Criteri per il ricovero

Tutti i criteri che identificano un trauma cranico maggiore (perdita di coscienza > 5 minuti, GCS £13, segni di frattura della base cranica, della volta complicata, convulsioni, deficit neurologici focali) sono anche criteri di ricovero, insieme all’ inaffidabilità del caregiver e alla presenza di patologie di base come patologie neurochirurgiche o coagulopatie. Il clinico può comunque decidere se trattenere in ambiente ospedaliero anche un paziente che non presenta queste caratteristiche, sulla base del giudizio sul caso individuale.

1.7.2 Controllo della pressione intracranica (PIC), drenaggio di liquor cefalorachidiano ed ottimizzazione dei parametri vitali

La pressione intracranica va monitorata in tutti i pazienti con trauma cranico grave e alterazioni TC, o senza alterazioni TC ma con ipotensione arteriosa o nei pazienti in cui non si possibile monitorare l’esame neurologico per la sedazione.

Il drenaggio ventricolare esterno è utilizzato per ridurre la PIC in caso di ipertensione endocranica. Nei pazienti con ipertensione endocranica refrattaria può essere utilizzato anche, in aggiunta, un drenaggio lombare.

Un monitoraggio meno invasivo con trasduttori posizionati in fori della teca cranica è un’alternativa quando non è possibile posizionare un catetere ventricolare. Questi devices presentano minori rischi infettivi ed emorragici ma non permettono drenaggio terapeutico.

Ai fini di mantenere una corretta PIC è indispensabile mantenere stabili i parametri vitale con i seguenti target: SpO2 = 100%, PaCO2 = 35 – 40 mmHg, PAM in base all’età, PVC = 5 – 10 mmHg, Temp = 37 °C, Hct = 33%, Glicemia < 180, Na 140 – 155 mEq/l, Osmolarità plasmatica = 290 – 320 mOsm/l.

In primo luogo, sarà quindi necessario un adeguamento della fluidoterapia ed eventuale somministrazione di inotropi per mantenere la PAM (50).

La terapia con soluzione salina ipertonica al 3% (0.1-1 ml/kg/h) è da considerare nel bambino con trauma cranico grave e segni di ipertensione endocranica.

Il mannitolo deve essere usato in associazione alla soluzione ipertonica quando quest‘ultima non abbia ottenuto gli effetti previsti (0.5 gr/kg e.v.)

Una moderata iperventilazione (con target di entidal CO2 - ETCO2 di 30 mmHg), può essere considerata come misura temporanea per ridurre la pressione intracranica nel bambino con trauma cranico grave se esiste un rischio di erniazione cerebrale allo scopo di aumentare la possibilità̀ di sopravvivenza in attesa di interventi definitivi. Non è raccomandata nel bambino intubato e ventilato.

I corticosteroidi non sono raccomandati. L’ ipotermia non è raccomandata.

La profilassi antiepilettica non è raccomandata di routine: si può valutare caso per caso in accordo con il consulente NCH, con fenitoina o fosfofenitoina (51).

La craniotomia decompressiva è raccomandata e da eseguire quanto prima in ematoma epidurale o subdurale in rapida espansione con ipertensione endocranica e compressione focale. E’ invece da considerare caso per caso, in pazienti con lesione focale e ipertensione endocranica refrattaria. Un approccio conservativo con solo monitoraggio della PIC è accettabile in ematomi < 2cm e in assenza di segni neurologici, di alterazioni dello stato mentale e di shift delle strutture endocraniche al di là della linea mediana.

Nei casi con precoce deterioramento neurologico, erniazione o sviluppo precoce di ipertensione endocranica refrattaria trova indicazione anche la craniotomia decompressiva lasciando un flap osseo aperto.

I pazienti con trauma penetrante richiedono debridement chirurgico, evacuazione dell’ematoma, profilassi antibiotica e antiepilettica.

Le fratture depresse richiedono elevazione chirurgica quando la depressione è sotto al piano del tavolato interno della teca, quando l’area è superiore a 1 cm e quando comprimono il parenchima cerebrale (39).

1.8 – Prognosi

Complessivamente, la prognosi del trauma cranico è migliore nei bambini che negli adulti con traumi cranici con le stesse caratteristiche (52) ma il tempo di recupero è nei bambini più lungo ( da mesi a anni) che negli adulti (mediamente 6 mesi).

La presenza di danni d’ organo in altri distretti associati al trauma cranico peggiora la prognosi rispetto a traumi di pari entità, ma isolati.

Il Glasgow coma Scale ha un importante valore predittivo sulla prognosi a breve termine, con limitazioni a lungo termine. In pazienti con GCS 3 hanno una mortalità del 50-60%, e quando sopravvivono, hanno deficit focali nel 50% dei casi. Per pazienti con Glasgow 4-5 la mortalità è del 6-35%. Di questi ultimi, quelli che sopravvivono hanno bisogno di riabilitazione nel 90% dei casi.

In pazienti con GCS 6-8 la ripresa della coscienza avviene in circa 3 settimane, e c’è u rischio di disturbo della memoria a breve termine e rallentamento nella risposta verbale del 10-20%, e un rischio di circa il 30% deficit neurologici focali persistenti e difficoltà di apprendimento. Tali rischi aumentano comunque quanto più il periodo di coma è prolungato (53).

Dati del National Center of Health Statistics rivelano che la mortalità complessiva per trauma cranico pediatrico è del 29%; questo dato potrebbe però sottostimare il dato reale in quanto basato su informazioni scritte nei certificati di morte. (54) Dati multicentrici provenienti da centri trauma rivelano che il trauma cranico provoca il 75-97% delle morti per trauma in età pediatrica.

Complicanze

Le complicanze a lungo termine del trauma cranico sono dovute alle lesioni primitive e secondarie (55)(56):

Le convulsioni sono più frequenti dopo un trauma cranico grave, in particolare quando è avvenuta contusione cerebrale con ematoma subdurale, o una frattura cranica (57).

Si parla di “growing fracture” o “cisti leptomeningea” quando le leptomeningi e i tessuti cerebrali erniano al di la della dura madre.

La meningite è una complicanza probabile soprattutto in una frattura della base cranica, nei traumi penetranti o comunque nei traumi che comportano interruzione della continuità della dura madre.

In caso di lesioni con effetto massa o erniazione possono verificarsi deficit da compressione dei nervi cranici con conseguente strabismo (III°, IV°, VI° nervo), paralisi faciale (VII° nervo), sordità (VIII° nervo).

La cecità corticale postraumatica, ovvero la perdita della vista acuta dopo un trauma si risolve generalmente in 24 ore. La patogenesi non è ancora chiara, anche se sembrano coinvolti fenomeni di edema e vasospasmo transitori.

Soprattutto nel trauma moderato e grave si può assistere inoltre a sintomi aspecifici della cosiddetta sindrome postraumatica, quali irritabilità, incapacità a concentrarsi, alterazioni cognitive o del comportamento transitorie, di natura sia strettamente neurologica che anche psichica.

L’ emicrania indotta da trauma si verifica dopo minuti o ore dopo il trauma ma può durare giorni; risponde ai beta bloccanti.

L’ ostruzione del sistema ventricolare può portare a idrocefalo.

La lesione del midolllo spinale può dare poi edema polmonare neurogenico (da aumento del tono vagale, aumento della pressione arteriosa e shift del flusso plasmatico dalla circolazione sistemica a quella polmonare).

Le infezioni polmonari, infine, sono frequenti nei traumi con alterazioni dello stato di coscienza, per inalazione o per la ventilazione meccanica.

CAPITOLO 2 – LO STUDIO