Neuroimaging

In tutti i bambini con trauma cranico maggiore è raccomandata l’esecuzione di TAC cranio- encefalo, in quanto il rischio di lesione intracranica significativa è qui del 30-80%. E' preferibile che la CT venga eseguita entro la prima ora (40).

Al contrario, il percorso diagnostico del trauma cranico minore si basa sul principio, valido comunque per il trauma pediatrico in generale, di limitare il ricorso alla TC, e quindi

l’esposizione a radiazioni ionizzanti ai pazienti che veramente lo necessitano, dato il documentato aumento del rischio di cancerogenesi, nonché i rischi connessi allo spostamento e mobilizzazione di un paziente traumatizzato dal Pronto Soccorso e alla possibile sedazione, spesso richiesta per eseguire indagini radiologiche (40).

Il processo decisionale che porta ad eseguire o meno la TC nei traumi cranici minori si basa su regole di predizione validate quali le Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) Traumatic Brain Injury rules. Queste prevedono 6 predittori di lesione intracranica clinicamente signifcativa e due algoritmi, per i due diversi gruppi di età dei pazienti sopra e sotto due anni (Figura 8) (41)(42)(43)(44)(45).

Predittori PECARN < 2 Anni Predittori PECARN > 2 Anni

Perdita di coscienza Perdita di coscienza

Alterazione dello stato di coscienza Alterazione dello stato di coscienza

Comportamento anomalo Vomiti ripetuti

Ematoma dello scalpo parieto-occipitale Cefalea grave

Frattura palpabile della Volta Sospetta frattura della base Dinamica ad alta energia (per età) Dinamica ad alta energia (per età) Figura 8 Predittori PECARN di lesione intracranica clinicamente rilevante.

In base ai PECARN i pazienti con trauma cranico minore vengono quindi stratificati in classi di rischio quali trauma cranico minore a basso rischio, in cui non eseguire alcun imaging, a rischio intermedio, in cui fare osservazione clinica, e richiedere neuroimaging solo in casi selezionati, e ad alto rischio, in cui richiedere neuroimaging, secondo quanto illustrato di seguito (Figure 9 e 10).

I criteri PECARN non vengono applicati nel caso di: - trauma penetrante

- storia di patologie neurologiche pregresse o in atto - shunts ventricolari o pregressi interventi neurochirurgici - abuso.

Trauma cranico minore a basso rischio

Un trauma cranico minore è definito a basso rischio quando, oltre a non avere naturalmente criteri di trauma maggiore, vale a dire, oltre ad avere GCS > di 13, assenza di segni di frattura della base cranica o della volta complicata, assenza di segni neurologici, compresa qui fontanella normale, e assenza di convulsioni, rispetta tutti i seguenti criteri (21):

- non ha alterazioni della coscienza (GCS 15)

- non ha presentato, dopo il trauma, una perdita di coscienza > di 5 secondi

- il trauma non ha avuto una dinamica ad alta energia (caduta da altezza > 90 cm per pazienti sotto i 2 anni, >1,5 mt per pazienti > 2 anni, impatto ad alta velocità con oggetto, incidente stradale con paziente eiettato, morte di altro passeggero o ribaltamento del mezzo, pedone investito, ciclista senza casco)

- età ³ 3 mesi e

- se < 2 aa: ha un comportamento normale secondo il caregiver, non ha ematoma dello scalpo parietale, occipitale, temporale;

- se > 2 anni: non ha vomito ripetuto, non ha cefalea grave o persistente

Per questi pazienti il rischio di lesione intracranica clinicamente rilevante è < 0,02% sotto i 2 anni e < 0,05% sopra i 2 anni e non è quindi raccomandata la TC cranio. Il paziente può essere dimesso a domicilio fornendo al cargiver le dovute istruzioni del caso (v. sotto).

Trauma cranico minore a rischio intermedio

Il trauma cranico minore sotto i due anni è definito a rischio intermedio quando il bambino, pur non presentando criteri di trauma cranico maggiore, presenta almeno una delle seguenti condizioni (46):

- non alterazioni della coscienza in atto (GCS 15 e al massimo irritabilità o letargia riferite, ma completamente risolte al momento della visita in PS)

- perdita di coscienza > 5 secondi - Trauma con dinamica ad alta energia

- < 2 anni: comportamento anomalo secondo il caregiver, ematoma dello scalpo parietale, occipitale o temporale;

- > 2 anni: vomito ripetuto, cefalea grave e persistente; - Età < 3 mesi

Questi pazienti devono essere sottoposti a stretta osservazione clinica per 4-6 ore dal trauma se sopra i 3 mesi, per almeno 24 ore se di età ³ 3 mesi. Se uno dei suddetti sintomi è presente in maniera isolata, il rischio di lesione intracranica è circa dello 0,9%, pertanto è ragionevole soprassedere alla TC cranio, salvo variazioni cliniche. La TC va richiesta se il sintomo riscontrato peggiora, oppure se si associa alla comparsa di un altro o altri elencati. La decisione di richiedere la TC è comunque dipendente anche dall’ età (consigliata sotto i 3 mesi), dall’ esperienza del medico, dalla preferenza del genitore. Un'adeguata informazione alla famiglia sui vantaggi della CT rispetto ai potenziali rischi rappresenta un passaggio fondamentale nella gestione di questi pazienti. L'osservazione clinica nei TC a rischio intermedio ci permette di valutare l'evoluzione di una lesione intracranica non di pertinenza neurochirurgica e di monitorare quei bambini che hanno effettuato una CT precocemente per la presenza di predittori clinici di alto rischio ma che non hanno ancora risolto la sintomatologia.

Durante l’osservazione è necessario il monitoraggio ripetuto dei parametri vitali e dei segni clinici, soprattutto del GCS e dei segni neurologici, e del dolore.

I pazienti a rischio intermedio in cui non viene eseguito neuroimaging possono essere dimessi dopo il periodo di osservazione, se nell’ arco di quest’ ultimo c’ è miglioramento clinico, e

comunque se incontrano tutti i criteri di dimissione sicura (v. sotto). I pazienti a rischio intermedio e a rischio alto (vedi oltre) che presentano neuroimaging normale, livello di coscienza inalterato e incontrano i criteri di dimissione sicura, possono essere dimessi (47). L’ osservazione clinica è inoltre raccomandata sempre nel sospetto abuso e nel sospetto di intossicazione da alcool o stupefacenti.

Trauma cranico minore ad alto rischio

Si definisce trauma cranico minore ad alto rischio quando, pur non presentando segni di trauma cranico maggiore, il paziente presente almeno uno di questi criteri:

- GCS 14

- Alterazione della coscienza

In questi pazienti il rischio di lesione intracranica clinicamente rilevante è del 4.4%, pertanto la TC è sempre raccomandata.

* = irritabilità, letargia; # = incidenti stradali: auto/motoveicolo con espulsione del paziente, morte di un altro passeggero o ribaltamento del mezzo; cadute da più di 90 cm ** = ematoma occipitale/parietale/temporale

Figura 9 Algoritmo diagnostico per il trauma cranico minore sotto i 2 anni secondo i criteri PECARN

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* = agitazione, sonnolenza, domande ripetitive, risposta rallentata nella comunicazione verbale # = incidenti stradali: auto/motoveicolo con espulsione del paziente, morte di un altro passeggero o ribaltamento del mezzo; incidente pedone o ciclista senza casco protettivo contro veicolo motorizzato; cadute da più di 1.5 metri.

Figura 10 Algoritmo diagnostico per il trauma cranico minore sopra i 2 anni secondo i criteri PECARN.