Correlati neuroanatomici in Risonanza Magnetica della disfagia nei bambini con Paralisi Cerebrale

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Scuola di Medicina

Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia

Tesi di Laurea Magistrale

“Correlati neuroanatomici in Risonanza Magnetica della disfagia nei

bambini con Paralisi Cerebrale”

Relatore

Prof. Andrea Guzzetta

Co-relatore

Dott.ssa Simona Fiori

Candidato

Viola Santi

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INDICE

PARTE GENERALE

1.

Paralisi Cerebrale

1.1 Definizione e cenni storici………..5

1.2 Epidemiologia ed eziopatogenesi………...7

1.3 Classificazioni ed aspetti clinici……….8

1.4 Fisiopatologia e lesioni associate………..15

1.5 Introduzione alla diagnosi………...20

1.6 Diagnosi clinica………21

1.7 Diagnosi strumentale………23

2. Funzione oro-motoria e alimentazione

2.1. Fisiologia della deglutizione……….28

2.2. Controllo nervoso della deglutizione………30

2.3. Fisiologia infantile………32

2.4. Alimentazione: allattamento e svezzamento………34

2.5. Patologia della deglutizione: disfagia………...35

3. Correlazione struttura-funzione nella Paralisi Cerebrale

3.1 Introduzione………..41

3.2 Strumenti per la valutazione semi-quantitativa dell’imaging strutturale…..43

3.3 Correlazione tra funzione e scala semi-quantitativa ………44

3.4 Correlazione struttura-funzione nella disfagia………..47

PARTE SPERIMENTALE

1. Introduzione

2. Materiali e metodi

2.1 Partecipanti allo studio………...55

2.2 Assessment clinico………....55

2.3 Assessment RM………62

2.4 Analisi statistica………66

3. Risultati

3.1 Soggetti e caratteristiche cliniche……….67

3.2 Severità delle lesioni neurologiche e classificazione eziopatogenetica alla RM………68

3.3 Severità clinica della disfagia………...73

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4. Discussione

5. Conclusioni

Appendice

Bibliografia………96

Ringraziamenti

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1. Paralisi Cerebrale

1.1 Definizione e cenni storici

La prima descrizione1 _{della Paralisi Cerebrale (PC) prende origine nella}

seconda metà dell’800, grazie all’impegno di Sir John Little, un ortopedico inglese. All’epoca questa condizione clinica era già conosciuta ma non era ancora stata descritta ed analizzata: vi sono testimonianze di bambini con disturbi del movimento sin dall’epoca dei Sumeri, ad esempio.

Nel 1862 Sir John Little si era prefissato l’obiettivo di distinguere i pazienti con esiti di poliomielite e con deformità non neurologiche, da quelli con deformità congenite scheletriche accomunati dalla presenza di segni neurologici centrali e una storia di sofferenza in gravidanza o nel momento del parto. Nacque così il “Morbo di Little”, che venne ancor meglio caratterizzato da due autori Ottocenteschi: William Osler, che nel 1889 descrisse le caratteristiche cliniche di bambini con medesimi meccanismi fisiopatologici di danno cerebrale nel suo libro “The cerebral palsy of children”; e Sigmund Freud, il quale studiò in modo approfondito l’eziologia della condizione clinica.

Già dall’800 emergeva la difficoltà nell’elaborare una definizione che riuscisse a raggruppare l’eterogeneità dei quadri clinici dei pazienti, tant’è che la PC rimarrà sempre una categoria detta “ad ombrello” che racchiude tutti quei quadri neurologici non progressivi ad insorgenza precoce.

Successivamente furono proposte diverse definizioni ma un ruolo importante fu quello del “Little Club” di Londra, che nel 1957 tentò di fare ordine della terminologia in questione. La definizione di PC fu pubblicata nel 1964 da Martin Bax, e rimane tutt’ora la più internazionalmente accreditata: “La paralisi cerebrale è un disordine della postura e del

movimento, dovuta ad un difetto o una lesione di un cervello immaturo. Per scopi pratici devono essere esclusi dalla paralisi cerebrale disordini della postura e del movimento che siano 1) di breve durata 2) dovuti a una malattia progressiva 3) dovuti esclusivamente a ritardo mentale”.

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Questa definizione è stata utilizzata per 40 anni, nonostante vi sia stato un enorme progresso riguardo lo studio della fisiopatologia e delle tecniche di imaging; molto probabilmente la sua forza risiede nella semplicità e sul fatto di essere basata sulla funzione; ciò non toglie che vi siano comunque dei limiti.

Le critiche alla precedente definizione sono state discusse in un workshop a Brethesda (USA) nel 2004, da cui è scaturita la seguente proposta, ormai divenuta definitiva: “La Paralisi Cerebrale descrive un gruppo di disordini

permanenti dello sviluppo della postura e del movimento, la quale provoca una limitazione dell’attività, che è attribuita ad un disturbo non progressivo che si è verificato durante lo sviluppo del cervello fetale o del bambino. I disordini motori della paralisi cerebrale sono spesso accompagnati da disturbi della percezione, della sensibilità, del cognitivo, della comunicazione, e del comportamento, dall’epilessia, e da problemi secondari muscoloscheletrici” (Rosenbaum, 2007).

Nonostante la nuova definizione, il termine PC rimane tutt’ora in uso ma diventa un raggruppamento di condizioni diverse (“gruppo di disturbi”). Numerosi sono gli aspetti da mettere in evidenza di questa definizione: innanzitutto va posta l’attenzione sul termine “permanenti”, che sta a specificare il fatto che il disturbo non è transitorio, non è una malattia e né una caratteristica costituzionale; ma che la condizione clinica si manterrà per tutta la vita. Allo stesso tempo, non si deve cadere nell’errore di ritenere la PC una condizione immutabile, poiché le complicanze e gli interventi che si possono verificare, possono modificare il quadro clinico. Secondariamente, a differenza della precedente definizione del 1964, viene per la prima volta classificata la PC come disturbo “dello sviluppo”. La descrizione “la quale provoca una limitazione dell’attività”, evidenzia una effettiva limitazione in qualche funzione, ricadendo così nella definizione internazionale di disabilità. Con l’aggettivo “non progressivo” si è in grado di effettuare una corretta diagnosi differenziale dai disturbi a genesi evolutiva, come le malattie neurodegenerative dell’infanzia e le malattie neurometaboliche. Importante anche la temporalità dell’evento, in quanto “durante lo sviluppo del cervello” va ad indicare in modo voluto un’epoca

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non ben definita, così da sottolineare la potenzialità della plasticità cerebrale nella riorganizzazione delle lesioni infantili. Infine per ultimo, è posto l’accento sui disturbi di accompagnamento alla PC, anch’essi da considerare nella valutazione clinica e nel percorso riabilitativo.

1.2 Epidemiologia e eziopatogenesi

Ad oggi l’incidenza stimata della PC nei paesi occidentali si attesta a 2-3 su mille nati vivi; dato rimasto stabile nell’ultimo decennio. Per quanto riguarda la prevalenza, è stimata 1:500 bambini in età scolare. Bisogna sottolineare che c’è stato un notevole sviluppo in ambito neonatologico, che tramite il miglioramento delle tecniche di assistenza neonatale, ha consentito di abbassare la mortalità perinatale ma allo stesso tempo ha garantito una maggior sopravvivenza dei neonati ad alto rischio. La PC infatti correla strettamente con l’età gestazionale e il peso alla nascita: tanto più sono bassi l’età gestazionale e il peso, tanto più è probabile l’insorgenza della condizione clinica.

Quest’ultimo aspetto2 _{si spiega considerando l’elemento fondamentale nella}

fisiopatologia del danno al sistema nervoso centrale (SNC): il livello di maturità cerebrale raggiunto al momento dell’insulto dannoso. In base all’età gestazionale quindi, il feto o neonato, attuerà una risposta diversa al danno, in base allo stato di maturazione del proprio SNC. Conseguentemente, nell’ambito dell’eziopatogenesi, le cause di danno vengono tradizionalmente divise tra neonato pretermine e neonato a termine.

Per quanto riguarda il neonato pretermine ci possono essere cause genetiche, malformative, infettive, o ipossiche che giustificano la prematurità stessa di nascita, e queste cause prenatali rappresentano la minoranza (12%). Le cause dominanti (60%) sono quelle perinatali, cioè che si realizzano tra 48 ore prima del parto fino a 7 giorni dopo, e riguardano infezioni del SNC, emorragia intracerebrale ed asfissia al momento del parto. Molto spesso, la causa che conduce al danno cerebrale, costituisce la causa stessa della nascita prematura.

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Nel neonato a termine invece le cause preponderanti sono prenatali (51%), tra le quali domina l’encefalopatia ipossico-ischemica: una condizione in cui si realizza una alterazione degli scambi materno-placentari che determina una ridistribuzione del flusso ematico che esita in danno ischemico cerebrale. In percentuali minori si possono realizzare eventi perinatali.

Le cause postnatali, come crisi convulsive o patologie a genesi vascolare (stroke cerebrale, emorragia ecc.), rappresentano una quota residuale eziologica, circa il 10% del totale.

1.3 Classificazioni ed aspetti clinici

Essendo la PC una condizione clinica che raggruppa disordini eterogenei tra di loro, nel corso del tempo sono state proposte numerose classificazioni. Secondo le ultime Raccomandazioni per la Riabilitazione dei bambini affetti da Paralisi Cerebrale Infantile (SINFER e SINPIA, 2013), che si basano a loro volta sulle già esistenti classificazioni della Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE)3 e altre; l’attuale classificazione della PC viene distinta in 4 componenti, all’interno delle quali si ritrovano riferimenti a classificazioni già esistenti:

- Anomalie motorie

o Natura e tipologia del disordine motorio (SCPE)

o Abilità funzionali motorie (funzioni posturo-cinetiche; funzioni manipolatorio prassiche)

- Disturbi associati

- Quadri anatomici e neuroradiologici - Aspetti eziopatogenetici e timing

Accanto a queste classificazioni, dal 2007 è in uso la Classificazione Internazionale dell’OMS sulla Funzione, Disabilità e Salute (ICF-CY). La classificazione diagnostica a lungo più popolare e ancora oggi molto diffusa, soprattutto in Europa, è quella Svedese di Hagberg (Hagberg et al.,

1975). Questa distingue la PC in 3 macro-gruppi sulla base del disturbo

motorio prevalente, la forma spastica, la forma distonico-discinetica e la

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e, sulla base della localizzazione somatica nelle forme di monoplegia,

diplegia, emiplegia o tetra-quadriplegia a seconda che il coinvolgimento

del disturbo riguardi rispettivamente un solo arto, gli arti superiori o inferiori, un emilato corporeo o tutti e quattro gli arti.

È nel 2000 che il gruppo SCPE ha elaborato una diversa classificazione (basandosi su quella di Hagberg); una innovazione significativa è stata quella di eliminare i precedenti termini sostituendoli con i soli “unilaterale” e “bilaterale”. Questa semplificazione va a raggruppare le passate diciture di “monoplegia” e “emiplegia” sotto la dizione di “unilaterale” e i rimanenti sotto “bilaterale”.

Forme cliniche, generalità

Per quanto riguarda le singole forme1, la più frequente è la spastica (65%). Questa si realizza a causa di una lesione del fascio cortico-spinale e più frequentemente si manifesta sotto forma di diplegia, con coinvolgimento prevalente degli arti inferiori. Riguarda soprattutto il nato pretermine, mentre invece per il nato a termine prevale la emiplegia. Vi possono essere forme di tetraplegia, più gravi delle precedenti e infine di monoplegia ma costituiscono una quota residuale minima.

La forma distonico-discinetica ha un’incidenza minore (10%) ed è dovuta ad un interessamento dei gangli della base e del talamo, nonché del sistema extrapiramidale. In questa forma si realizzano ipercinesie involontarie (distonie) oppure movimenti lenti e aritmici seguiti da movimenti rapidi (coreo-atetosi).

La forma atassica è di sicuro la forma più rara di PC (5%) ed è caratterizzata da disturbi della coordinazione e dell’equilibrio, imputabili ad un danno cerebellare.

Infine sono da annoverare le forme miste (12%), nelle quali si vanno ad intrecciare alcune delle precedenti componenti esposte.

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L’emiplegia spastica

Costituisce la forma di PC più frequente dei nati a termine (e seconda nei pretermine) ed è di solito caratterizzata da un danno maggiore a carico dell’arto superiore piuttosto che inferiore, soprattutto a localizzazione distale. Per questo motivo la prognosi per il raggiungimento della deambulazione è quasi sempre favorevole. Nella metà dei casi si può rilevare una disabilità intellettiva e in circa un terzo crisi epilettiche imputabili ad un’epilessia parziale. Se è interessato l’emisfero dominante si può verificare un disturbo del linguaggio. Tra gli altri possibili sintomi di accompagnamento annoveriamo: disturbi visivi, difficoltà di apprendimento, movimenti involontari, difetti spaziali e visuo-prassici.

Dal punto di vista dell’esame obiettivo si dovrà focalizzare l’attenzione sulla ricerca dei segni neurologici di origine piramidale: aumento del tono muscolare, evocazione del clono, Babinski positivo, iperriflessia.

Il correlato anatomico può essere vario: nel paziente nato a termine si possono trovare malformazioni periventricolari o lesioni di natura vascolare corticale; nel paziente nato pretermine sono frequenti le lesioni emorragiche. Essendo danneggiato il sistema piramidale, la correlazione motoria del danno è sempre controlaterale all’emisfero colpito.

La diplegia spastica

Rappresenta il tipo più frequente di PC nel paziente nato pretermine. Il danno motorio è soprattutto a carico degli arti inferiori ma questo non preclude un danno di entità inferiore anche a quelli superiori (elemento da differenziare rispetto alla tetraplegia spastica). La spasticità degli arti inferiori comporta un ritardo nell’inizio della deambulazione, che comincia di solito attorno ai 4 anni e che può richiedere eventualmente anche ausili. Nonostante una fase iniziale difficoltosa per il paziente, la prognosi per la deambulazione è favorevole. Rara la disabilità intellettiva e la difficoltà nel linguaggio, così la comorbidità dell’epilessia. Spesso presenti deficit visivi imputabili ad un danno a carico dei nervi cranici deputati alla innervazione oculare (strabismo ad esempio).

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La localizzazione del danno è per definizione bilaterale ed interessa le aree periventricolari, configurando il quadro di leucomalacia periventricolare.

La tetraplegia spastica

È il tipo più grave di PC, con coinvolgimento di pari entità a tutti e 4 gli arti con annessi sintomi di accompagnamento. Il disturbo si rende manifesto precocemente, già dalla nascita, tant’è che lo sviluppo motorio del paziente presenta un ritardo importante e la deambulazione autonoma risulta molto rara. Oltre alla compromissione sul piano grosso motorio, si può identificare anche una grande difficoltà nel fino motorio. Frequente la disabilità intellettiva di grado elevato, l’epilessia generalizzata, i disturbi visivi e gli uditivi. La compromissione del quadro clinico generale condiziona il corretto accrescimento somatico del paziente.

Il danno neuroanatomico di base è molto ampio ed esteso ed è direttamente proporzionale alla gravità del quadro clinico. Tra le diverse possibilità eziologiche si annoverano la encefalopatia multicistica con atrofia cerebrale e gravi malformazioni cerebrali come la lissencefalia o la schizoencefalia bilaterale.

La forma distonico-discinetica

È caratterizzata da movimenti involontari incontrollati, ricorrenti e stereotipati. La disfunzione del sistema extrapiramidale determina un’alterazione della regolazione del tono muscolare: il tono di fondo è ridotto in condizioni di riposo mentre in condizioni di sollecitazione o impegno aumenta sensibilmente (ponendosi in diagnosi differenziale con le forme spastiche). Si possono distinguere distonie o coreo-atetosi. I movimenti involontari sono quasi costantemente presenti a livello del volto e della lingua, così spesso anche a livello degli arti. Questi vengono usualmente definiti come movimenti “parassiti” in quanto creano un’interferenza con quelli volontari a causa della loro elevata frequenza di comparsa. L’alterazione del tono muscolare può riflettersi anche sull’apparato bucco-fonatorio comportando una difficoltà nel linguaggio, che risulta spesso molto rapido e incomprensibile. L’assetto cognitivo è più spesso conservato (70%), non frequente la comorbidità dell’epilessia (27%

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dei casi). La disabilità è più grave nella forma pura distonica piuttosto che coreo-atetoide.

Questa forma è più rara rispetto alle altre, soprattutto ad oggi, in quanto legata alla riduzione dell’incidenza del kernittero, una delle cause maggiori di questo tipo di PC. Essendosi ridotto l’ittero neonatale da incompatibilità materno-fetale, questa forma rappresenta per lo più l’esito di un’asfissia perinatale grave nel neonato pretermine.

La forma atassica

Come precedentemente accennato, questo tipo di PC è caratterizzata da un disturbo dell’equilibrio che provoca un’andatura di tipo atassico, cioè a base allargata; e della coordinazione. Quest’ultimo si manifesta con diversi sintomi e segni: adiadocinesia, nistagmo oculare, dismetria al pointing, tremore intenzionale. Altri elementi del quadro clinico riguardano il tono muscolare frequentemente ridotto, ritardo psicomotorio, ritardo del linguaggio, spesso presente disabilità intellettiva.

Più spesso il correlato neuroanatomico riguarda la presenza di una malformazione cerebellare, su base strutturale o infettiva; meno frequente la sofferenza ipossico-ischemica.

Gross Motor Function Classification System (GMFCS)

La principale classificazione utilizzata a livello internazionale per caratterizzare le abilità funzionali motorie del paziente affetto da PC è la Gross Motor Function Classification System (GMFCS), elaborata da Palisano et al.4_{. La GMFCS si basa sul livello di competenza grosso motoria}

(ad esempio: posizione seduta, statica eretta, cammino ecc.) raggiunta dal bambino in diverse fasce di età. Per definizione la GMFCS non prende in considerazione la tipologia del disturbo, la sua distribuzione o la sua eziopatogenesi. Essa si limita a classificare il grado di limitazione imposto dalla PC all’attività grosso motoria del paziente, valutata rispetto a quella attesa per un bambino sano di pari età. L’obiettivo della GMFCS è individuare quale livello rappresenti meglio le abilità e le limitazioni attuali nelle funzioni grosso motorie del lattante/bambino/adolescente. Si dà

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importanza alla performance usuale a casa, a scuola e nell’ambiente sociale (cioè quello che fanno) piuttosto che quello che gli esaminati sono capaci di fare come miglior prestazione (capacità).

La scala è suddivisa sulla base dell’età: viene effettuata una classificazione da 0 a 18 anni. La suddivisione in fasce per età permette una accurata valutazione del paziente in funzione dell’abilità motoria attesa in base all’età stessa. Viene fatta una classificazione ordinale secondo 5 livelli, i quali mettono in evidenza una limitazione motoria progressiva dal livello I al livello V. In linea generale:

• Livello I: cammino senza limitazioni. • Livello II: cammino con limitazioni.

• Livello III: cammino con dispositivo manuale per la mobilità.

• Livello IV: spostamento autonomo con limitazioni; possibile spostamento con ausilio a motore per la mobilità.

• Livello V: trasportato con carrozzina manuale.

Nello specifico, per i bambini al di sotto dei 2 anni si considerano i seguenti livelli (Early GMFCS):

• Livello I: i bambini si alzano e si siedono a terra con entrambe le mani libere per manipolare oggetti. Gattonano, si alzano in piedi e camminano aggrappandosi ai mobili. I bambini camminano tra 18 mesi e 2 anni di età senza necessità di alcun ausilio per la mobilità.

• Livello II: i bambini mantengono la posizione seduta a terra ma potrebbero necessitare dell’uso delle mani come sostegno per mantenere l’equilibrio. Strisciano o gattonano. Possono alzarsi in piedi e camminare aggrappandosi ai mobili.

• Livello III: i bambini mantengono la posizione seduta a terra con sostegno alla parte inferiore del tronco. Rotolano e strisciano.

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• Livello IV: i bambini hanno il controllo del capo ma è necessario il sostegno del tronco per la posizione seduta a terra. Raggiungono rotolando la posizione supina e possono rotolare in posizione prona.

• Livello V: le menomazioni fisiche limitano il controllo volontario del movimento. In posizione prona e in posizione seduta i bambini non sono in grado di sostenere il capo e il tronco contro gravità. Necessitano di assistenza per rotolare.

Immagini5_{: esempi dei vari livelli GMFCS in età inferiore ai 2 anni.}

Altro test creato dallo stesso gruppo, basato sulla GMFCS stessa, è il Gross Motor Function Measure (GMFM), il quale attribuisce un punteggio alle diverse abilità motorie dei pazienti e grazie a questo permette l’attribuzione dell’adeguato livello corrispondente della GMFCS. La GMFM è infatti uno strumento standardizzato di osservazione ideato per valutare la modificabilità nel tempo delle funzioni grosso motorie specialmente in pazienti affetti da PC o per valutare l’efficacia di terapie mirate a migliorarne la funzione motoria. Ad oggi esistono 2 versioni del GMFM, uno a 88 subitems e l’altro a 66 subitems, ciascuno suddiviso in 5 dimensioni. Ad ognuno dei subitems costituenti ciascuna delle 5 dimensioni, viene attribuito un punteggio secondo una scala ordinale di 3 punti attraverso l'osservazione diretta delle performances dei bambini alle prove motorie proposte; il punteggio finale per ogni dimensione viene espresso come percentuale della somma dei punteggi attribuiti ai subitems che la compongono; un GMFM total score, compreso entro il range percentuale 0-100, viene, infine, ottenuto sommando i punteggi relativi alle 5 dimensioni e dividendo il risultato per il numero totale delle dimensioni (A+B+C+D+E/5 x 100); ogni dimensione contribuisce a costituire un GMFM total score, valore che, riportato sull’apposito grafico per il confronto con l’età cronologica del bambino, ne consente la classificazione secondo i livelli del GMFCS

.

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Tra gli altri schemi classificativi sono da menzionare la Bimanual Fine Manipulation Functional Classification (BFMFC), sistema simile al precedente che valuta la funzione manipolatoria e la Manual Ability Classification System (MACS) che classifica come i bambini con PC utilizzano oggetti che servono a svolgere attività quotidiane.

1.4

Fisiopatologia e lesioni associate

Come precedentemente accennato, il danno al SNC che si realizza nel periodo intorno alla nascita o nel corso delle ultime fasi della gravidanza costituisce la causa più frequente di deficit neurologico dell’età evolutiva. In questo ambito ci sono stati molti sviluppi e scoperte, grazie al miglioramento delle biotecnologie, che hanno permesso un miglioramento delle tecniche diagnostiche, con risvolto in ambito terapeutico e preventivo. Nonostante ci siano sovrapposizioni fisiopatologiche tra diversi quadri, è opportuno distinguere i quadri patogenetici tra neonato pretermine e neonato a termine; in quanto la risposta del SNC all’insulto eziologico varia in base al livello di maturazione del SNC stesso2.

Il neonato pretermine

Per definizione il neonato è definito pretermine se la nascita si realizza prima delle 37 settimane di gestazione. Nell’ambito della prematurità poi si fa una distinzione tra “late preterm”, indicando una immaturità di grado inferiore, se la nascita si verifica tra 34 e 37 settimane di gestazione e “early

preterm” se la nascita avviene prima delle 34 settimane, evidenziando una

immaturità superiore.

La correlazione tra PC e prematurità è forte, la prematurità infatti costituisce il fattore di rischio più frequentemente associato alla PC, in particolare alla forma di diplegia spastica.

I motivi alla base dell’aumentata possibilità di PC nel paziente nato pretermine riguardano 2 elementi: l’insieme di eventi che ha comportato la nascita prematura, che può costituire la causa stessa del danno neurologico, e la maggiore vulnerabilità del SNC stesso (insieme a cuore e polmoni) in relazione al suo scarso livello di maturazione. Un aspetto emerso più

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recentemente riguarda invece l’insorgenza di infezioni/infiammazioni: la corioamniosite materna è stata correlata al danno della sostanza bianca con evoluzione verso la PC (oltre che a nascita prematura).

Le lesioni neurologiche di maggiore interesse nel neonato pretermine sono 2, l’emorragia intraventricolare e la leucomalacia periventricolare.

L’emorragia intraventricolare

Costituisce il tipo più frequente di emorragia intracranica del neonato (incidenza superiore al 20% nel pretermine). La sede dell’emorragia periventricolare è rappresentata da una zona particolarmente fragile, localizzata attorno ai ventricoli, la matrice germinale, la quale è costituita da un elevato numero di vasi a parete sottile soprattutto nell’ultimo trimestre della gravidanza. L’entità del sanguinamento può essere varia, tant’è viene fatta una suddivisione in gradi sulla base dell’estensione emorragica intraventricolare stessa:

• Grado I: emorragia della matrice germinativa con assente o ridotto sanguinamento intraventricolare. Corrisponde a <10% dell’area ventricolare nelle immagini parasagittali.

• Grado II: emorragia intraventricolare. Corrisponde al 10-50% dell’area ventricolare nelle immagini parasagittali.

• Grado III: emorragia intraventricolare. Corrisponde >50% dell’area ventricolare nelle immagini parasagittali.

Altro tipo di sanguinamento, che si può verificare in una quota limitata di pazienti, è a causa dell’ostruzione del deflusso venoso dei vasi periventricolari (infarto venoso).

Alla base dell’emorragia vi è da una parte la fragilità strutturale della matrice germinativa stessa, con un difetto intrinseco dei meccanismi di autoregolazione vasale a modificazioni pressorie; dall’altra si verifica un evento che comporta un’ipossia e/o ipercapnia che predispone all’aumento della pressione arteriosa con conseguente rottura arteriolare periventricolare.

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Figura: Rappresentazione schematica del flusso venoso periventricolare.

La leucomalacia periventricolare

Questo tipo di lesione rientra nel più ampio capitolo delle lesioni ipossico-ischemiche del prematuro, e va a definire il “rammollimento” della sostanza bianca adiacente alle cavità ventricolari (nonché le zone dorsali e laterali agli angoli esterni dei ventricoli laterali). Come per l’emorragia intraventricolare, l’estensione del danno può essere variabile: da piccole aree di necrosi e gliosi fino ad un ampio coinvolgimento cerebrale.

La lesione va incontro a modificazioni della propria struttura determinando dapprima la formazione di cisti, che lasceranno il posto ad aree gliotiche in concomitanza ad una dilatazione dei ventricoli stessi (dilatazione ex-vacuo). Facendo parte delle lesioni ipossico-ischemiche, il meccanismo alla base del danno riguarda un’ischemia prolungata sostenuta da una ipotensione sistemica duratura. La sede del danno è periventricolare poiché l’ischemia ha la sua maggiore espressione nei territori di confine, che nel pretermine sono appunto qui localizzati. Nella genesi vascolare cerebrale infatti, la zona periventricolare costituisce il punto di contatto tra le arterie della convessità cerebrale che si approfondano verso il parenchima (rami corticali dell’arteria cerebrale media) e i vasi derivanti dalla base cerebrale (arterie lenticolostriate e corioidee). Quest’area presenta una circolazione di tipo terminale poiché le anastomosi sono in via di formazione e non del tutto complete.

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Figura: Soggetto pretermine: la zona avascolare è a livello periventricolare (zona punteggiata).

Meccanismi aggiuntivi che si sovrappongono al precedente riguardano anche il danno citotossico dei precursori degli oligodendrociti, sostenuto dalle sostanze liberatesi durante l’ischemia stessa: radicali liberi dell’ossigeno e glutammato. Per quanto riguarda la correlazione con la corioamniosite materna è stato visto che nel sangue cordonale sono presenti le stesse citochine infiammatorie presenti nel sangue placentare, cioè interleuchina 1, 6 e TNF-α.

Il neonato a termine

L’insorgenza di PC in questo tipo di paziente si realizza più spesso a causa di complicanze che si verificano durante il momento del parto, soprattutto se l’evoluzione del quadro risulta particolarmente grave. Da non sottovalutare le cause minori, che più frequentemente si realizzano invece durante la gestazione o per patologia congenita: infezione intrauterina, patologia tiroidea materna, alterazione dell’emostasi fetale. Meccanismo dominante è sicuramente l’encefalopatia ipossico-ischemica.

L’encefalopatia ipossico-ischemica

Il termine è utilizzato per descrivere un insieme di segni neurologici secondari ad asfissia perinatale, nonché delle alterazioni degli scambi gassosi materno-fetali (o neonatali), di origine placentare o polmonare, che provocano ipossia, ipercapnia e acidosi. L’incidenza dell’asfissia perinatale è un episodio di discreta rilevanza, dato che si verifica tra i 2 e 9 casi su mille.

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Dal punto di vista fisiopatologico, come abbiamo visto per la leucomalacia periventricolare nel prematuro, l’evento causativo è rappresentato dall’ischemia prolungata, conseguente all’ipotensione sistemica duratura. Questo evento però si realizza solo nella fase finale dell’ipotensione sistemica; nelle fasi inziali i circoli cerebrale, coronarico, renale e surrenale non subiscono variazioni significative del loro flusso vascolare, in quanto viene attuato dall’organismo un meccanismo di compenso, cioè una redistribuzione del flusso sanguigno. Durante questa fase l’indirizzamento del circolo coinvolge gli organi vitali a scapito di altri come polmoni, cute, muscoli, intestino ecc. Essendo però l’evento scatenante prolungato nel tempo, ed essendo ancora difettoso il meccanismo di autoregolazione cerebrovascolare, il compenso omeostatico viene a mancare e si realizza un’ischemia anche sul circolo cerebrale che esita in danno neurologico. Come precedentemente descritto, l’ischemia risulta massima nei territori spartiacque, che hanno posizione diversa rispetto al neonato pretermine. Essendo più elevata l’età gestazionale del feto, la maturazione del sistema vascolare è progredita, per cui la zona avascolare si è spostata in posizione più superficiale rispetto a prima: a livello sottocorticale. In aggiunta si è creata una nuova area di vulnerabilità, il triangolo avascolare perisulcale, a causa della maturazione del processo di solcazione. Altre possibili sedi di danno riguardano il talamo, i gangli della base e il tronco encefalico. In quest’ultime aree sembra vi siano differenze nel metabolismo energetico, formazione di radicali liberi dell’ossigeno e la concentrazione dei recettori per aminoacidi eccitatori rispetto ad altre aree

cerebrali.

Figura: Soggetto a termine: la zona avascolare è localizzata prevalentemente a livello sottocorticale, alla base dei solchi (triangolo avascolare) (zona

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L’infarto cerebrale

Per definizione, si intende una necrosi ischemica del tessuto in uno specifico territorio di distribuzione arterioso, conseguente ad un’ostruzione transitoria o permanente dell’arteria stessa. Vaso più frequentemente colpito è l’arteria cerebrale media (80% dei casi), in particolare dell’emisfero sinistro (incidenza 3 volte maggiore rispetto al destro).

I meccanismi ostruttivi sono di natura trombotica o embolica. Nel primo caso si possono essere verificati sepsi con coagulazione intravascolare disseminata, oppure ci può essere una condizione di policitemia o disturbo della coagulazione, tra i più importanti emerge sicuramente il fattore V di Leiden. Nel secondo caso invece ci sono spesso malformazioni cardiovascolari alla base del danno oppure una pervietà del dotto di Botallo, o una trasfusione feto-fetale nel caso di gravidanza multipla.

Figura: I vari tipi di infarto dell’arteria cerebrale media. (A) Interessamento del ramo principale; (B) ramo corticale; (C) di uno o (D) più rami lenticolostriati. (E) Interessamento del territorio di confine tra arteria cerebrale anteriore e media.

1.5 Introduzione alla diagnosi

Secondo le Raccomandazioni per la Riabilitazione dei Bambini Affetti da Paralisi Cerebrale Infantile (SIMFER e SINPIA, 2013), basate sul lavoro della Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE)3_{, la diagnosi si}

orienta grazie all’anamnesi, l’esame clinico e il neuroimaging, in particolare la Risonanza Magnetica (RM). Elementi aggiuntivi da considerare sono anche gli screening metabolici e/o genetici.

Nello specifico ad oggi si fa riferimento alla flow chart fornita dalla SCPE stessa che prevede dapprima una raccolta anamnestica dei dati del paziente, volta soprattutto ad escludere un disturbo motorio di natura progressiva o degenerativa del SNC; secondariamente si conferma il precedente dato tramite l’esame obiettivo del paziente. Successivamente, se il quadro clinico

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è incerto e l’eziologia non è nota, c’è l’indicazione ad effettuare una indagine neuroradiologica, preferibilmente RM (quest’ultimo dato è stato poi confermato successivamente anche dalla American Academy of Neurology6).

Storicamente la diagnosi di PC veniva effettuata tra i 12 e 24 mesi, ritenendo il periodo precedente come “periodo silente” mentre ad oggi questo concetto è considerato superato: la diagnosi può essere effettuata anche ai 6 mesi di vita (età corretta)7. In questo senso la letteratura si sta spingendo in avanti, favorendo una diagnosi sempre più precoce, identificando quei pazienti “ad alto rischio di PC”.

1.6 Diagnosi clinica

Come accennato in precedenza, solo grazie al confronto e all’integrazione dei diversi risultati ottenuti da differenti metodiche si giungerà alla corretta diagnosi.

L’esame obiettivo si basa sulla semeiotica neurologica classica, elementi di cui tenere di conto sono lo studio clinico del SNC in particolare, e i rapidi cambiamenti che si realizzano nel corso dello sviluppo del paziente, espressione della maturazione strutturale e funzionale del SNC: alcune funzioni emergono e altre regrediscono. Numerosi metodi sono stati realizzati nel corso del tempo, ognuno con vantaggi e limiti.

Per quanto riguarda la diagnosi di PC nella prima infanzia, un nuovo approccio8 alla semeiotica neonatale è stato proposto da Prechtl e si basa sull’osservazione della motricità spontanea del feto e neonato pretermine. Le prove a sostegno di questo tipo di valutazione riguardano 2 evidenze fondamentali: sia il feto che il neonato, grazie all’attività elettrica spontanea di generatori centrali di pattern, producono un elevato numero di pattern motori in modo endogeno (in modo consensuale alla scarica stessa); inoltre ci sono prove sostanziali che l’attività motoria spontanea sia un indicatore di alterazioni del sistema nervoso altamente sensibile.

Nell’ambito dei diversi pattern motori generati spontaneamente, nel corso della valutazione neurologica in questione si fa riferimento ai general

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corporei. I GMs sono stati presi come riferimento a causa della loro complessità, lunga durata ed elevata frequenza.

L’elemento da prendere in considerazione nel corso della valutazione è la qualità dei GMs, non tanto la loro quantità. È stato visto infatti che i neonati con lesioni neurologiche presentano scarsa complessità di movimento; i movimenti sono lenti e monotoni oppure rapidi e caotici, con una marcata riduzione della graduale fluttuazione in ampiezza, forza e velocità, sempre presente nei soggetti normali. Approccio fondamentale da parte del medico è quello di prendere in considerazione il movimento nel suo insieme e le relazioni tra le parti, piuttosto che porre l’attenzione su singoli elementi. La percezione visiva globale del movimento (Gestalt perception) è diventato uno strumento valido e potente per analizzare le alterazioni motorie.

I tipi di GMs anormali durante l’epoca pretermine e post-termine (primi 2 mesi) sono:

• Poor repertoire: assenza di complessità dei movimenti con sequenze motorie semplici e ripetitive.

• Cramped-synchonized: la muscolatura degli arti e del tronco va incontro a contrazione e rilassamento in modo quasi simultaneo; mancanza di fluidità e variabilità.

• GMs caotici: movimenti di grande ampiezza che coinvolgono i 4 arti in ordine caotico, privi di variabilità e fluenza. L’esordio è quasi sempre improvviso.

Nel corso della valutazione assume importanza l’età del neonato, i GMs infatti subiscono una variazione tra le 6 e 9 settimane dopo la nascita passando dalla fase di “writhing” a quella di “fidgety” (Prechtl et al., 1997;

Einspieler et al., 1997). I movimenti di tipo fidgety (FMs) sono movimenti

circolari di piccola ampiezza, di velocità moderata e di accelerazione variabile e coinvolgono il collo, il tronco e gli arti in tutte le direzioni. Questi sono continui nel neonato in veglia (tranne che in fase di attenzione focalizzata). I FMs possono già essere presenti a 6 settimane post-termine, ma generalmente si osservano tra le 9 e 15 settimane. Questa fascia di età vale anche per i neonati pretermine, purchè si sia tenuto conto dell’età

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corretta. I FMs sono giudicati anormali se sono assenti o se la loro ampiezza e velocità sono moderatamente o grandemente esagerate.

Il valore predittivo di questa tecnica è molto elevato riguardo l’outcome neurologico a medio e lungo termine, in particolare nei neonati pretermine. Diversi studi effettuati su ampie popolazioni di soggetti con diversi tipi di danno cerebrale indicano che la valutazione della qualità dei GMs ha una buona correlazione con la presenza di lesioni cerebrali al neuroimaging e con l’outcome neurologico. Grazie alla sua non invasività, questo metodo può essere applicato anche ai neonati che sono ancora in incubatrice.

È consigliabile che la valutazione venga effettuata da un medico familiare con la tecnica, possibilmente con una videoregistrazione piuttosto che con la sola metodica diretta. Gli unici limiti riguardano i pazienti ad alto rischio; quelli in coma o con grave depressione del SNC.

1.7 Diagnosi strumentale

Metodiche

Per quanto riguarda gli esami neuroradiologici attualmente in uso per studiare le lesioni in un quadro di PC, sono da menzionare soprattutto l’ecografia cerebrale transfontanellare e la Risonanza Magnetica (RM) dell’encefalo. La Tomografia Computerizzata (TC) era una metodica utilizzata in passato ma ha il grosso svantaggio di essere invasiva, in quanto il meccanismo alla base del suo funzionamento è l’utilizzo di radiazioni ionizzanti, che sappiamo avere possibili effetti negativi a lungo termine. L’ecografia cerebrale è molto vantaggiosa in quanto è una metodica rapida, non invasiva, ripetibile e dal basso costo. È entrata nell’uso comune a partire dagli anni ’80 e rappresenta uno dei cardini della valutazione neurologica precoce del neonato (tanto più se prematuro). Sfruttando gli ultrasuoni a diversa frequenza, possono essere identificate lesioni poste a vario livello di profondità. Quelle identificabili all’ecografia sono l’emorragia intraventricolare, la leucomalacia periventricolare, gli esiti di patologia infettiva e alcune anomalie malformative. Unici limiti della metodica riguardano la dipendenza dall’operatore e il limite temporale:

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l’ecografia è infatti utilizzabile fintanto che non si è completata l’ossificazione cranica.

La RM è una metodica di largo utilizzo nei pazienti pediatrici, poiché ha l’enorme vantaggio di non usare radiazioni ionizzanti (ma solo radio-onde e attivando campi magnetici) e avere un elevato grado di risoluzione. La tecnica può essere utilizzata già in ambito neonatale e permette di ottenere migliori informazioni sul tipo e sulla gravità della lesione subito dopo che essa si è verificata, ma anche di fornire informazioni più precise sull’associazione tra i pattern di lesione cerebrale e le sequele neurologiche, e quindi sulla prognosi. Limiti in questo caso riguardano il costo, la disponibilità del macchinario e l’organizzazione della procedura stessa: la tecnica prevede infatti un’analisi della durata di almeno 20 minuti, in cui il soggetto deve rimanere il più possibile fermo, pertanto nel paziente pediatrico è spesso richiesta la narcosi per la buona riuscita dell’esame.

Neuroimaging nel neonato pretermine

Riveste un ruolo fondamentale l’ecografia come esame di prima linea, infatti ad oggi sono previsti dei protocolli ecografici nelle terapie intensive neonatali, che, grazie alla programmazione di esami plurisettimanali, permettono la diagnosi precoce di lesioni cerebrali e il loro follow up. L’utilizzo della RM si sta espandendo solo da pochi anni.

Grazie al follow up ecografico routinario, si è potuto dimostrare che la maggior parte dei neonati che presentano un’emorragia intraventricolare di grado lieve o moderato non mostrano segni specifici rilevanti. Viceversa è stato altrettanto utile scoprire che ci sono dei segni neurologici costantemente associati a questa lesione, permettendo così un esame obiettivo più oculato.

La metodica ecografica è applicabile anche per la leucomalacia periventricolare, grazie all’utilizzo di sonde a più alta definizione.

La RM ha un ruolo importante soprattutto nelle prime fasi del danno, va infatti ad individuare più precocemente le lesioni cistiche rispetto all’ecografia.

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Neuroimaging nel neonato a termine

A differenza del neonato pretermine, l’esame preferito in questo caso è la RM.

L’encefalopatia ipossico-ischemica

La RM può essere utilizzata anche dopo 3-4 giorni dalla nascita, nonostante la presenza di un possibile edema cerebrale che possa mascherare l’effettivo danno neurologico. Le alterazioni di segnale a carico della capsula interna, dei nuclei della base e della sostanza bianca periventricolare sono quelle maggiormente associate ad un outcome sfavorevole.

I pattern di distribuzione della lesione associati a PC sono:

• Anomalie gravi della sostanza bianca. Si associano a fattori di rischio prenatali, sui quali si sovrappongono altri perinatali. Le anomalie risultano diffuse e associate a alterazioni della capsula interna con gangli della base intatti. Dal punto di vista clinico si rileva marcata ipotonia, grado di attenzione visivo ridotto e alimentazione in modo lento; in altri casi sopravviene la spasticità. Ad un anno di vita i pazienti presentano una forma di tetraparesi spastica.

• Anomalie lievi e moderate dei gangli della base e del talamo. Associate a eventi acuti negativi nel momento del parto cui è seguita una prolungata sofferenza fetale. Dal punto di vista clinico nelle fasi iniziali c’è ipotonia, alterazioni transitorie dell’attenzione visiva e della suzione. Con la crescita si verificano distonie o movimenti atetoidi: l’evoluzione prosegue verso forme di PC distonico-discinetiche.

• Anomalie gravi dei nuclei della base e del talamo. La gravità della lesione correla con la gravità dell’evento clinico che si verifica al momento del parto (ad esempio rottura d’utero, prolasso cordonale ecc.). Il danno è diffuso e si estende anche alla capsula interna. Il quadro clinico è altrettanto grave: marcata ipotonia alla nascita, anomalie della postura della mano (pugni serrati) e dita dei piedi flesse

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uditiva. Il tipo di PC correlato è di tipo tetraplegia spastica o forma distonico-discinetica.

Infarto cerebrale

Indagato a seguito di crisi epilettiche durante i primi 2-3 giorni di vita, di cui rappresenta la seconda causa per frequenza (la prima è l’encefalopatia ipossico-ischemica). L’indagine è effettuata con l’ecografia, non solo per la sua nota maneggevolezza ma anche per la sua elevata sensibilità diagnostica, che pare addirittura superiore a quella di TC e RM (perché nei primi giorni non c’è segno di emorragia).

La RM dimostra invece una iperintensità in T2 e ipointensità in T1, con minore differenziazione tra sostanza grigia e bianca. Nelle lesioni di natura ischemica è particolarmente utile la sequenza di Diffusione (DWI). La localizzazione dell’infarto riguarda soprattutto il territorio di distribuzione della arteria cerebrale media. Forma di PC correlata è la emiplegia spastica, che fortunatamente nel corso degli anni ha subito una riduzione dell’incidenza (fino al 50% degli infarti cerebrali possono associarsi a sviluppo del tutto normale).

Ruolo della RM nella PC

L’enorme importanza della RM nel corso della valutazione del paziente PC è già stata discussa. Per questo motivo sono stati effettuati numerosi studi riguardo l’utilizzo della RM in questa sottopopolazione pediatrica.

Un importante studio è quello di Krageloh-Mann9 che è riuscito a caratterizzare l’eziologia e la patogenesi del danno cerebrale tramite l’utilizzo della RM. In particolare è stato visto che l’86% dei pazienti affetti da PC riportavano anomalie alla RM; queste, in ordine decrescente di frequenza erano: lesioni periventricolari della sostanza bianca, lesioni corticali e della sostanza grigia profonda e infine malformazioni. Sulla base di queste informazioni lo stesso autore ha definito una classificazione della eziologia delle lesioni suddividendole in 4 grandi gruppi (rispettivamente: malformazioni, lesioni della sostanza bianca, lesioni corticali e della sostanza grigia, miscellanea).

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Pochi anni dopo lo studio di Towsley10 ha rivelato che specifici pattern di lesione in RM sono associati a sottotipi di PC e alla relativa severità clinica (ad esempio la funzione grosso motoria secondo GMFCS).

Successivamente molti altri studi hanno confermato l’importanza del ruolo della RM, sia in ambito eziopatogenetico che in relazione ai correlati clinici11.

Specifiche del neuroimaging RM nella PC

Nel protocollo standard per PC sono incluse:

• immagini T1 3D FSPGR (Fast SPoiled GRadient echo) • immagini FLAIR 3D (Fluid Attenuated Inversion Recovery) • immagini T2 FSE (Fast Spin-Echo) assiali e coronali

• immagini T2 o 3D SWI (Susceptibility Weighted Imaging) e DWI (Diffusion Weighted Imaging)

Ulteriori piani o sequenze possono essere eseguite per completare l’indagine (T2 FSE 3D, T1 SE sagittali ecc.).

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2. Funzione oro-motoria e alimentazione

2.1 Fisiologia della deglutizione

La deglutizione12 _{è l’abilità di convogliare sostanze solide, liquide, gassose}

o miste dall’esterno allo stomaco o viceversa, con percorsi completi o parziali, sia fisiologicamente che patologicamente. La progressione delle sostanze avviene grazie a meccanismi peristaltici e differenze pressorie (la gravità è di scarsa importanza). Le sostanze in questione possono avere origine esogena (alimenti, bevande ecc.) o endogena (saliva, muco, succo gastrico ecc.).

Accanto alla deglutizione è importante il concetto di buccalità, cioè l’insieme delle funzioni che si svolgono nella cavità orale e nell’orofaringe. Tra le più importanti annoveriamo l’alimentazione, la comunicazione e la valutazione sensopercettiva.

La deglutizione viene classicamente suddivisa in fasi, in modo più o meno unanime in tutta la letteratura:

• Fase 0: preparazione extraorale delle sostanze. • Fase 1: preparazione orale delle sostanze. • Fase 2: stadio orale.

• Fase 3: stadio faringeo. • Fase 4: stadio esofageo. • Fase 5: stadio gastrico.

Preparazione delle sostanze

La fase 0 comprende le metodiche che permettono di rendere commestibili certi alimenti che altrimenti non lo sarebbero per ragioni di età o circostanze. La fase 1 permette di assumere gli alimenti, esplorarli, preparare il bolo e infine detergere la cavità orale.

Nello specifico, nella fase di preparazione orale si realizza dapprima l’ingestione, momento in cui il cibo oltrepassa lo sfintere labiale; il trasferimento alla regione post-canina in cui si realizza la masticazione; infine la formazione del bolo.

Si osserva la progressiva attivazione dei muscoli orbicolare della bocca, elevatori della mandibola (temporale, massetere, pterigoidei) e loro

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antagonisti (muscoli sovra- e sottoioidei), facciali, intrinseci della lingua e muscoli del velo palatino.

Stadio orale

Si verifica il convogliamento del bolo verso l’ostio delle fauci e l’elicitazione del riflesso della deglutizione faringea. Questa fase avviene grazie all’azione di schiacciamento e rotolamento della lingua sul palato contemporaneamente al mantenimento della chiusura della mandibola da parte dei muscoli masticatori e alla contrazione dello sfintere labiale.

Stadio faringeo

Noto anche come lo stadio dell’incrocio con la via respiratoria, è uno stadio cruciale della deglutizione in quanto si deve realizzare la protezione delle vie aeree mediante un’apnea deglutitoria (che va a risettare il ritmo respiratorio). Lo stadio faringeo inizia nel momento in cui il bolo oltrepassa lo sfintere palato-glosso e termina con il superamento dello sfintere esofageo superiore.

Il transito del bolo avviene grazie a 3 meccanismi: la spinta linguale, la suzione per pressione negativa (creata dall’ipofaringe) e la contrazione faringea (muscoli costrittori della faringe) i quali, grazie anche alla chiusura dello sfintere glottico tramite abbassamento dell’epiglottide, permettono una deglutizione in condizioni di sicurezza.

Stadio esofageo

Questo inizia con il passaggio del bolo oltre lo sfintere esofageo superiore e termina con il superamento di quello inferiore. Lo stadio esofageo si realizza per le contrazioni peristaltiche della muscolatura esofagea in direzione cranio-caudale.

Stadio gastrico

Il bolo ha superato lo sfintere esofageo inferiore e permane all’interno dello stomaco per la digestione. Questo stadio termina con il bolo che oltrepassa il piloro per portarsi nel duodeno. Sono fondamentali in questo caso la contrazione tonica del piloro e dello sfintere esofageo inferiore che impediscono lo spostamento del bolo.

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2.2

Controllo nervoso della deglutizione

Nella tabella sovrastante si vedono i muscoli coinvolti, la loro funzione, la loro innervazione e i nuclei motori del SNC di riferimento.

I 3 momenti regolatori fondamentali riguardano il controllo volontario della fase orale preparatoria, quello in parte volontario e involontario della fase faringea e l’involontario della fase esofagea.

Per quanto riguarda il primo momento, la componente motoria del nervo trigemino svolge gran parte della funzione masticatoria in modo sia volontario, che in piccola parte involontario, grazie all’attivazione di aree in prossimità del centro del gusto (formazione reticolare) che innescano movimenti masticatori ritmici13.

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Il secondo e terzo momento sono caratterizzati da un sistema variegato di afferenze, costituite da diversi tipi di recettori (chemorecettori, tattili ecc.) distribuiti in numerosi siti tra faringe e laringe (pilastri delle fauci, parete faringea posteriore ecc.) e esofago, che permettono di attivare la deglutizione riflessa.

Per quanto riguarda il meccanismo centrale riflesso di controllo ci sono 2 elementi da considerare: i central pattern generator (CPG) localizzati nel tronco encefalico e i riflessi periferici14,15. I riflessi periferici sono attivati soprattutto nella faringe e nell’esofago dal passaggio del bolo stesso e questi vanno a costituire le afferenze ai CPG. I riflessi hanno la funzione di modulare le efferenze dei CPG così da ottimizzare la funzione deglutitoria sulla base delle caratteristiche del bolo stesso. I CPG sono infatti delle reti neurali (suddivisibili in porzione dorsale e ventrale) la cui funzione è quella di attivare in modo adeguato i movimenti finalizzati alla deglutizione; esistono 3 CPG distinti, ciascuno per il rispettivo controllo della propria fase: orale, faringea e esofagea. Questa distinzione si riflette nella completa indipendenza delle 3 fasi della deglutizione nel produrre movimenti stereotipati. Il CPG della fase orale è localizzato nella formazione reticolare (nucleo ambiguo) e nel nucleo motorio del trigemino; quelli della fase faringea ed esofagea nel nucleo del tratto solitario.

Infine per il controllo nervoso centrale non riflesso le afferenze sensitive sono elaborate nel tronco dell’encefalo, nel talamo e nella corteccia sensitiva (in modo progressivamente più elaborato) e le efferenze a livello corticale (corteccia premotoria, giro precentrale, lobo dell’insula), nei sistemi motori piramidale, extrapiramidale e nel cervelletto.

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Immagine15_{. DSG e VSG: dorsal e ventral swallowing group; NTS: nucleus of tractus}

solitarius; NA: nucleus ambiguous. Visione d’insieme del controllo nervoso della deglutizione.

Nonostante la nostra conoscenza riguardo le regioni corticali coinvolte nella deglutizione sia cresciuta sostanzialmente grazie anche a studi di RM funzionale, il meccanismo esatto di controllo centrale non è pienamente conosciuto. In sintesi, la deglutizione volontaria e riflessa è controllata da multipli network corticali bilaterali ampiamente distribuiti che apparentemente coinvolgono regioni corticali sovrapposte.

2.3 Fisiologia infantile

La deglutizione del neonato e nel bambino presenta caratteristiche fenomenologiche diverse rispetto all’adulto; infatti anche la deglutizione segue uno sviluppo secondo tappe ben precise12.

Innanzitutto i neonati vengono dapprima allattati e solo ai 4-6 mesi inizia un periodo di graduale svezzamento in cui vengono introdotti cibi diversi per consistenza, sapore, odore, temperatura e contenuto nutrizionale.

Dal punto di vista anatomico va sottolineato che fino ai 6 mesi circa il neonato è edentulo, ha una laringe in posizione più alta rispetto all’adulto ed ha la lingua che occupa completamente il cavo orale.

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Per quanto riguarda lo sviluppo delle fasi della deglutizione, la fase di preparazione extraorale è di facile osservazione, in quanto coincide con il progredire dello svezzamento. Durante lo svezzamento si assiste anche ad una evoluzione nel modo in cui il cibo è introdotto nel cavo orale (seno, tettarella, tazza, cucchiaio, mani, forchetta). Per questo motivo funzioni quali l’addentare e il morsicare compaiono solo in un secondo momento.Per le fasi buccale, orale e faringea lo sviluppo inizia già in fase fetale (alla 11° settimana di gestazione è possibile osservare i primi atti deglutitori), mentre solo dalla 18-24° inizia il succhiare (senza valore nutrizionale). In questo stesso periodo inizia la produzione di surfactante, indispensabile per la respirazione polmonare; tuttavia solo alla 32-34° settimana di età gestazionale il meccanismo per l’allattamento al seno è funzionalmente coordinato.Nel neonato sono 3 gli atti da coordinare: succhiare, deglutire e respirare. Alla nascita c’è un rapporto 1:1 tra succhiare e deglutire, mentre la respirazione avviene tra un atto deglutitorio e l’altro; il controllo del capo è assente e prevale il tono flessorio.

Il succhiare dei primi 6 mesi di vita ha caratteristiche diverse da quello che avrà successivamente. Il capezzolo è avvolto dal labbro superiore e inferiore e spremuto dalle arcate dentarie con un movimento di apertura e chiusura della mandibola, unitamente a un movimento antero-posteriore della lingua, posizionata inferiormente al capezzolo e superiormente a arcata dentaria e labbro inferiori; si parla di pattern tipo “suckling”16_{. A partire dal 6° mese di}

vita si sviluppa un altro pattern motorio, il “sucking”: la muscolatura labiale si irrobustisce e funge da ventosa; i movimenti mandibolari si riducono e la lingua assume un movimento supero-inferiore, reso possibile dall’azione della muscolatura sottoioidea, mentre i muscoli elevatori della mandibola sono ancora esclusi dal meccanismo deglutitorio. Il passaggio da una modalità di succhiare all’altra rappresenta un punto chiave nello sviluppo del bambino; infatti intorno ai 6 mesi assistiamo ad altri cambiamenti tra cui: spuntare del primo dente, inizio della discesa della laringe con allargamento della faringe, inizio dello svezzamento e del passaggio all’alimentazione con cucchiaio, inizio della posizione seduta ecc.

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La fine dell’alimentazione con tettarella o al seno può collocarsi intorno all’anno di vita, anche se esistono enormi variazioni da caso a caso. Tra i 3 e 6 anni il pattern motorio della masticazione raggiunge la maturazione completa. Entro i 6 anni le fasi buccale e orale dovrebbero infatti assumere le caratteristiche del soggetto adulto.

2.4 Alimentazione: allattamento e svezzamento

L’alimentazione del lattante e del bambino subisce delle modificazioni nel corso del primo anno di vita. Sappiamo infatti che i primi 12 mesi di vita rappresentano uno dei massimi periodi di crescita per il lattante/bambino: rispetto alla nascita si realizza l’aumento del 50% in lunghezza, il peso triplica e la circonferenza cranica aumenta del 25%. Questa processo di crescita così importante deve essere sostenuto da un adeguato fabbisogno energetico e alimentare17_{. Nei primi 6 mesi di vita i processi digestivi e}

metabolici risultano ancora immaturi ma allo stesso tempo c’è la necessità di un elevato metabolismo. L’unico alimento capace di soddisfare questo tipo di bisogni è il latte materno; l’Organizzazione Mondiale della Sanità stessa18 raccomanda un allattamento materno esclusivo per i primi 6 mesi di vita. Il latte materno infatti possiede le corrette proprietà nutrizionali e funzionali per la crescita del lattante. Ovviamente, nel caso in cui ci siano controindicazioni all’allattamento materno (galattosemia del neonato, HIV materno ecc.) allora si passa all’utilizzo dei latti adattati o di formula, che sono latti di origine vaccina opportunatamente modificati per la adeguata alimentazione del lattante.

Il termine “svezzamento” (o “divezzamento” o “alimentazione complementare”) indica un periodo di transizione durante il quale il bambino passa da una dieta esclusivamente lattea ad una dieta in cui progressivamente introduce alimenti di diversa natura, solida e liquida. Secondo la ESPGHAN, Committee on Nutrition (European Society for Paedriatic Gastroenterology Hepatology And Nutrition)19_{, lo svezzamento}

dovrebbe essere iniziato non prima della 17° settimana di vita e non oltre la 26°. In questa fase il bambino possiede esigenze nutrizionali maggiori, non più soddisfatte dal solo latte, e inoltre sta progressivamente maturando tutti i suoi sistemi; in particolare sta sviluppando la masticazione, il controllo

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muscolare, i sistemi viscerali (soprattutto gastrointestinale e renale). Aspetto fondamentale per poter iniziare lo svezzamento è proprio la maturazione neurologica: il bambino deve avere il controllo del capo, riuscire a stare seduto, saper interagire col genitore alla proposta degli alimenti. Infatti lo scopo dello svezzamento non è unicamente nutrizionale ma anche educativo: da una parte si inserisce la varietà alimentare atta a sopperire le carenze del latte e seguire la maturazione dei sistemi viscerali, dall’altra si favorisce la curiosità del bambino, si promuove l’interazione col genitore, si guida lo sviluppo del senso del gusto e di molti altri aspetti.

Nell’ambito dello svezzamento gli alimenti e i liquidi introdotti variano per molte caratteristiche: tipo, odore, sapore, consistenza. È da sottolineare quest’ultimo aspetto in relazione ai solidi poiché all’inizio dello svezzamento si comincia con l’assunzione di solidi a consistenza omogenea (circa 6 mesi), come ad esempio gli omogeneizzati, le minestrine con farina di cereali ecc. Successivamente, trovando il giusto equilibrio tra progressione nello svezzamento e accettazione del bambino, si passa ad una consistenza maggiore, di tipo disomogeneo, come nel caso dei semolini e pastine, pesce, prosciutto cotto ecc. Infine, verso le fasi finali dello svezzamento il bambino deve provare ad alimentarsi con cibi solidi (biscotti, cereali ecc.) andando così a consolidare il suo tipo di alimentazione definitiva.

2.5 Patologia della deglutizione: disfagia

Definizione e valutazione clinica e strumentale

Con il termine disfagia (o disabilità deglutitoria o turba della deglutizione) ci si riferisce a “qualsiasi disagio nel deglutire (aspetto soggettivo) o a qualsiasi disfunzione deglutitoria obiettivamente rilevabile direttamente oppure indirettamente per le conseguenze” (Schindler)12_{. Secondo la}

American Gastroenterological Association le cause più significative di disfagia possono essere distinte in iatrogene, infettive, metaboliche, miopatiche, neurologiche e strutturali, così da tenere in considerazione ogni singolo elemento che prende parte al processo deglutitorio (muscoli, controllo nervoso, singoli organi ecc.).

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Conseguenze della disfagia sono la ridotta introduzione di alimenti e liquidi, che esitano in malnutrizione e disidratazione; in particolare nell’infanzia i 2 eventi determinano un impatto negativo sull’accrescimento. Inoltre vi è il consistente rischio dell’aspirazione di materiale nelle vie aeree che può determinare il soffocamento nei casi più gravi, oppure frequenti episodi infettivi delle vie aeree (superiori e inferiori).

Per tali motivi è importante cercare di identificare precocemente questo disturbo e ciò viene effettuato tramite diversi strumenti. Innanzitutto è fondamentale una raccolta anamnestica dei dati tramite colloquio coi genitori, volta a ricercare segni indicativi di disfagia, quali ad esempio rallentamento dell’accrescimento staturo-ponderale, episodi di ripetute infezioni delle vie aeree. Poi ha un ruolo cruciale la valutazione diretta del bambino, in cui si effettua un esame obiettivo e una osservazione del pasto. L’esame è di solito condotto da un esperto in materia, il logopedista, il quale collabora con altre figure specializzate quali neuropsichiatra infantile e pediatra nell’ambito di un team multidisciplinare. Per quanto riguarda l’esame obiettivo gli aspetti da ricercare sono l’assetto morfo-funzionale del volto, la sensibilità del cavo orale e delle zone circostanti e infine il bilancio neuromotorio. L’osservazione del pasto invece va ad analizzare le capacità oro-motorie del paziente, la modalità e il tipo di alimentazione.

Segni e sintomi di disfagia comprendono tosse, soffocamento, pianto, inarcamento, evocazione del riflesso faringeo (“gag reflex”), perdita di cibo dal cavo orale, vomito, respiro gorgogliante, episodi di cianosi ecc.

La valutazione strumentale è indicata per effettuare diagnosi, pianificare la gestione e la terapia del paziente di cui si sospetta, o sia ad alto rischio, di disfagia. Gli esami strumentali utili sono la VFSS (Video-Fluoroscopic Swallowing Study) e la FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing). La VFSS consiste in uno studio radiologico del transito del pasto baritato durante tutte le fasi della deglutizione, pertanto permette di individuare con precisione le eventuali fasi alterate. Essendo poi un esame registrato, può essere rivisto in un tempo successivo anche per effettuare confronti nel tempo. Ha però il grosso svantaggio di usare le radiazioni ionizzanti in un paziente pediatrico che sappiamo essere dannose, per lo

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stesso motivo non è ripetibile al bisogno. La FEES invece va a studiare la via digestiva e respiratoria tramite l’introduzione di un sondino dotato di fibre ottiche flessibili. È attuabile sia in condizioni di riposo che con minime quantità di bolo. È una metodica che ha il vantaggio di essere poco invasiva, ripetibile e che studia la componente motoria e sensoriale; tra gli svantaggi abbiamo la sola esplorazione della fase faringea e il trarre delle sole conclusioni sulle fasi orali e esofagea.

La disfagia nel paziente con Paralisi Cerebrale

I bambini con PC presentano spesso problemi nella capacità di alimentarsi e nella deglutizione. La natura specifica e la severità di questi problemi di natura deglutitoria può differire in base al difetto sensori-motorio, alle limitazioni grosso e fino motorie e ai deficit comunicativi e cognitivi20. In letteratura, riguardo a questi pazienti si fa più correttamente riferimento a “disfagia oro-faringea” (oropharingeal dysphagia, OPD). Per definizione si parla di OPD quando si realizza un difetto in una possibile componente della fase preparatoria orale, orale e/o faringea della deglutizione, associata a difficoltà nella capacità di mangiare, bere e controllo della saliva21. OPD può essere causata da una disfunzione oro-motoria, anomalie anatomiche, anomala maturazione neurologica, difetto della sensibilità orale, e può anche essere peggiorata da una concomitante malattia da reflusso gastroesofageo (molto frequente in questa sottopopolazione, legata a problemi di motilità esofagea)22. Nello specifico i tipi di deficit in questione sono: ridotta chiusura labiale, ridotta funzione linguale, protrusione linguale, riflesso di morso esagerato, ipersensibilità tattile, inizio ritardato della deglutizione, ridotta motilità faringea e scialorrea20.

Segni e sintomi più frequenti in età prescolare sono soprattutto tosse, multipli inefficaci atti deglutitori, voce gorgogliante, respiro umido e evocazione del riflesso faringeo23_{. È stato visto inoltre che la percentuale dei}

sintomi cresceva all’aumentare del livello di abilità grosso motoria classificata secondo la GMFCS: è stata infatti dimostrata una forte correlazione tra la severità della disfagia e il livello di abilità grosso motoria secondo GMFCS in numerosi studi22,24,25.