che non ha permesso di ottenere un campione eterogeneo e soprattutto rappresentativo della popolazione di bambini affetti da PC. È da ricordare infatti che il campione è costituto da 23 pazienti su 24 affetti dalla forma bilaterale di PC mentre è interessante notare come sia stato coinvolto un unico paziente con la forma unilaterale emiplegica. Quest’ultimo aveva la peculiarità di avere una lesione neurologica con il coinvolgimento del nucleo motore del nervo faciale (VII nervo cranico) che sappiamo avere un’importante funzione oro-motoria. Pertanto ulteriori studi saranno necessari per rendere generalizzabili i nostri risultati.
I
n secondo luogo lo studio è di tipo retrospettivo, quindi è da considerare che la raccolta dei dati dei pazienti, soprattutto in relazione all’applicazione del sistema di valutazione della disfagia, si è basata su schede di valutazione compilate in precedenza e registrazioni video del pasto tramite le quali si è poi dedotta l’attribuzione di specifici parametri. Allo stesso modo, la raccolta dei dati in modo retrospettivo dalle cartelle cliniche può influenzare la qualità dello studio stesso.Inoltre sono state utilizzate metodiche di imaging tradizionali e non avanzate, che da un lato possono ritenersi di qualità inferiore ma allo stesso tempo risultano essere alla portata di tutti i centri e clinici stessi, così da rendere il sistema di scoring sfruttato generalizzabile e di facile applicazione. Quest’ultimo punto quindi rappresenta da una parte una limitazione ma dall’altra anche un punto di forza dello studio.
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5. Conclusioni
Sulla base dei risultati ottenuti dallo studio corrente, è possibile ipotizzare di proporre il sistema di valutazione della disfagia come uno strumento semi- quantitativo specificatamente creato, e validato rispetto all’imaging in RM, al fine di poter essere applicato a pazienti con PC di età inferiore a 36 mesi. Ulteriori studi prospettici che ne prevedano l’applicazione saranno necessari a confermarne l’utilità clinica, data la scarsità di metodi di valutazione ad oggi disponibili per la fascia d’età per cui il sistema è stato sviluppato. Allo stesso modo il sistema di scoring della severità della lesione neurologica centrale alla RM37 di tipo semi-quantitativo si conferma come uno strumento valido, affidabile e complementare alla valutazione qualitativa in ambito RM. Questo sistema infatti permette di esaminare la relazione tra la severità della struttura lesa del sistema nervoso centrale e una singola funzione del paziente affetto da PC. Grazie a ciò, questo strumento permette non solo di effettuare dei correlati di tipo struttura- funzione ma anche di poter fare confronti tra pazienti con lesioni anche della stessa natura (o meno), ma con diversa estensione e quadro clinico differente. Potenzialmente, data la stabilità delle lesioni cerebrali, studi acquisiti precocemente potrebbero essere utilizzati per avere importanti informazioni prognostiche e guidare il percorso abilitativo.
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Appendice
SOMA (Schedule for Oral-Motor Assessment)
Appendice 1. Versione originale della scala SOMA. Esempio per la categoria “solido”: i parametri da valutare e relativo punteggio cut- off. Appendice 2. Versione originale della scala SOMA. Esempio per la categoria “liquido nella tazza”: i parametri da valutare e relativo punteggio cut- off.
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DDS (Dysphagia Disorder Survey)
Appendice 3. Versione originale della scala DDS, Parte1: i parametri da valutare con le relative definizioni.
Appendice 4. Versione originale della scala DDS, Parte2, anche nota come DSS (Dysphagia Severity Scale).
L’immagine dell’Appendice 4 proviene dallo studio Sheppard JJ. et al. (2014), referenza numero 29. L’immagine dell’Appendice 5 proviene dallo studio Calis et al. (2008), referenza numero 22.
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EDACS (Eating and Drinking Classification System)
Appendice 5. Versione originale dei titoli generici della scala EDACS, indicativi del corrispettivo livello.
Appendice 6. Esempio: versione originale della descrizione del livello III con annessa distinzione dal livello IV.
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